偏癱與截癱的減重步行訓練

1、 偏癱 可由各種腦病和脊髓病變引起。列如腦血管病（CVD）即是。 CVD是神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)常見病之一。資料表明，在住院第一周的CVD中，80有行走困難，6個月后約2030的生存者在無人幫助下仍不能行走。形勢嚴峻。 引起截癱的原因很多。例如交通事故引發(fā)的脊髓損傷（SCI）等。完全性SCI后一周，約90的患者可無任何感覺和運動功能。有報道236例SCI病人出院后3年，僅10可以獨立行走50m。 在上世紀80年代專家們認為CVD的康復是自然性的，康復起不了作用。 經(jīng)過約10年的康復實踐，認為康復還是起作用的。例如1989年世界衛(wèi)生組織就對CVD康復的功效結論為：“腦卒中患者經(jīng)正規(guī)康復后，第一年末，日常生

2、活能夠自理者達60；在復雜活動中需要幫助者占20；需較多幫助者占15；完全依靠幫助者5。在工作年齡的患者中，在第一年末有30可以恢復工作。 然而在諸多CVD康復的文獻中，缺少隨機對照，病人數(shù)不夠多，也不是盲法。在多種康復方法中也找不出哪一個是最好。 對截癱來說，康復效果還不如偏癱。 歷史沿革 減重平板車訓練（body weight support treadmill training,BWSTT)原名為體重支持踩車（平板車）訓練或減重步行訓練。其組成由平板車步行系統(tǒng)和減重懸吊系統(tǒng)組成。 Finch和Barbeau(1986)根據(jù)Rossignal和Barbeau的動物實驗結果首先倡導用于人的身

3、上。隨后Visintin用于治療下肢癱瘓患者。上世紀80年代末開始用于SCI患者。 研究表明，設備還可以治療其他神經(jīng)性疾患如腦癱，多發(fā)性硬化，帕金森病，截肢骨科疾患等。 開始需要人幫助病人在平板車上行走，反復步行，姿勢要正確。 一個治療師，坐在平板車旁，幫助癱瘓肢體擺動，使開始時能接觸跟部，防止關節(jié)過伸，使步行對稱性得到控制。 第二個治療師站在病人后方，幫助體重轉向站立肢體，以拇指壓迫骨盤后方與/或以手掌抵體胸部以促使髖和軀體伸展。要嚴格防止病人在吊帶上擺動，因為他能影響負重而導致持續(xù)的髖屈曲。 據(jù)動物實驗，下肢交替的負重與不負重和站立時髖關節(jié)伸展是主要外圍附加驅使者，由此活化CPG，帶的向后

4、活動進一步促使髖的伸展。 Hesse認為最好的平板車速度為約0.25m/s,(0.45m/s=1.0mph),減重不要超過30；在Visintin的病例中經(jīng)4周訓練后，只需減重或不再需要減重，第4周訓練后90病人不再需要減重。 訓練時間與次數(shù) Hesse等：1530min/d.5次/w共計25節(jié)段；Wernig等（SCI)：30min/d.5*/w計222周。 一旦能到地上行走，站立要加半小時，并持續(xù)8-12周。 BWSTT是一種特殊的作業(yè)(task-specific)方法.要想學習再行走，就必須去走（who wants to relearn walking has to walk。這種特殊任

5、務即使病人反復練習復雜的步伐周期。不像傳統(tǒng)治療，在坐與站時主要的策劃是對張力抑制和步行的準備任務。 病人穿戴改良的降落傘吊帶以代替缺失的平衡反射，再借助活動帶以增強行走活動，部分體重由吊帶負擔，使患者足以能攜帶他剩余的體重。 使偏癱下肢在單獨站立期不出現(xiàn)膝的傾倒和/或髖的過度屈曲. 促使形成正常步行模式; 調(diào)節(jié)平衡,對稱和協(xié)調(diào),幫助控制姿勢; 防止下肢產(chǎn)生廢用現(xiàn)象; 增加心血管容量和耐力; 產(chǎn)生最大節(jié)段感覺輸入,最佳地易化脊髓和脊髓上的運動網(wǎng)絡. 病人要能獨立坐于床邊.不一定需要行走、站立能力； 心臟危險因素，下肢近期深靜脈血栓形成，下肢關節(jié)攣縮，關節(jié)是限制因素； Pusher綜合征不是排除內(nèi)

6、容（卒中后的特殊行為，病人從健側主動地推離至側位姿勢,不平衡并易向癱瘓側傾倒)。 中心型發(fā)生器理論（Centra Pattern Generators, CPGs) 工作基礎由Grillner等倡導，CPGs是一種神經(jīng)元的網(wǎng)絡，能夠發(fā)生節(jié)律性的輸出，如運動。它證實存在于中胸段脊髓橫斷的貓脊髓中。脊髓CPGs 在脊髓貓借助于運動著的平板車帶的外力或其他外界刺激如卡捏尾巴產(chǎn)生運動。 切斷貓或猴的下胸段脊髓，但保存其節(jié)段性輸入功能，經(jīng)平板車訓練，可以恢復行走功能。行走功能恢復決定于特殊感覺輸入，可作為存在運動環(huán)路的間接證據(jù)，即在腰骶部脊髓中存在著CPGS。 因而CPGS對低水平的運動是實線(hard

