我們的腦外科護理查房

1、 內(nèi)容提要內(nèi)容提要病例介紹病例介紹現(xiàn)病史：患者，男，現(xiàn)病史：患者，男，59歲。因歲。因“無明顯誘因突發(fā)頭痛，頭昏伴意識逐漸不清無明顯誘因突發(fā)頭痛，頭昏伴意識逐漸不清3小時小時”急診入院。急診入院。既往史：既往無明確高血壓病史。既往史：既往無明確高血壓病史。輔助檢查：頭顱輔助檢查：頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。入科查體：入科查體： 體溫體溫36.7，脈搏，脈搏90次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，血壓分，血壓175/95mmHg。 肌力檢查不能配合，肌張力未查及明顯異常，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射對稱存肌力檢查不能配合，肌張力未查及明顯異常，雙側(cè)肱二頭肌

2、反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射對稱存在，雙側(cè)巴彬斯基征、奧本海姆征、查多克征未引出，頸抗在，雙側(cè)巴彬斯基征、奧本海姆征、查多克征未引出，頸抗(+)，Brudzinski征征(+)，Kerning(+)。 hunt-hess分級分級34級，煩躁不安，神志淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑級，煩躁不安，神志淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5mm,對光反射消失。對光反射消失。腦膜刺激征腦膜刺激征腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當牽拉刺激時引起相應(yīng)肌群反射性痙攣腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當牽拉刺激時引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反

3、射。見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。包括頸強直、的一種病理反射。見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。包括頸強直、KernigKernig征、征、BrudzinskiBrudzinski征。征。頸強直是腦膜刺激征中重要的客觀體征。表現(xiàn)為不同程度的肌強直，尤其是伸肌頸強直是腦膜刺激征中重要的客觀體征。表現(xiàn)為不同程度的肌強直，尤其是伸肌。被動屈頸遇到阻力，頭側(cè)被動屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，頭后仰無強直表現(xiàn)。彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，頭后仰無強直表現(xiàn)。KernigKernig征又稱屈腿伸膝試驗?；颊哐雠P位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的

4、小腿伸直，當膝關(guān)節(jié)不能征又稱屈腿伸膝試驗?；颊哐雠P位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關(guān)節(jié)不能伸直、出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到伸直、出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135135時為時為K K征陽性。征陽性。BrudzinskiBrudzinski征征囑病人仰臥，下肢自然伸直，護士一手置于病人胸前以維持胸部位置不動，另一手托其枕部使囑病人仰臥，下肢自然伸直，護士一手置于病人胸前以維持胸部位置不動，另一手托其枕部使頭部前屈，如出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)同時屈曲，則為頭部前屈，如出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)同時屈曲，則為陽性。陽性。相關(guān)知識介紹相關(guān)知識介紹定義：定義：顱內(nèi)動脈瘤是

5、腦動脈的局限性異常擴大，以顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大，以囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等。顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤等。顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因。病因尚不甚清楚，但以先）最常見的原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，歲常見。發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。歲常見。發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：出血癥狀出血癥狀 動脈瘤破動脈瘤破裂出血，血液流至蛛網(wǎng)膜下隙，可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征裂出血，血液流至蛛網(wǎng)膜

6、下隙，可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，嚴重者可致呼吸驟停等，嚴重者可致呼吸驟停 局灶癥狀局灶癥狀 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。例如例如動眼神動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大大，不能內(nèi)收、上、下視，直接和間接對光反應(yīng)消失，不能內(nèi)收、上、下視，直接和間接對光反應(yīng)消失。輔助檢查輔助檢查腦血管造影腦血管造影 是確診顱內(nèi)動脈瘤所必需的檢查。是確診顱內(nèi)動脈瘤所必需的檢查。頭顱頭顱CT和和MRI臨床分級（臨床分級（HuntHunt及及HessH

7、ess分級）分級）1 1級：無意識障礙，輕微頭痛，項硬，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙級：無意識障礙，輕微頭痛，項硬，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。2 2級：無意識障礙，中度頭痛，項硬，輕偏癱及腦神經(jīng)障礙，如動眼神經(jīng)麻痹級：無意識障礙，中度頭痛，項硬，輕偏癱及腦神經(jīng)障礙，如動眼神經(jīng)麻痹。3 3級級: :輕度意識障礙，煩躁，輕度神經(jīng)功能障礙，其程度同輕度意識障礙，煩躁，輕度神經(jīng)功能障礙，其程度同2 2級級。4 4級：中度意識障礙，偏癱，去大腦強直及自主神經(jīng)功能障礙級：中度意識障礙，偏癱，去大腦強直及自主神經(jīng)功能障礙5 5級：深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)級：深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)。1 1、2 2、3 3級通常被分

