從指南看起始聯(lián)合代謝治療缺血性心臟病的重要意義和額外獲益

1、最新 2012 AHA/ACC 穩(wěn)定性IHD診治指南-Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126;e354-e471缺血的進展性表現(xiàn)缺血的進展性表現(xiàn)短短 心肌氧供需失衡的暴露時間心肌氧供需失衡的暴露時間 長長血管功能障礙血管功能障礙心內(nèi)膜灌注下降心內(nèi)膜灌注下降代謝改變代謝改變舒張功能障礙舒張功能障礙心外膜灌注下降心外膜灌注下降局部室壁運動局部室壁運動整體收縮功能障礙整體收縮功能障礙復極化復極化/ECG改變改變?nèi)毖俨既毖俨?013ESC穩(wěn)定冠狀動脈疾病(SCAD)指南簡化治療流程，將抗心絞痛藥物分為一線和二線用藥簡化治療流程，將抗心絞痛藥物分為一線和二線用藥-

2、指南將長效硝酸酯和曲美他嗪并列為二線用藥（聯(lián)合或替換指南將長效硝酸酯和曲美他嗪并列為二線用藥（聯(lián)合或替換 受體阻滯劑或受體阻滯劑或CCBCCB），提高了曲美他嗪的治療地位），提高了曲美他嗪的治療地位內(nèi) 容1缺血性心臟病治療的再思考缺血性心臟病治療的再思考23小小 結(jié)結(jié)4 缺血心肌的代謝異常缺血心肌的代謝異常 起始聯(lián)合代謝治療起始聯(lián)合代謝治療 -實現(xiàn)全面心臟康復實現(xiàn)全面心臟康復缺血性心臟病的治療現(xiàn)缺血性心臟病的治療現(xiàn)狀狀中國心血管病報告2013概要. 中華循環(huán)雜志. 2014;29(7):487-4912002-2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢冠心病患者抗心肌缺血治療方案冠心病患者抗心肌缺

3、血治療方案l血運重建治療血運重建治療-CABGCABG-PCIPCIl藥物治療藥物治療- - 血液動力學藥物（血液動力學藥物（BBBB，CCBCCB，Nitrates)Nitrates)- - 代謝性抗心肌缺血藥物（萬爽力）代謝性抗心肌缺血藥物（萬爽力）5125名穩(wěn)定名穩(wěn)定性心絞痛患者性心絞痛患者血液動力學藥物血液動力學藥物對心絞痛控制不夠理想對心絞痛控制不夠理想l90%90%的患者存在勞力型心絞痛的患者存在勞力型心絞痛1 1l47%47%的患者存在自發(fā)型心絞痛的患者存在自發(fā)型心絞痛l34%34%的患者存在情緒激動誘發(fā)的心絞痛的患者存在情緒激動誘發(fā)的心絞痛65%65%以上的患者聯(lián)用至少以上的患

4、者聯(lián)用至少2 2種血流動力學藥物種血流動力學藥物仍然仍然J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231.PCIPCI后患者后患者1/31/3仍存在心絞痛癥狀仍存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，11491149例接受例接受PCI+PCI+最佳藥物治療，最佳藥物治療，11381138例僅接受最佳藥物治療。例僅接受最佳藥物治療。PCI+PCI+最佳藥物治療組術后最佳藥物治療組術后1 1年，仍有年，

5、仍有34%34%的患者發(fā)生心的患者發(fā)生心絞痛絞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-169PCI/CABG+最佳藥物治療后最佳藥物治療后10年死亡風險仍超過年死亡風險仍超過30%PCI+藥物治療 CABG+藥物治療僅藥物治療無事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年總生存率 69%10年總生存率 66%10年總生存率 63%P=0.93N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風險均超過30%隨訪時間(年)Rezende P

6、C, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-111210CABG+最佳藥物治療后最佳藥物治療后超過超過30%的患者軀體活動受限的患者軀體活動受限N=1829，多支冠脈病變患者，隨機分入CABG組或PTCA組，5年后仍有30% 的患者活動受限JAMA. 1997;277(9):715-721JAMA. 1997;277(9):715-72111CABG+最佳藥物治療后最佳藥物治療后超過超過30%的患者無法回歸正常工作

7、的患者無法回歸正常工作N=1829，多支冠脈病變患者，隨機分入CABG組或PTCA組，隨訪5年。仍有30%的患者無法回歸正常工作JAMA. 1997;277(9):715-721JAMA. 1997;277(9):715-72112即使經(jīng)過即使經(jīng)過“最佳最佳”治療，患者仍有許多問題無法解決治療，患者仍有許多問題無法解決Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12JAMA. 1997;277(9):715-21馬俊等. 中國公共衛(wèi)

8、生. 2010;26(5):555-556Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40內(nèi) 容1缺血性心臟病治療的再思考缺血性心臟病治療的再思考23小小 結(jié)結(jié)4 缺血心肌的代謝異常缺血心肌的代謝異常 起始聯(lián)合代謝治療起始聯(lián)合代謝治療 -實現(xiàn)全面心臟康復實現(xiàn)全面心臟康復缺血性心臟病的治療現(xiàn)缺血性心臟病的治療現(xiàn)狀狀缺血性心臟病治療的再思考缺血性心臟病治療的再思考解決了灌注不足的問題，解決了灌注不足的問題，是不是還存在其他問題？是不是還存在其他問題？心肌缺血的深度認識心肌缺血的深度認識血液供給血液供給血液需求血液需求氧氣需求氧氣需求氧氣供給氧氣供