7、wired),刻板神經(jīng)性連接，在運動情況下，存在于脊髓中。然而 CPGS單獨不能發(fā)生正常步態(tài)也不能解釋步態(tài)作業(yè)的隨意運動控制。 中心型發(fā)生器理論 CPGs在靈長類與人類則不能明顯呈現(xiàn).這似乎是個體發(fā)生學與系統(tǒng)發(fā)育中對CPGs逐漸產(chǎn)生抑制所致. BWSTT在人行走功能上訓練取得療效,說明在人腰骶部也可能存在一個類似CPGs。在人不完性頸或胸髓損傷時或當完全性SCI患者在進行BWSTT時,在無自主活動的下肢可見有EMG活動,它們不是由機械性牽拉肌肉,肌腱等引起,說明可能存在CPGs. 對脊髓功能學習機制,甚至在沒有脊髓連接下,訓練反復將節(jié)段感覺或本體感覺輸入到腰髓神經(jīng)元和中間神經(jīng)元,可導致長時程增

8、強(LTP)。由依賴性感覺運動學習機制（包括LTP）超脊髓損傷的技巧學習對皮質代表區(qū)的可塑性起重要作用。由于這種機制，保持最大量的步行訓練，就有可能恢復行走。運動控制動力性系論（Dynamic Systems Theory of Motor Control) 這個理論闡述了運動控制是環(huán)繞著指向性行為目標而組織的。對有關于神經(jīng)疾患損傷的病狀如步行等需要一種導向性的作用（任務）訓練，即干預要集中在需要的功能性任務上。必須提出基本障礙，再施用某些恢復實施。 應鼓勵使用遲緩的反饋，言詞和能觸知的信號通過轉換。腦的實踐，任務的監(jiān)護以促使好轉。 強迫使用概念（The Concept of forced u

9、se) 由平板車提供的反復，特殊任務（行走）的訓練由Nudo等（1998）的動物試驗進一步得到支持。 在松鼠猴造成偏癱，在與未接受干預的猴相比時，經(jīng)每日反復訓練使猴的手恢復和有利于皮質發(fā)芽。卒中前后腦組織電生理檢查,在自然恢復組發(fā)現(xiàn)手的,為作業(yè)(任務)所需要的皮質代表區(qū)縮小,而在反復訓練的猴,皮質手的代表區(qū)擴大,且可伸展至其他代表區(qū)。 因而反復特殊任務（作業(yè)，task-specific)訓練可以加強功能與促進恢復。 Visintin M,Barbean H.Bitensky N.etal.A new approach to retrain gait in stroke patients thr

10、ough body weight and treadmill stimulation. stroke 1998;29:1122-1128 100名卒中病人隨機臨床分為二組： BWSTT和TT（對照組）經(jīng)6周訓練后 BWSTT減重40開始，后逐步增加負重,6周未80%可不減重行走。 行走速度，平衡能力，下肢運動功能，地面行走耐力得分明顯增高。 3個月后隨診，地面行走速度和下肢運動能得分繼續(xù)增加。 S.Hesse,B Helm,J.krajnik,etal.Treadmill training with partial body weight support:Influence of body w

11、eight release on the gait of hemiparetic patients,J Neuroreabil.1997,11:15-20 9例慢性腦卒中患者首先接受3周全面步行訓練，未見有步行能力的改善； 接受BWSTT，經(jīng)25個節(jié)段訓練后： 患者在平衡能力，下肢運動功能和行走耐力恢復上均有改善； 病人行走速度，節(jié)律，步長和步態(tài)對稱性等方面均有顯著改善。對56名平均年齡為711SEM于卒中后403天進行試驗,目的在探測BWSTT與均等支持但在生理上較少支撐行走程序(ABAW)=者對步行訓練上的作用.后者包括早期使用膝踝聯(lián)合夾板與半側平行杠幫助病人行走.BWSTT與ASAW(對

12、照組)治療時間為45min/d,5x/w,直至病人毋需幫助在平地上行走.兩組結果大體上元差別.一個亞組具有三偏征的半球嚴重患者,他們各接受了12個節(jié)段的治療后相比,在BWSTT組平地行走耐力,行走速度上均有顯著功效.臨床顯示,急慢性腦卒中病人不能行走,由BWSTT可以獲益,嚴重病人開始功能行走分類0或1,有忽略征,偏側感覺過敏,同向偏盲病人收益最大.年齡,偏輕癱側,卒中后治療時間不能作為BWSTT干預后果預測. 對10名慢性腦卒中病人(年齡6713.38歲;病期為12.813.9月;左側卒中4名,右側為6名,所有病人均能獨立行走至少9.14m.應用或不用助具或AFO. 病人隨機分為3組行走,(