8、為優(yōu)勢級別，級通常被分為優(yōu)勢級別，4 4、5 5級為劣勢級別級為劣勢級別。治療要點治療要點 入院后給予神外護理常規(guī)、心電監(jiān)護、吸痰、吸氧，并完善相關(guān)檢驗及檢查。入院后給予神外護理常規(guī)、心電監(jiān)護、吸痰、吸氧，并完善相關(guān)檢驗及檢查。給予清除自由基、營養(yǎng)腦細胞、預(yù)防血管痙攣、鎮(zhèn)痛及補液等相關(guān)治療。給予清除自由基、營養(yǎng)腦細胞、預(yù)防血管痙攣、鎮(zhèn)痛及補液等相關(guān)治療。入院后第三日給予腦動脈造影及左側(cè)大腦中動脈入院后第三日給予腦動脈造影及左側(cè)大腦中動脈M1段分叉處動脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)中同時行腰大池置管引流術(shù)。段分叉處動脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)中同時行腰大池置管引流術(shù)。概述：概述：腰大池腦脊液外引流是將引流管放腰大池腦脊液外

9、引流是將引流管放置置到到 腰大池內(nèi)引流腦脊液、是治療交通性腦積水、中樞神腰大池內(nèi)引流腦脊液、是治療交通性腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的一種方法。通過放置引流管引流腦脊液，可減輕血性腦脊液對腦和腦經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的一種方法。通過放置引流管引流腦脊液，可減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生膜的刺激，促進腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。適應(yīng)癥：蛛網(wǎng)膜出血、腦室出血、顱內(nèi)感染等。適應(yīng)癥：蛛網(wǎng)膜出血、腦室出血、顱內(nèi)感染等。治療作用：降低顱內(nèi)壓、監(jiān)測顱

10、內(nèi)壓、持續(xù)釋治療作用：降低顱內(nèi)壓、監(jiān)測顱內(nèi)壓、持續(xù)釋 放感染性或血性腦脊液。放感染性或血性腦脊液。護理診斷護理診斷 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜、繼發(fā)與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜、繼發(fā) 性腦血管痙攣有關(guān)。性腦血管痙攣有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦缺血。潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦缺血。 恐懼恐懼 與劇烈頭痛、害怕檢查及手術(shù)、擔心再出血及疾病與劇烈頭痛、害怕檢查及手術(shù)、擔心再出血及疾病 預(yù)后有關(guān)。預(yù)后有關(guān)。 感染感染 與介入治療及術(shù)后留置腰大池引流等有關(guān)。與介入治療及術(shù)后留置腰大池引流等有關(guān)。 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 避免誘因：將病人置于距離護士站旁邊的房間，控

11、制陪護避免誘因：將病人置于距離護士站旁邊的房間，控制陪護 保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。 減輕方法：囑病人深呼吸，教會病人家屬進行冷熱敷，按減輕方法：囑病人深呼吸，教會病人家屬進行冷熱敷，按 摩等。摩等。 心理疏導：病人反復發(fā)作頭痛，耐心解釋，適當誘導，心理疏導：病人反復發(fā)作頭痛，耐心解釋，適當誘導， 鼓鼓 勵病人樹立信心，積極配合治療。勵病人樹立信心，積極配合治療。 用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等進行脫水治療，使用尼莫用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等進行脫水治療，使用尼莫 地平等緩解腦血管痙攣，患者曾多次主訴疼痛難地平等緩解腦血管痙攣，患者曾多次主訴疼痛難 忍，遵醫(yī)囑

12、給予去疼片及奇曼丁等，并告知患者忍，遵醫(yī)囑給予去疼片及奇曼丁等，并告知患者 藥物作用及其不良反應(yīng)。藥物作用及其不良反應(yīng)。潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦缺血。潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦缺血。 預(yù)防再次出血：絕對臥床休息，避免誘發(fā)因素，保持大便通暢。遵醫(yī)囑給予脫水、鎮(zhèn)靜、止血處理。預(yù)防再次出血：絕對臥床休息，避免誘發(fā)因素，保持大便通暢。遵醫(yī)囑給予脫水、鎮(zhèn)靜、止血處理。 密切觀察生命體征、神志、瞳孔、引流等變化，注意有無顱內(nèi)壓增高跡象。密切觀察生命體征、神志、瞳孔、引流等變化，注意有無顱內(nèi)壓增高跡象。 預(yù)防發(fā)生腦缺血，注意病人有無頭暈、意識改變等缺血癥狀。微泵泵入尼莫地平緩解腦血管痙攣。預(yù)防發(fā)生腦缺

