分級診療碩博-1

1、分類號： R19密 級: 學(xué)校代碼：10114學(xué)號：041310196揚州市開展公立醫(yī)院分級診療的分析與探討The analysis and discussion on grading medical in public hospitals of Yangzhou City： 溫美林指 導(dǎo)教 師 ： 丁天 鵬醫(yī) 師專 業(yè)名 稱 ：醫(yī) 學(xué) 與衛(wèi) 生 事業(yè) 管 理研 究方 向 ： 醫(yī)院 管 理 方向?qū)W 位類 型 ： 學(xué) 術(shù) 學(xué) 位所 在學(xué) 院 ： 管理 學(xué) 院中國 山西二一六年十日分類號: R19密 級: 學(xué)校代碼：10114學(xué)號：041310196揚州市開展公立醫(yī)院分級診療的分析與探討The a

2、nalysis and discussion on grading medical in public hospitals of Yangzhou City： 溫美林指 導(dǎo)教 師 ： 丁天 鵬醫(yī) 師專 業(yè)名 稱 ：醫(yī) 學(xué) 與衛(wèi) 生 事業(yè) 管 理研 究方 向 ： 醫(yī)院 管 理 方向?qū)W 位類 型 ： 學(xué) 術(shù) 學(xué) 位所 在學(xué) 院 ： 管理 學(xué) 院中國 山西二一五年十日獨創(chuàng)性本人，所呈交的系在導(dǎo)師 丁天鵬 指導(dǎo)下，本人完成的研究成果。文中任何他人的成果，均已做出明確標注或得到。內(nèi)容未包含法律意義上已屬于他人的的研究成果，也不包含本人已用于其他學(xué)位申請的或成果。與我一同工作的同志對本做的任何貢獻均已在中

3、作了明確的說明并表示謝意。本文如上述，愿意承擔(dān)以下責(zé)任和后果：1、交回學(xué)校授予的學(xué)位；2、學(xué)?？稍谙嚓P(guān)上對作者本人的行為進行通報；3、本文按照學(xué)校規(guī)定的方式，對因不當(dāng)取得學(xué)位給學(xué)校造成的名譽損害，進行公開道歉；4、本人負責(zé)因成果不實產(chǎn)生的法律糾紛。作者簽名： 日期：年月日使用書本人完全了解山西醫(yī)科大學(xué)有關(guān)保留、使用的規(guī)定，同意學(xué)校保留或向有關(guān)部門或機構(gòu)送交的復(fù)印件和，允許被查閱和借閱；本人山西醫(yī)科大學(xué)可以將本的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用影印、縮印或其他保存和匯編本。本人離校后或使用或與該直接相關(guān)的學(xué)術(shù)或成果時，署名仍然為山西醫(yī)科大學(xué)。(在后應(yīng)遵守此規(guī)定)作者簽名： 指導(dǎo)教師

4、簽名： 日期：年月日日期：年月日（本的歸山西醫(yī)科大學(xué)所有，任何及任何個人不得擅自使用）目錄中要I要IV言1問題的提出與研究意義1國內(nèi)外相關(guān)研究綜述3研究方法6數(shù)據(jù)來源與處理7框架8的創(chuàng)新點9英1引1.11.21.31.41.51.622009-2014年揚州市衛(wèi)生分級配置情況102.12.22.3衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)分級配置狀況10床位數(shù)分級配置狀況12衛(wèi)生數(shù)分級配置狀況1432009-2014 年揚州市衛(wèi)生分級利用情況173.13.23.3門診服務(wù)總?cè)舜螖?shù)分級利用狀況17住院服務(wù)人數(shù)分級利用狀況19住病床使用率分級利用狀況214.24研究24揚州市醫(yī)患雙方關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀4.14.24.3揚州市二級

5、以上醫(yī)院醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診研究28研究31揚州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診揚州市患者方面社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診5結(jié)論與討論375.15.25.3研究結(jié)論37對策（建議）42研究不足與展望46參考文獻47附錄 151附錄 252附錄 356附錄 461致謝66在學(xué)期間承擔(dān)/參與的科研課題與研究成果67個人簡歷68揚州市開展公立醫(yī)院分級診療的分析與探討中要目的：本次研究的目的是從醫(yī)療衛(wèi)生配置及利用情況、雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀和社區(qū)首診現(xiàn)狀三個方面描述揚州市分級診療的現(xiàn)狀，并結(jié)合訪談的定性數(shù)據(jù)，針對揚州市分級診療制度開展的現(xiàn)狀和影響揚州市分級診療開展的因素，提出分級診療建設(shè)順利開展的策略和完善分級診療的政策性建議。方

