心肌梗死診斷與治療

1、心肌梗死診斷與治療心肌梗死診斷與治療2021/4/272AMI發(fā)病狀況 美國(guó)患AMI 90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。 2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 20 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例例 數(shù)數(shù)2021/4/273qI 類(lèi) :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 ;qII類(lèi)

2、:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀(guān)點(diǎn)的操作和治療 ;II類(lèi) :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀(guān)點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 ;II類(lèi) :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀(guān)點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和 (或 )有效 ;qIII類(lèi) :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和 (或 )無(wú)效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。2021/4/274診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估2021/4/275目 標(biāo) 急診科對(duì)疑診的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進(jìn)行分析 ; 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA

3、)。2021/4/276缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀(guān)察812小時(shí)2021/4/277WHO急性心肌梗死定義 缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化：段抬高對(duì)診斷的特異

4、性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。2021/4/278的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.51510514342435注 ： 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶2021/4/279缺血性胸痛無(wú)ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標(biāo)志

5、物陽(yáng)性2021/4/2710心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死。現(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量6h)；Healing: 出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；Healed: 疤痕組織，沒(méi)有細(xì)胞浸潤(rùn)。2021/4/2713根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類(lèi) 顯微鏡下梗死（局灶性壞死） 小面積梗死（左心室的30）2021/4/2714心肌壞死的生化標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100，同時(shí)其敏感性高。 如果不能測(cè)定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測(cè)定CK-MB。2021/4/2715心電圖檢查不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非Q波梗死波梗死Q波梗死波梗死 無(wú)無(wú)ST段抬高的心梗段抬高的心梗20

6、21/4/2716影像檢查 超聲心動(dòng)圖診斷AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值50 SPECT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值也不高 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值95982021/4/2717特殊臨床背景的心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 心臟外科手術(shù)2021/4/2718心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療1)AMI的病理學(xué)證據(jù)。2021/4/2719急 診 治 療2021/4/2720

7、常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類(lèi)在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。1. 對(duì)所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。2021/4/2721氧建議I類(lèi)嚴(yán)重肺充血。動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%）IIa類(lèi)在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用。IIb類(lèi)在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時(shí)以上。2021/4/2722靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類(lèi)在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。IIa類(lèi) 無(wú)IIb類(lèi)在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)

8、過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速病人用于前2448小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類(lèi)收縮壓90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50bpm）的病人。2021/4/2723阿斯匹林I類(lèi)AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類(lèi)如果阿斯匹林過(guò)敏，或如果病人對(duì)阿斯匹林無(wú)效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。2021/4/2724溶栓治療I類(lèi)ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲。IIb類(lèi)ST抬高，時(shí)間1224小時(shí)。就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類(lèi)ST抬高，時(shí)間

9、24小時(shí)，缺血性胸痛消失。1.僅有ST壓低。2021/4/2725溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 )，起病時(shí)間12h，年齡75歲（ACC/AHA I類(lèi)）。對(duì)前壁AMI、低血壓(SBP100次 /min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明 ,對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利

10、弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類(lèi)）；2021/4/2726ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類(lèi))高危MI，就診時(shí)SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類(lèi))。起病時(shí)間

11、24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）2021/4/2727MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（24周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。不能壓迫的血管穿刺（

12、75例PCI導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。1.急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡30例 /年。v導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI 100例/年，有心外科條件。v操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。2021/4/2733 急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡75歲，AMI發(fā)病在36內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南類(lèi)) 適宜再灌注治療而有溶栓治

13、療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南II類(lèi))。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI2級(jí))，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南II類(lèi))。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）2021/4/2734直接PCI注意事項(xiàng) 在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI； 發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。 直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。2021/4/2735 靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡(jiǎn)便 再通率5085 殘余狹窄明顯

14、再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏 介入治療的優(yōu)缺點(diǎn) 開(kāi)通率95以上 無(wú)出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開(kāi)通時(shí)間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較2021/4/2736 Weaver等對(duì)1985年1月至1996年3月間的10個(gè)單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果表明：q1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險(xiǎn)34(0

15、R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；q死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)；q直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。2021/4/2737直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI 3級(jí)血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達(dá)到TIMI 3級(jí)者血流者自35-55，而直接PTCA達(dá)到TIMI 3級(jí)者可達(dá)90以上。另外，再閉塞率也顯著影響預(yù)后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個(gè)月60-70的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動(dòng)脈解剖情況，從而有利于治療個(gè)體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示AMI直接直接PTCA的的效果優(yōu)于效果優(yōu)于PTCA2021/4/2738原發(fā)性植入支架優(yōu)于直接PTCA(必要時(shí)ba