如何更好的解決COPD呼吸困難癥狀的困擾---典型病例分享---長沙會議

1、病史摘要輔助檢查診療思路療效評估孔某，男性，73歲主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋2余年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者20余年來反復(fù)咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季節(jié)，以晨起為重；2年前上述癥狀明顯加重，并伴活動后氣喘，夜間尚能平臥。每年有1-2次住院就診，長期給予氨茶堿口服治療，并間斷應(yīng)用抗生素。自感活動耐力明顯下降；近半年來不能上樓，走平路感到明顯氣短，日?；顒邮苡绊憽Ｓ?000年就診。既往史：患冠心病3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大3年。否認(rèn)其他病史個人史：吸煙史43年，2030支/日，戒煙10年。否認(rèn)粉塵、有害煙霧接觸史。Case 1病史摘要體查及輔助檢查診療思路療效評估體檢：T38.2,R2

2、2次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半臥位，口唇輕紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干羅音，心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。雙下肢無陷性水腫。輔助檢查：胸部CT：雙肺氣腫；心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心超：輕度肺動脈高壓，估測值30 mmHg。肺功能檢查（含舒張?jiān)囼?yàn)）： FVC FVC% FEV1 FEV1%pred FEV1/FVC藥前 2.27 68.7% 1.22 47.2% 53.50%藥后 2.35 71.0% 1.26 48.3% 53.58%6分鐘步行距離：

3、220 mCase 1輔助檢查診療思路療效評估病史特點(diǎn)：老年男性，吸煙患者；慢性咳嗽、咳痰病史，進(jìn)行性呼吸困難、活動受限；體查：桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干羅音；肺功能：不可逆氣流受限；活動受限，6分鐘步行距離：220 M 診斷與病情評估：診斷：慢性阻塞性肺疾病GOPD肺功能分期：重度COPD綜合風(fēng)險(xiǎn)評估：D級（高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀）病史摘要Case 1輔助檢查診療思路療效評估治療方案（2004年）：教導(dǎo)并督促腹式呼吸；藥物治療方案： 普米克都保400g bid吸入； 可必特 2吸 按需吸入； 氨茶堿 0.2 bid加強(qiáng)營養(yǎng)；建議定期隨訪；適當(dāng)鍛煉；病史摘要Case 1輔助檢查診療思路

4、療效評估經(jīng)過3年（2007）多的治療，患者自覺病情仍在進(jìn)行發(fā)展，突出的呼吸困難、運(yùn)動受限，生活質(zhì)量下降。在治療期間還是用過舒利迭50/250、乙酰半胱氨酸等治療。盡管如此，每年還有1次因COPD加重就診治療。病史摘要Case 1肺功能動態(tài)觀察輔助檢查診療思路療效評估病史摘要Case 1Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 正常正常COPDCOPD患者患者運(yùn)動受限運(yùn)動受限呼吸困難呼吸困難疾病不斷進(jìn)展疾病

5、不斷進(jìn)展治療費(fèi)用治療費(fèi)用生活質(zhì)量不生活質(zhì)量不斷下降斷下降其他其他何何權(quán)權(quán)瀛等瀛等. 中中國國呼吸呼吸與與危重危重監(jiān)護(hù)雜監(jiān)護(hù)雜志志 2009;8(2):117-121.Fuchs-Climent D, et al. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(2):113-20.呼吸困呼吸困難難(MRC評分)日?；钊粘；顒觿?r = -0.37, P0.01)致殘?jiān)u致殘?jiān)u分分(r = -0.46, P0.01)生活質(zhì)生活質(zhì)量量(普通HRQoL評分)(r = -0.40,P0.01)Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon D

6、is. 2012;7:743-55.“日?；顒印笔侵富颊邚氖虏煌覄?wù)勞動和休閑活動的總體時(shí)間估計(jì) (分鐘/周)“致殘?jiān)u分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)患者能站立一天，并能做輕微家務(wù)勞動和按需外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分；2）以最嚴(yán)重限制（患者需要整日休息，并且不能在無他人幫助下自行外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分 健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）評分：采用普通15D量表進(jìn)行評價(jià)呼吸困難：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）呼吸困難評分評價(jià)患者的主觀呼吸困難慢阻肺患者報(bào)道的主觀呼吸困難與生活質(zhì)量下降、致殘和日?；盥璺位颊邎?bào)道的主觀呼吸困難與生活質(zhì)量下降、致殘和日常活動受限均顯著相關(guān)動受限均顯著相關(guān)C