6、法：本次研究的資料主要有四個來源：(1) 文獻法。收集、江蘇省和揚州市的公立醫(yī)院的政策性文件、2009-2014 年揚州市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、和Pub Med、料進行理論研究。、中國知網(wǎng)等期刊數(shù)據(jù)庫的資(2) 訪談法。對 1 名衛(wèi)生局、2 名三甲醫(yī)院、2 名區(qū)級醫(yī)院和6 名社區(qū)衛(wèi)生院(3) 現(xiàn)場進行對分級診療實施現(xiàn)狀、實施和改進措施的定性研究。法。對揚州市 2 家市級醫(yī)院、2 家區(qū)級醫(yī)院和 5 家社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)生和患者進行雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診的。(4) 統(tǒng)計分析法。利用 SPSS 軟件對衛(wèi)生配置和利用進行描述性分析；對醫(yī)生患者雙方關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)進行描述性分析、單因素 x²檢驗和多因素Lo

7、gistic 回歸分析。結(jié)果：本研究的結(jié)果主要四有個方面：(1) 揚州市衛(wèi)生配置方面，二級及以上醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生數(shù)均有明顯的增長，增長率分別為 10.53%、39.15%、42.37%，基層醫(yī)療衛(wèi)生的機構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生數(shù)有明顯的減少，減少率分別為 12.81%、6.64%，床位數(shù)有小幅度的增長，I增長率為 0.02%，其中城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的增長幅度。配置的增長幅度遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(2) 揚州市衛(wèi)生利用方面，二級及以上醫(yī)院的總診療人次、住院人數(shù)和病床使用率均有明顯的增長，增長率分別為 53.31%、80.64%、8.46%，基層醫(yī)衛(wèi)生機構(gòu)的總診療人次、住院人數(shù)和病床使用率

8、也有一定的增長，增長率分別為 20.68%、11.05%、2.16%，其中城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生的利用率。利用率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生(3) 揚州市雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)生方面，二級及以上醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診率為 17.9%，其中，下轉(zhuǎn)率為 2.05%，上轉(zhuǎn)率為 15.85%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診率為 3.31%。其中，下轉(zhuǎn)率為 0.7%，上轉(zhuǎn)率為 2.61%，向下轉(zhuǎn)診是雙向轉(zhuǎn)診的主要問題。二級及以上醫(yī)院醫(yī)生的雙向轉(zhuǎn)診認知程度低于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的認知程度，其中，宣傳力度和影響醫(yī)生的經(jīng)濟收入是影響二級及以上醫(yī)院醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意愿的主要因素。(4) 揚州市雙向轉(zhuǎn)診患者方面，雙向轉(zhuǎn)診率為 13.04%，

9、上轉(zhuǎn)率為 11.46%，下轉(zhuǎn)率為 1.58%，向下轉(zhuǎn)診是雙向轉(zhuǎn)診的主要問題。患者對社區(qū)首診的認知率為15.8%，對雙向轉(zhuǎn)診的認知率為 20.6%，在患者就醫(yī)選擇中，診療水平高是患者就醫(yī)選擇二級以上醫(yī)院的主要因素，就醫(yī)便捷是患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要因素?；颊哳愋秃拖罗D(zhuǎn)節(jié)省醫(yī)療費用是影響患者下轉(zhuǎn)意愿的主要因素。結(jié)論：本研究的結(jié)論主要四有個方面：（1）衛(wèi)生于農(nóng)村。配置重城市輕農(nóng)村，城市衛(wèi)生配置各項指標的增長率遠遠高（2）衛(wèi)生利用二級及以上醫(yī)院高于基層醫(yī)院，二級及以上醫(yī)院衛(wèi)生各項指標的利用率高于基層醫(yī)院。（3）雙向轉(zhuǎn)診程度低，其中向下轉(zhuǎn)診是關(guān)鍵，二級及以上醫(yī)院的醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診的流程和標準的認知率

10、低且下轉(zhuǎn)意識弱是影響雙向轉(zhuǎn)診的原因。（4）社區(qū)首診程度低，基層醫(yī)院方面，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和服務(wù)落后是主要原因，患者方面對社區(qū)首診的認知和認可程度低是阻礙社區(qū)首診的主要原因。II因此揚州市開展公立醫(yī)院分級診療需要從的角度出發(fā)，明確各級醫(yī)療機構(gòu)具體的醫(yī)療范圍和各自的功能，加大宣傳力度，改變公眾傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念與就醫(yī)習(xí)慣，促進醫(yī)聯(lián)體以及多種多種模式的發(fā)展，最終建立以社區(qū)首診制為基礎(chǔ)的，雙向轉(zhuǎn)診制為途徑的，合理的分級診療格局。： 分級診療；雙向轉(zhuǎn)診；衛(wèi)生配置；衛(wèi)生利用IIIThe analysis and discussion on grading medical in public hospitals o