9、給能量需求能量需求能量供給能量供給能量底物能量底物（游離脂肪酸、葡萄糖）（游離脂肪酸、葡萄糖）心臟不僅僅是一個泵心臟不僅僅是一個泵心臟每天需要通過代謝獲得心臟每天需要通過代謝獲得 6 6公斤公斤ATPATP，以維持正常功能，以維持正常功能ATP而是一個需要通過代謝獲得能量的器官而是一個需要通過代謝獲得能量的器官做功做功（每天跳動（每天跳動10萬次，萬次，泵出泵出10噸血）噸血）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定N Engl J Med,2007;356:1140-51葡萄糖葡萄糖游離脂肪酸游離脂肪酸能量能量(ATP)丙酮酸丙酮酸正常的心肌能量代謝正常的心肌能量代謝乳酸乳酸有有氧氧氧氧化化有氧有氧氧化氧化糖酵

10、解糖酵解缺血心肌的代謝改變?nèi)毖募〉拇x改變心肌細胞受損心肌細胞受損ATP合成減少合成減少舒縮功能受損舒縮功能受損有氧氧化和糖酵解失偶聯(lián)酸中毒和鈣過載酸中毒和鈣過載代謝異常代謝異常萬爽力糾正心肌能量代謝異常Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.抑制率抑制率20-40%線粒體線粒體促進促進ATPATP合成合成防止酸中毒和鈣過載防止酸中毒和鈣過載增加細胞膜磷脂的合成增加細胞膜磷脂的合成提高心臟收縮功能提高心臟收縮功能直接保護心肌細胞直接保護心肌細胞更全面更全面治療缺血性心臟病治療缺血性心臟病暨雙管齊下暨雙管齊下改善灌注改善灌注 + 糾正代謝異常糾正代謝異常內(nèi)內(nèi) 容容現(xiàn)代現(xiàn)

11、代IHDIHD治療的新挑戰(zhàn)治療的新挑戰(zhàn)： - -更全面的康復管理更全面的康復管理1缺血性心臟病治療的再思考缺血性心臟病治療的再思考23小小 結(jié)結(jié)4 缺血心肌的代謝異常缺血心肌的代謝異常 起始聯(lián)合代謝治療起始聯(lián)合代謝治療 -實現(xiàn)全面心臟康復實現(xiàn)全面心臟康復Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. Fundamental & Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal. 2006;27:942*長鏈長鏈3-3-酮酰輔酶酮酰輔酶A A硫解酶硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內(nèi)進

12、行脂肪酸氧化的關鍵酶萬爽力萬爽力選擇性抑制抑制3-KAT3-KAT酶酶，使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變，對其他血流動力學參數(shù)無影響25及早聯(lián)合萬爽力及早聯(lián)合萬爽力 再發(fā)心絞痛患者比例顯著減少再發(fā)心絞痛患者比例顯著減少25%25%N=700，在北京安貞醫(yī)院就診的老年合并糖尿病的冠心病患者，PCI 植入藥物洗脫支架后隨機接受曲美他嗪或安慰劑治療，隨訪2 年。評估曲美他嗪抗心絞痛療效。Xu XH, Zhang WJ, Zhou YJ, et al. Clin Drug Investig. 2014;34:251-25825%26及早聯(lián)合萬爽力，顯著改善患者預后及早聯(lián)合萬爽力，顯著改善患者預

13、后全因死亡累積生存率心血管事件死亡8.7%11.3%國際多中心研究回顧式隊列研究，669例心衰患者，對照組使用常規(guī)心衰藥物治療，治療組在對照組基礎上添加曲美他嗪Fragasso G， et al. International Journal of Cardiology 2013;163: 320325 萬爽力在預防心絞痛發(fā)作 提高運動耐量方面具有獨特優(yōu)勢1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, e

14、t al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40運動耐量肺通氣功能改善心肌缺血萬爽力：正向作用1阻滯劑：正向作用2骨骼肌運動能力萬爽力：正向作用3阻滯劑：負向作用2阻滯劑：負向作用228多項研究顯示，萬爽力直接優(yōu)化心肌能量代謝多項研究顯示，萬爽力直接優(yōu)化心肌能量代謝顯著提高運動耐量顯著提高運動耐量1.1-1.5METs1.1-1.5METsSzwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-8Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso

15、 G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S21Manchanda SC, et al. Heart;1997;78:353-357N=700，穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治療 4周?；颊哌\動耐量增加1.2METs1.2METsN=49，冠脈擴張患者，曲美他嗪20mg tid治療 4周，患者運動耐量增加1.5METs1.5METsN=12，心力衰竭患者，曲美他嗪20mg tid治療 90天，患者運動耐量提高1.3METs1.3METsN=9

16、4，血運重建術后再發(fā)心絞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治療12周，患者運動耐量增加1.1METs1.1METsN=64，穩(wěn)定性心絞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治療4周，患者運動耐量增加1.4METs1.4METs29提高運動耐量對IHD的治療產(chǎn)生全面、有益的影響1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;15 Suppl 1:S17-21 2.Szwed H. Press Med. 2000;29(10):533-5383.Feuerstadt P, et al. Clin Cardiol. 2007;30(5):234-8 4.Chii Jeng, et a

17、l. Quality of Life Research. 2004;13:925-9325.Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-730起始聯(lián)合萬爽力，患者最遠步行距離增加起始聯(lián)合萬爽力，患者最遠步行距離增加23%23%Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83N=100，外周動脈疾病跛行患者，隨機接受安慰劑/曲美他嗪治療 3個月，通過平板試驗評估患者最遠步行距離P0.00131起始聯(lián)合萬爽力，社會功能評分顯著增加起始聯(lián)合萬爽力，社會功能評分顯著增加39%39%Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(