13、1)平地行走有幫助;(2)平地行走有減重;(3)平板車行走有減重.3組均保持正常行走速度,減重至少為30%,但不超過40%. 3組病人行走時,脛前肌與四頭肌兩側以表面EMG(sEMG)記錄和開/關足型以stride分析器分析。 10名病人第2,第3組均有站立,擺動時的對稱性改進和所測肌的sEMG改進,在第1組的8名病人經(jīng)68周反復減重訓練增進了單肢支持,改進了全面步態(tài)對稱性,Tinetti平衡計分也顯著增進，sEMG測未見改變，故PBWTT可幫助卒中病人使步行平衡和正常化。對5名平均年齡為60.42.7缺血性卒中后264.6月病人以改良的“起立,行走”任務即定向性任務平板車訓練方式,試驗能否改

14、善步行的各個方面.平板車訓練研究,3x/w共3個月,所有病人均有步態(tài)的不對稱性.在試驗前與后3個月平板車需氧訓練(AEX)包括從椅上起立,行走3.1m無輔助,要安全和快以后回到座位,均進行錄像.在3個月需氧訓練后,所有起立和反歸到座位(GURS)時間和立刻行走(SAW)節(jié)段進行計算.結果說明GURS改進21%;SAW改進24%,步行速度改進33%(P0.01).平均節(jié)奏(步/m)增加9(p0.05).較多障礙病人在步行速度上獲益最大.故說明對慢性,已經(jīng)穩(wěn)定偏癱病人平板車練習可改進功能性地面行走. 對10名帕金森病人進行前曕性交叉BWSTT試驗,病人年齡平均為67.6歲,病期平均為4.2年.Ho

15、ehn和Yahr分期分別為2.5或3. 病人隨機接受4周BWSTT,減重20%后再接受4周常規(guī)PT治療或且相反. 以The Unified Parkinsons Disease Rating Scale(UPDRS),Ambulation endurance,Speed(sec/10m),NO.of steps for 10 meter walk作治療試驗前后評測. 治療中藥物不變. 病人經(jīng)治療后,帕金森病人應用BWSTT者較PT治療者在ADL上,運動操作上與行走上均有較大進步. 對10名患腦性癱瘓兒童進行BWSTT治療.其中6名(A組)不能行走平均年齡11.1;4名(B組)平均年齡11.7其

16、中2名要經(jīng)常物理性幫助,1名可獨立短矩行走,3名籍幫助行走. 10名患孩中,3名兩側性痙攣癱瘓,4名強直性四肢癱,3名強直癱伴共濟失調(diào). 10名中8名為圍產(chǎn)期缺氧,2名病因不清. 實行開放,不隨機,基線-治療研究,以(1)Functional Ambulation categories,(2)standing and walking section of the Gross Measure于研究開始前6周和3周進行2個基線測定.于治療開始和完了時再評測. A組6名患孩:4名轉移能力進步;1名可以短矩行走;1名以物理支撐持續(xù)行走. B組 4名, 1名可以單獨爬樓梯. 3名行走時需言語鼓勁. 治療

17、所有孩子,不用手可以站起. 3名不完全慢性胸段SCIS,按美國脊髓損傷學會障礙量表(ASIA)分類2名為D和1名為C. 干預包括12周BWSTT,有2名治療師幫助.開始減重40,速度為0.16kmph(1.0mph=0.45m/s)逐漸減少減重并增加行速使平板車行走時間達20min. 訓練每日1h,5x/w即3個月.節(jié)段期間平板車上行走達20min,以有關量表評測。 3名病人步速增加，由開始0.118m/s,12周訓練后為0.318m/s. 步行耐力由20.3m/5min增至63.5m/5min. 氧消耗在12周訓練后由開始的1.96減至1.33ml/kg/min. 故BWSTT導航性研究提示

18、在應用上述評定指標證實不完全SCIS能改善其步態(tài). 本研究標本數(shù)不夠大,無對照等設計研究. 對36例急性SCI患者中.33例依靠輪椅代步,不能獨立行走; 數(shù)周后開始BWSTT; 最終均能獨立行走,隨診6個月6年,幾乎所有均能保持訓練時的效果. 而在對照組24患者中,僅12例能獨立行走. 反復持續(xù)BWSTT特別有益于四肢癱患者.現(xiàn)代康復概念主張一種特殊作業(yè)(任務)(task-specific)方法,BWSTT反復實踐步行周期,符合這種概念,即“要想恢復行走就必須行走”.以取得療效.BWSTT有一大缺點,需要2-3人幫助嚴重卒中病人行走,費力費時,限制應用.作者設計和建造一種機械性的步行訓練器,吊帶使病人安全位于兩個足板上,它的運動猶如對稱性的步行站立和擺動相,其比值為60%;40%.根據(jù)個人能力,一種伺服控制驅動機制協(xié)助病人步行.軀體垂直和橫向活動由附著與吊帶和與一轉動齒輪相連的繩索控制在一個相一依賴