11、f Yangzhou CityAbstractObjective:The purpose of this study is to configure from the three aspects of health resources and describe the current status of medical grade Yangzhou utilization, two-way referral status quo and the status quo of community first diagnosis, combined with interviews and quali

12、tative data, for Yangzhou grading clinics Yangzhou situation and hinder the formationof a reasonable classification treatment model factor model is proposed to improve itsstrategy and policymendations grading clinic building.Method:The main source of information four channels of this study:(1) liter

13、ature. Collection of national and Yangzhou City, Jiangsu Province, reform of public hospitals policy document, 2009 - Yangzhou City Health Profile 2014 StatisticalYearbook, and Pub Med, Articles,research.and other journals database how net theoretical(2) interviews. To a Health Department staff, two

14、 leading three hospitals, two district hospitals and six community hospitals leadership leadership clinics for grading the status of implementation, difficulties and improvements in the implementation of qualitative research.(3) on-site investigation. Yangzhou City, two large public hospitals, docto

15、rs and patients two district hospitals and five community hospitals two-way referral and community first diagnosis investigation.(4) statistical analysis. Use SPSS software for health resource allocation and use descriptive analysis； physician referral patients both on two-way data descriptive analy

16、sis,chi-square test univariate and multivariate Logistic regression analysis.Results:the results of this study is mainly on four aspects:IV(1) the allocation of health resources in Yangzhou city, level 2 and above hospitals on the number of institutions, the beds and the number of health personnel a

17、ll have obvious growth, the growth rate of 10.53%, 39.15%, 42.37%, grassroots medical and health institutions and health workers have decreased significantly, the loss of 12.81%, 6.64% respectively, the beds have a modest growth, growth rate of 0.02%, the town of absolute number of grassroots medica

18、l institutions and health resources allocation growth, the township medical institutions cuts the number of absolute allocation of health resources.(2) the health resources utilization, level 2 and above of the total number of visits, hospital and hospital sickbed utilization rate has the obvious gr

19、owth, growth rate are 53.31%, 80.64% and 53.31% respectively, grassroots medical and health institutions, the total number of visits, hospital sickbed utilization rate and also to have certain growth, growth rate are 20.68%, 11.05% and 20.68% respectively, the town of grassroots medical institutions

20、 and health resource utilization is much higher than the township medical institutions of health resources utilization.(3) the Yangzhou two-way referral doctors, level 2 and above hospitals two-way referral rate was 17.9%, among them, the referral rate was 2.05%, down up referral rate was 15.85%, th

21、e basic-level hospitals two-way referral rate was 3.31%. Among them, the referral rate was 0.7%, down up the referral rate was 2.61%, down referral difficulties is one of the major problems of two-way referral. Level 2 and above of two-way referralhospital doctors cognition degree is lower than the

22、basic-level hospital doctors cognition,among them, the publicity and influence the doctor'shospital doctors referral down the will of the main factors.e is secondary and above(4) two-way referral of patients of Yangzhou, two-way referral rate was 13.04%, the referral rate was 11.46%, up down the

23、 referral rate was 1.58%, down referral difficulties is one of the major problems of two-way referral. Patients to community presence for the first diagnosis was 15.8%, the swot analysis of two-way referral was 20.6%, in hospitalized choice, diagnosis and treatment level is the main factor was hospi

24、talized choose to level 2 above hospitals, medical convenience is the main factor of patients choose basic-level hospitals. Turn under the types of patients and save medical costs are the main factorsinfluencing the patients turn to under.:The mains of this study there are four aspects:V(1) re-alloc

25、ation of health resources in rural city of light, the growth rate of urban health resource allocation is much higher than in rural areas.(2) Health Resources Utilization secondary and higher hospital is higher than the hospital, secondary and higher utilization of health resources in hospitals is mu

26、ch higher than the primary hospital.(3) low-level two-way referral, where the referral is the key down, two or more doctors on cognitive processes and two-way referral criteria under low and turn the weak sense is the impact of dual referral reasons.(4) low level of community first diagnosis, grass-

27、roots hospitals, health care facilities and services is the main reason behind, first diagnosed in patient community awareness and recognition of low degree hindering community first diagnosis of the main reasons.Therefore, to carry out public hospitals Yangzhou classification clinics need from the