13、血，注意病人有無頭暈、意識改變等缺血癥狀。微泵泵入尼莫地平緩解腦血管痙攣。恐懼恐懼 向病人介紹疾病的過程、治療方案及預(yù)后、向病人介紹疾病的過程、治療方案及預(yù)后、DSA的目的與安全性等相關(guān)知識。的目的與安全性等相關(guān)知識。 向病人介紹成功案例，與病友進行交流。向病人介紹成功案例，與病友進行交流。 家人的心理支持。家人的心理支持。感染感染 DSA介入栓塞術(shù)前備皮，術(shù)后傷口加強護理，每日進行會陰護理，預(yù)防尿路感染。介入栓塞術(shù)前備皮，術(shù)后傷口加強護理，每日進行會陰護理，預(yù)防尿路感染。監(jiān)測體溫。監(jiān)測體溫。 遵醫(yī)囑靜滴頭孢甲肟，注意不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑靜滴頭孢甲肟，注意不良反應(yīng)。加強引流管護理。加強引流管護理。

14、DSA下動脈瘤栓塞術(shù)前、術(shù)后護理下動脈瘤栓塞術(shù)前、術(shù)后護理 術(shù)前向病人介紹手術(shù)過程及效果，術(shù)前向病人介紹手術(shù)過程及效果， 做好心理護理，并簽手術(shù)同意書。做好心理護理，并簽手術(shù)同意書。 術(shù)前禁食水術(shù)前禁食水4小時。小時。 術(shù)后絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體制術(shù)后絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體制 動動6h，保持伸直位。，保持伸直位。 注意有無惡心、嘔吐、意識及瞳孔注意有無惡心、嘔吐、意識及瞳孔 變化等。變化等。 穿刺處鹽袋壓迫止血，嚴密觀察傷穿刺處鹽袋壓迫止血，嚴密觀察傷 口敷料情況?？诜罅锨闆r。 嚴密觀察穿刺側(cè)肢體血運情況嚴密觀察穿刺側(cè)肢體血運情況(足足 背動脈搏動、皮膚的顏色、溫度、背動脈搏動、皮膚的顏色

15、、溫度、 感覺是否正常感覺是否正常)1.心理護理心理護理術(shù)前護理術(shù)前護理嚴密觀察神志、瞳嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變孔及生命體征的變化化術(shù)中護理術(shù)中護理1.嚴密觀嚴密觀察察病情變化病情變化術(shù)后護理術(shù)后護理2.術(shù)前用藥術(shù)前用藥2.保持引流通暢保持引流通暢3.觀察引流量、色、觀察引流量、色、質(zhì)和速度質(zhì)和速度5.預(yù)防感染預(yù)防感染6.基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理7.及時拔管及時拔管4.加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)腰大池引流的護理腰大池引流的護理 嚴密觀嚴密觀察察病情變病情變化化：置管后嚴格臥床休息，置管后嚴格臥床休息，去枕平臥去枕平臥3-4小時，小時，嚴密觀察意識、瞳孔、生嚴密觀察意識、瞳孔、生命命體征。體征。保持引流通

16、暢保持引流通暢：將：將導管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固導管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定，定，并將引流瓶并將引流瓶固定于床旁輸液架上。巡視固定于床旁輸液架上。巡視并并檢查檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象引流管有無彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象。患者有少許。患者有少許煩躁給予適當煩躁給予適當約束約束。觀察引流量、色、質(zhì)和速度觀察引流量、色、質(zhì)和速度：嚴格控制引流：嚴格控制引流量量，嚴格根據(jù)病情控制流速，一般為嚴格根據(jù)病情控制流速，一般為24滴滴/min。病人一直引流血性腦脊液。病人一直引流血性腦脊液。拔管拔管：病人于引流后第八日拔管，穿刺處消毒：病人于引流后第八日拔管，穿刺處消毒無菌包扎后用鹽袋壓迫止血無菌包扎后用鹽袋壓迫止血4h。健康教育健康教育 合理