7、ooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55.呼吸困難、活動受限和生活質(zhì)量下降之間的關(guān)聯(lián)：呼吸困難、活動受限和生活質(zhì)量下降之間的關(guān)聯(lián)：適當(dāng)運(yùn)動能顯著改善慢阻肺患者的功能狀態(tài)和健康相關(guān)性生活適當(dāng)運(yùn)動能顯著改善慢阻肺患者的功能狀態(tài)和健康相關(guān)性生活質(zhì)量，降低患者死亡率質(zhì)量，降低患者死亡率呼吸困難會迫使慢阻肺患者通過減少活動來緩解不適癥狀呼吸困難會迫使慢阻肺患者通過減少活動來緩解不適癥狀活動不足將進(jìn)一步加速肺功能下降，成為慢阻肺急性加重的一活

8、動不足將進(jìn)一步加速肺功能下降，成為慢阻肺急性加重的一個重要危險(xiǎn)因素個重要危險(xiǎn)因素呼吸困難呼吸困難活動受限活動受限生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 ;186(10):975-81. 基于基于GOLD 2007分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)(左左)和和GLOD 2011分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)(右右)的的Kaplan-Meire生存曲線生存曲線B組和組和D組患者組患者的呼吸困難更的呼吸困難更為嚴(yán)重，生存為嚴(yán)重，生存率更低率更低Global initiative fof chronic obstructive lung disease.

9、 2011.l緩解癥狀緩解癥狀-呼吸困難呼吸困難l改善運(yùn)動耐力改善運(yùn)動耐力l改善健康狀況改善健康狀況l預(yù)防疾病進(jìn)展l預(yù)防和治療急性加重l降低死亡率以及減少癥狀減少癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況下降健康狀況下降A(chǔ)dapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困難呼吸困難COPD呼氣流速受限呼氣流速受限氣體陷閉氣體陷閉過度充氣過度充氣疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展急性加重急性加重運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況健康狀況下降下降生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降COPD患者肺泡收縮和舒張病

10、情加重 癥狀出現(xiàn)氣流受限呼氣流速受限呼吸時(shí)間延長殘氣量增加氣體陷閉氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀COPD中的呼吸氣流受限導(dǎo)致空氣潴留正常狀態(tài)下的呼吸收縮和擴(kuò)張的交替循環(huán)正常人呼吸時(shí)擴(kuò)張和收縮COPD患者呼吸時(shí)擴(kuò)張和收縮運(yùn)動性呼吸困難運(yùn)動耐受性IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積肺容積 (% 肺總量預(yù)計(jì)值肺總量預(yù)計(jì)值)COPDVtFRCTLC = TLC = 肺總量肺總量; Vt = ; Vt = 潮氣量潮氣量; IC = ; IC = 深吸氣量深吸氣量 EILV = EILV = 吸氣末肺容量；吸氣末肺容量； EELV =

11、EELV = 呼氣末肺容量；呼氣末肺容量；IRV = IRV = 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量 FRC=FRC=功能殘氣量功能殘氣量Batt et al. J Appl Physiol. 1991;70:223-230可逆因素中央和外周氣道平滑肌 的收縮支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物運(yùn)動時(shí)肺動態(tài)充氣過度不可逆因素氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉姚婉貞，徐永健，主編。慢性阻塞性肺疾病，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版COPD粘膜下腺氣道上皮 M受體迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)節(jié)中樞神經(jīng)AChAChACh 神經(jīng)節(jié) 喉 食管 傳入C纖維A-纖維感覺器受體 刺激 (例如

12、：吸煙)M受體炎癥迷走神經(jīng)張力升高氣道狹窄粘液栓塞Belmonte KE. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 297304.氣流受限氣體陷閉肺過度充氣呼吸困難Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨特異性阻斷M1、M3受體藥物治療應(yīng)該按照一定的順序排列,以便根據(jù)疾病嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 病人首選治療首選替代藥物其他A低危、較少癥狀SAMA或SABAprnSAMA和SABALAMA或LABATheophyllineB低危、較多癥狀LAMA或LABALAMA和LABATheophyllineSAMA或SABASAMA和SABAC高危、較少癥狀LAMA或LABA