28、government's point of view, a clear medical institutions at all levels and their specific range of medical functions, step up publicity efforts to change public and the traditional concept of a doctor for medical treatment habits, promote health and more conjoined development of a variety of kin

29、ds of modes, the eventual establishment of a community-based system of first diagnosis, two-way referral system as a way of reasonable classification treatmentpattern.Key words:grade clinics; resources utilizationtwo-wayreferral;healthresourceallocation;healthVI1引言醫(yī)療服務(wù)供給體系是城鄉(xiāng)居民公平且有效獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要支柱之一。自

30、新醫(yī)改實施以來，雖然不斷提高了醫(yī)療服務(wù)水平，不斷推動了我國衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展，但由于醫(yī)療服務(wù)供給體系存在自身結(jié)構(gòu)性質(zhì)的局限性，仍存在大醫(yī)院衛(wèi)生配置和利用過剩、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生配置和利用不足的問題。揚州作為江蘇省北部較發(fā)達城市，此種問題較為明顯。因此，對揚州市的分級診療體系中的供方現(xiàn)狀進行探究，有助于的優(yōu)化配置，進而順利的發(fā)展分級診療制度。1.1問題的提出與研究意義1.1.1問題的提出2014 年底，我國醫(yī)療機構(gòu)總診療人次已經(jīng)超過了 76 億，出院人次超過 2 億，而且二、三級醫(yī)院仍然“人滿為患”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力有限，利用率低的現(xiàn)象仍然普遍1-3。因此經(jīng)過 5 年的新一輪衛(wèi)生并沒

31、有有效的緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”的問題。加之目前我國醫(yī)療衛(wèi)生的配置走的是一條高水準、低覆蓋的路線，醫(yī)療衛(wèi)生整體呈倒金字塔形體系分布，高精尖優(yōu)秀多數(shù)集中在城市的大中型醫(yī)院，鄉(xiāng)村及城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面沒有得到根本扭轉(zhuǎn)，并且形成了重城市、輕鄉(xiāng)村，重醫(yī)院、輕基層配置失衡的格局。直接導(dǎo)致大范圍基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)不足，這種倒金字塔的衛(wèi)生配置格局既不能適應(yīng)疾病模式的變化，也不能實現(xiàn)衛(wèi)生的最大化利用，因而導(dǎo)致了基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性小和公平性差的結(jié)局，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生的低效、不足甚至是浪費，不僅加重了我國居民疾病與經(jīng)濟的雙重負擔(dān)，更進一步拉大了健康差距與貧富差距。到 2020 年

32、，我國將步入更為廣泛的化，隨著化進程的不斷發(fā)展，慢性疾病的醫(yī)療需求日益突出，這不僅需要建立我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的內(nèi)部聯(lián)系，更需要加強其內(nèi)部之間醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性4。由于西方發(fā)達更早時期就步入了化，因此早在 20 世紀 90 年代中期歐美發(fā)達就已經(jīng)開始了對新的醫(yī)療模式的探索5-7，通過對醫(yī)療進行縱向整合，并進行長期的研究，證明了這種新的醫(yī)療模式可以提供有效和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。這種模式就是我國目前所推行的社1區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療模式。公立醫(yī)院作為公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體，是承擔(dān)分級診療制度的主要部推行各種政策來推進分級診療8，在 2013 年門。因此，關(guān)于全面深化若干問題的

33、決定明確提出，深化衛(wèi)生，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民醫(yī)療服務(wù)簽約關(guān)系。最大化利用信息化途徑，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)，從而加強公共衛(wèi)生服務(wù)的整合。9 月 11 日關(guān)于推進分療實現(xiàn)縱向級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見進一步明確指出，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、慢、多發(fā)病分級診療為口，逐步建立符合我國國情的分級診療制度。12 月 1 日關(guān)于做好高血壓、尿病分級診療重點任務(wù)，并為高血壓分級診療試點工作明確了高血壓、糖分級診療工作描繪出服務(wù)流程圖。此外，同年的 5 月 8 日關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合的實施意見和 5 月 17 日關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合試點的指導(dǎo)意見均為推動建立分級診療制度作了部署。

34、截至現(xiàn)在，我國已有 28 個省份的 1043 個縣（市、區(qū)）開展了分級診療試點工作；30個省份的 1415 個縣（市、區(qū)）開展了基層首診責(zé)任制試點工作；16 個省份了分級診療指導(dǎo)性文件，15 個省份完成了文件的起草工作?？梢娢覈旨壴\療的開展已經(jīng)是形勢所趨。江蘇省作為公立醫(yī)院的試點省份，2009 年將鎮(zhèn)江市劃為省內(nèi)唯一一家公立醫(yī)院城市，經(jīng)過五年的努力，分級診療秩序得到初步的形成，而且百姓最關(guān)心的醫(yī)療費用的得到了有效的控制9。與 2009 年相比，2014 年底基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次有了明顯的提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的占比提高了 55%以上，醫(yī)療中的門診的社區(qū)首診率分別達到了為 70% 和 6

35、8%，基層門診均次費用高血壓和低于三級醫(yī)院的 50%以上；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保慢24.13%，有效地緩解了群眾看病就醫(yī)的負擔(dān)。管理每人平均藥品費用下降第三批公立醫(yī)院試點城市，早在 2012 年，蘇北揚州市作為醫(yī)院就自行嘗試建立“醫(yī)聯(lián)體”來減少大醫(yī)院就醫(yī)，并取得了一定的成績。2015 年，揚（醫(yī)聯(lián)體）并推進分級診療工作的政州市出臺關(guān)于支持建立蘇北醫(yī)院策意見，正式成立以蘇北醫(yī)院為首的醫(yī)療體。并且，揚州市財政將專項安排 1000 萬元支持蘇北醫(yī)院建設(shè)分級平臺，并配套專項資金 8000萬元支持該院全科醫(yī)生培訓(xùn)基地項目建設(shè)。可見，分級診療工作是揚州市的重點，2分級診療工作完成的好壞關(guān)系著的，因此，揚州市

36、還出臺了多個相關(guān)的分級診療文件，加大了財政投入，通過明確基層醫(yī)療服務(wù)范圍，負責(zé)常見病、多發(fā)病等首診；醫(yī)保政策向基層傾斜，引導(dǎo)患者先到基層醫(yī)院首診；確定高郵廣陵試點基層首診，探索建立婦幼健康基層首診制度；2016 年明確雙向轉(zhuǎn)診范圍和程序，2017 年基層診療量占比達 60%以上等多種措施，積極推行分級診療工作。1.1.2研究意義本課題旨在為揚州市順利推行分級診療提供建議，以揚州市衛(wèi)生配置與利用、醫(yī)生與患者對社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的認知與滿意度為切入點，以期發(fā)現(xiàn)影響分級診療的因素及存在的原因，從而從加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投資力度，改善資源倒置的現(xiàn)象，并且有步驟的解決導(dǎo)致社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診不暢的問題

37、，逐步形成以基層首診制為基礎(chǔ)的，合理的雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治的診療模式。同時分級診療制度的順利推行也符合我國公立醫(yī)院公益性的。1.2國內(nèi)外相關(guān)研究綜述1.2.1分級診療相關(guān)概念（1）分級診療分級診療作為一種新的醫(yī)學(xué)名詞，目前還沒有統(tǒng)一的概念，根據(jù)部門及大多數(shù)國內(nèi)學(xué)者給予的概念以及醫(yī)院管理的實際工作，作者認為分級診療不僅是患者如何看病問題，更是一種制度、醫(yī)療管理問題10,11。分級診療是以限制為目的，以醫(yī)保制度、價格政策、引進和技術(shù)共享為保障，以各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工合作為要求，達到合理配置衛(wèi)生、合理分流和不同程度的疾病在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)完成的效果。實質(zhì)上是一種由牽頭對醫(yī)療衛(wèi)生進行優(yōu)化整合的醫(yī)改方

38、法。（2）雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診是指按照醫(yī)院的等級進行劃分，除在同等級綜合醫(yī)院間進行轉(zhuǎn)診外，所進行的上下級醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診和綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間的橫向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”，積極發(fā)揮大醫(yī)院在、技術(shù)和設(shè)備方面的優(yōu)勢，和充分3利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在地理位置和公共衛(wèi)生服務(wù)功能的優(yōu)勢，促使基本醫(yī)療由二三級醫(yī)院逐步下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)危重病、疑難病患者的救治上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院12,13。（3）社區(qū)首診基層首診是指社區(qū)居民在醫(yī)療就診時首先選擇其定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并在其接受第一線基本醫(yī)療服務(wù)，然后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生根據(jù)患者的病情，及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院

39、或?qū)？漆t(yī)院，并接受住院服務(wù)或?qū)？品?wù)，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診前、轉(zhuǎn)診中、轉(zhuǎn)診后相關(guān)事務(wù)的全程服務(wù)14,15。社區(qū)首診制度強調(diào)的是基層醫(yī)生對疾病的基本治療，并且承擔(dān)著預(yù)防、健康教育和計劃等綜合性、連續(xù)性的服務(wù)。1.2.2國外分級診療的實踐（1）英國分級診療的實踐英國的分級診療制度的發(fā)展是最完善的，作為最早實踐分級診療制度的，英國具備最完善的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和最嚴格的轉(zhuǎn)診制度。在英國，衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System）將醫(yī)療機構(gòu)分為初級、二級和三級。初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要由全科醫(yī)生提供一些較輕疾?。ǔＲ姴?、多發(fā)病及慢性疾病等）的門診服務(wù)；二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則由地區(qū)

40、醫(yī)院提供、重癥及需要?？浦委煹尼t(yī)療服務(wù)；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由跨區(qū)?？漆t(yī)院提供的緊急救治、疑難疾病診治和重癥疾病進一步治療的醫(yī)療服務(wù)。并且，英國衛(wèi)生服務(wù)體系中有守門人制度，其社區(qū)診所非常普遍，且每個診所有三到六個全科醫(yī)生負責(zé)服務(wù)五千到一萬個居民，在實現(xiàn)社區(qū)首診之后，患者如果需要轉(zhuǎn)到上一級地區(qū)醫(yī)院就診，必須通過家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診才能到16-18。醫(yī)院診療（2）美國分級診療的實踐美國的醫(yī)療服務(wù)體系是由市場主導(dǎo)的。美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可分為兩級：第一級由家庭醫(yī)生組成，承擔(dān)患者的初級治療；第二級由各種形式的醫(yī)院組成，承擔(dān)患者的?？浦委熀透呒壷委?9,20。美國所有醫(yī)院中有 27%的是醫(yī)院、62%的是私立非

41、醫(yī)院和 11%的是醫(yī)院，并且美國大部分也是私人醫(yī)生，其中初級4醫(yī)生占三分之一、?？漆t(yī)生占三分之二21,22。雖然美國沒有“守門人”制度，但是居民首先會找自己的家庭醫(yī)生進行初步治療，家庭醫(yī)生會根據(jù)患者的病情需要，為患者推薦?？漆t(yī)院進行下一步的診斷治療或是住院治療。（3）分級診療的實踐在著化、慢的，在沒有建立家庭醫(yī)生制度（或全科醫(yī)生）和法律強制的轉(zhuǎn)診制度的情況下，形成了屬于特色的分級診療模式。首先適度打破行政區(qū)劃，根據(jù)人口、地理和交通情況，設(shè)定了層級錯位、功能協(xié)同的三級醫(yī)療圈；其次對醫(yī)院進行分類，根據(jù)醫(yī)院等級和功能分為特定機能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、中小型醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院等；然后

42、醫(yī)隨著化和疾病譜的變化，醫(yī)院將病床功能細分為以急為主的“一般病床”和以慢為主的“療養(yǎng)病床”，并規(guī)定相應(yīng)的價格和患醫(yī)、患護的比例；最后通過相應(yīng)的財政專項補助和醫(yī)療價格等機制，形成診所與診所間的轉(zhuǎn)診、醫(yī)院與診所間的雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診的三種轉(zhuǎn)診形式，有效的緩解了由于化和慢造成的醫(yī)療負擔(dān)23。1.2.3國內(nèi)分級診療的實踐（1）鎮(zhèn)江市分級診療的實踐鎮(zhèn)江市建立辦、管的緊密型“醫(yī)聯(lián)體”模式，通過組建、管理、強化引導(dǎo)和特色服務(wù)的措施，構(gòu)建“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院實現(xiàn)和信息共享，及時更新健康檔案，掌握患者動態(tài)信息，基層患者通過綠色通道轉(zhuǎn)到醫(yī)院

43、，并享受醫(yī)院免掛號費、優(yōu)先安排門診、優(yōu)先安排檢查、優(yōu)先安排住院的待遇，而對待符合下轉(zhuǎn)基層的患者，通過信息共享，及時下轉(zhuǎn)到基層，并接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的康復(fù)24,25。治療和（2）上海市分級診療的實踐上海市的分級診療主要以為主導(dǎo)，在社區(qū)范圍內(nèi)，以家庭為，以全科醫(yī)生為主力，以健康管理為主要內(nèi)容而形成的家庭醫(yī)生制契約服務(wù)模式，注重社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展和家庭醫(yī)生的培養(yǎng)26,27。目前，上海推出了“1+1+1”簽約服務(wù)帶動分級診療制度，即居民在自愿選擇簽約一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)上，再5選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約。這樣，不僅使家庭醫(yī)生對簽約居民健康管理的針對性和主動性加強，而且

44、居民也可以通過家庭醫(yī)生逐步優(yōu)先預(yù)約到全市各級醫(yī)院與?？崎T診號源，享受便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)。同時上海市還開展“延用處方”政策，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費減免與零差率政策，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具，可以減少患者看病的門診費用、節(jié)省醫(yī)?；鸬?，還可以達到病源下沉的目的。（3）北京市分級診療的實踐北京市的分級診療主要以慢和老年病為口，試點推行慢的分級診療和老年病的分級診療，在慢的分級診療中，以高血壓、冠心病、腦卒中和慢性阻塞性肺病 5 種慢為切入點，建立三級醫(yī)院專科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師“專全結(jié)合”的服務(wù)模式。在老年病分級診療中，以中風(fēng)和腰痛等老年病為切入點，重點建立治療、康復(fù)、護

45、理的分級診療體系。首先患者在三級醫(yī)院治療，根據(jù)患者知情同意，通過出入院綠色通道轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院進行康復(fù)治療后出院28,29。1.3研究方法1.3.1文獻研究查閱、江蘇省和揚州市的公立醫(yī)院的政策性文件，收集 2009-2014 年揚州市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，并檢索有關(guān) Pub Med、SCIE、中國知網(wǎng)等期刊數(shù)據(jù)庫國內(nèi)外相關(guān)文獻，從中總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療的進展現(xiàn)況，拓寬研究思路，為揚州市發(fā)展分級診療，實現(xiàn)居民公平有效的就醫(yī)提供理論基礎(chǔ)。1.3.2訪談對 3 名本領(lǐng)域的進行了問卷方面設(shè)計的討論，增加了問卷設(shè)計的科學(xué)性、權(quán)威性；對 10 名衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)域的相關(guān)進行了分級診療實施現(xiàn)狀、實施和

46、改進措施的討論，為課題的順利推進提供了智力支持（附錄 1）。1.3.3現(xiàn)場根據(jù)目的和課題需要，確定分級診療的調(diào)研區(qū)域為揚州市，共選定 26家三級公立醫(yī)院、2 家二級醫(yī)院和 5 家社區(qū)衛(wèi)生院，采用分層抽樣和隨機抽樣的方法，在選定醫(yī)院的醫(yī)生與患者兩個層面問卷（附錄 2、3、4），醫(yī)生按醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)200 份，收回有效問卷 184 份，生院分層，患者按住院與門診分層。醫(yī)生問卷共有效率 92 %，用來分析綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的基本情況、醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診的認識及所在醫(yī)院轉(zhuǎn)診的開展情況對轉(zhuǎn)診的影響，患者問卷共253份，收回有效問卷 253 份，有效率 100%，用來分析患者人口學(xué)特征、對社區(qū)衛(wèi)生服

47、務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診的認知以及就醫(yī)意向等因素對向下轉(zhuǎn)診的影響。1.4數(shù)據(jù)來源與處理1.4.1問卷設(shè)計采用第二現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)患雙向轉(zhuǎn)診問卷，并根據(jù)研究目的和研究內(nèi)容調(diào)整和修改問卷。問卷共有三部分，第一部分為醫(yī)院醫(yī)生的問卷，內(nèi)容包括醫(yī)院醫(yī)生的人口學(xué)特征、醫(yī)生對轉(zhuǎn)診的認識以及所在醫(yī)院轉(zhuǎn)診的開展情況；第二部分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的問卷，內(nèi)容包括基層醫(yī)生的人口學(xué)特征、醫(yī)生對轉(zhuǎn)診的認識以及所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的開展情況；第三部分為患者問卷，內(nèi)容包括患者的一般情況、就醫(yī)選擇偏好及對雙向轉(zhuǎn)診的認知及滿意度。1.4.2資料收集根據(jù)目的和課題需要，確定揚州本市區(qū)為調(diào)研區(qū)域，采用分層隨機抽樣的方法選擇樣本，共選定 2 家

48、市級醫(yī)院、2 家區(qū)級醫(yī)院和 5 家社區(qū)衛(wèi)生院，在選定醫(yī)院的醫(yī)生與患者兩個層面問卷（附錄 2、3、4）。醫(yī)生方面，按醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生院分層，并在二級以上醫(yī)院分別選擇 2 個重點科室200的全部醫(yī)生，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全部全科醫(yī)生作為對象。醫(yī)生問卷共份，收回有效問卷 184 份，有效率 92 %，其中二級以上醫(yī)院共140 份，收回有效問卷 133 分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共60 份，收回有效問卷 51 份，用來分析綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的基本情況、醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診的認識及所在醫(yī)院轉(zhuǎn)診的開展情況對轉(zhuǎn)診的影響?；颊叻矫妫醋≡号c門診分層，門診患者隨機抽取，住院患者選擇代表性較好的253 份，收回問卷

49、253 份，有效問卷 253 份，有效率慢病科室?；颊邌柧砉?100%，其中門診患者共122 份，住院患者共131 份，用來分析患者人口學(xué)特征、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診的認知以及就醫(yī)意向等因素對向下轉(zhuǎn)診的影響。1.4.3質(zhì)量控制醫(yī)生方面，在各樣本醫(yī)院的幫助下，利用早交時間，進行問卷的及回收，提高回收問卷的完整性；在問卷前，對被者講明填寫要求及注意事項，中并在旁隨時進行解答，提高問卷的無應(yīng)答率；采用自填表方式，答畢當(dāng)場收回，提高數(shù)據(jù)的有效性?；颊叻矫妫趥€樣本醫(yī)院的幫助下，中以該院工作者，提高問卷的可行性；問卷過程中中以訪談的形式一一進行問卷的收集，提高問卷的回收率及數(shù)據(jù)的有效性。1.4.4資料

50、的整理與錄入將有效問卷按統(tǒng)一方式逐一編碼，使用 Excel 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，邊錄入邊檢查， 有效地降低錄入時的錯誤，最后使用統(tǒng)計軟件 SPSS18.0 進行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準為P <0.05。1.5框架本文包括四部分。第一部分對分級診療進行相關(guān)概念及國內(nèi)外的理論研究，了解、江蘇省及揚州市的分級診療的相關(guān)政策；第二部分對揚州市醫(yī)療衛(wèi)生配置及利用的現(xiàn)狀進行描述性分析；第三部分對揚州市 11 名訪談的定性資料及 10 所醫(yī)療機構(gòu)患者和醫(yī)務(wù)的問卷進行歸納總結(jié)，分析制約揚州市分級診療的影響因素級關(guān)鍵問題；第四部分針對問題及原因，提出相應(yīng)的對策與建議。具體見圖 1-1。8圖 1-1揚州市分級診療研

51、究的技術(shù)路線圖1.6的創(chuàng)新點在研究方法上，衛(wèi)生配置和利用不僅僅是表層描述分析，在醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間，城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間進行了增長率的比較，更加詳細清楚的看出其真正的變化主體，并從醫(yī)生和患者兩個層面運用描述性統(tǒng)計、單因素卡方檢驗和多因素 Logistic 回歸分析的方法對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診工作進行了深度的研究，更加具體的得出影響雙向轉(zhuǎn)診工作的主要因素。在政策制定方面，本研究結(jié)合相關(guān)理論知識，立足揚州市分級診療開展工作的現(xiàn)實，全面剖析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置與利用的不足，雙向轉(zhuǎn)診工作的開展瓶頸，并針對不足與瓶頸提出對策建議，對目前政策的制定具有一定的參考價值。

52、922009-2014 年揚州市衛(wèi)生分級配置情況2014 年末揚州市，全市衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù) 1782 所（含診所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室），每口床位數(shù)達到 4.41 張，每口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為 2.12 人，每口護士為 2.09 人，醫(yī)護比為 1:1.06。按照我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）標準，到 2020 年每口床位數(shù)到達 6 張，每口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達到 2.5 人，每口護士數(shù)達到 3.14人，醫(yī)護比為 1:1.25。揚州市醫(yī)生數(shù)相差較小，但床位數(shù)和護士數(shù)相差較大。2.1衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)分級配置狀況2.1.1衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)分布變化情況2009-2014 年，揚州

53、市總衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)從 2009 年的 2046 個減少到 1782 個，減少率為 12.9%。其中醫(yī)院由 57 所增加到 63 所，增長率為 10.53%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從 1920 所減少到 1674 所，減少率為 12.81%。醫(yī)院的絕對數(shù)量在增長，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的絕對數(shù)量在減少，醫(yī)院數(shù)量的增長率低于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的減少率，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的減少率與總衛(wèi)生機構(gòu)的減少率相近，說明 2009-2014 年期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的變化為主要變化。具體見表 2-1。表 2-12009-2014 年揚州市衛(wèi)生機抅分布變化情況（：個）200920102011201220132014類 型5719201411713610086456978188834102102102562562761859341249399261647591807361218296959937621717401447488752736631674401467386155447醫(yī)院基層醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室其它其它機構(gòu)總 計2046202819821903181517822.1.2不同級別醫(yī)療機構(gòu)數(shù)之間增長率變化情況對 2009-2014 年揚州市醫(yī)院數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)