護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因及責(zé)任人體溫單（15分）1.姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、頁(yè)碼填寫(xiě)止確、完整5缺項(xiàng)或錯(cuò)一項(xiàng)扣1分2.在4042°C之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡及時(shí)間。在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量。當(dāng)日6PM以后入院的病人可不填大便次數(shù)。5缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分3.新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后、體溫A37.5°C三日內(nèi)每天繪制四次體溫，正常體溫一級(jí)護(hù)理每天繪制2次，二、三級(jí)每天繪制1次。體溫A39°C,4小時(shí)記

2、錄1次體溫，物理降溫、脈搏短細(xì)按要求記錄。繪圖點(diǎn)線清晰，規(guī)范、對(duì)時(shí)準(zhǔn)確，成頁(yè)5缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分，拒測(cè)一次未記錄原因扣1分及時(shí)打印醫(yī)囑單（15分）1.姓名、住院病歷號(hào)、科別、病室、床號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間正確、完整2缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分2.轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求畫(huà)紅線，皮試結(jié)果及時(shí)記錄并簽名5缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分；3.成頁(yè)及時(shí)打印，質(zhì)控護(hù)士簽名字跡清楚，無(wú)涂改，日期規(guī)范3一項(xiàng)不符合要求扣1分4.護(hù)士不得開(kāi)醫(yī)囑、更改醫(yī)囑、漏執(zhí)行醫(yī)囑；無(wú)執(zhí)照的護(hù)士不得獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑。5一項(xiàng)不符合要求扣5分住阮患者首次護(hù)理評(píng)估單（10分）1.科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、姓名、性別、填寫(xiě)止確、

3、完整、2缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分2.各“口”填寫(xiě)準(zhǔn)確，資料收集屬實(shí)，自理能力評(píng)估為部分或不能自理的需行ADL評(píng)分?！捌渌睓趦?nèi)填寫(xiě)：意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)分、ADL評(píng)分、難免壓瘡評(píng)分、院外帶入導(dǎo)管、腸（尿）道造口、急救12臉入院、無(wú)名氏5缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分3.在4小時(shí)內(nèi)完成并打ER,護(hù)士書(shū)寫(xiě)簽名正規(guī)，患者家屬代簽注明關(guān)系，寫(xiě)清評(píng)估具體時(shí)間。3缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因及責(zé)任人護(hù)理記錄單（40分）1.正確選擇記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或具他特殊情況者10一項(xiàng)不符合要求扣1分、缺一份護(hù)理單扣10分2.規(guī)范填寫(xiě)

4、，日期、時(shí)間完整、準(zhǔn)確、無(wú)錯(cuò)別字，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；按要求改錯(cuò)，每面護(hù)理記錄不能3處，簽改錯(cuò)者姓名；成頁(yè)及時(shí)打印并簽名，不能代簽名5缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分，未及時(shí)打印危重病歷扣2分3.生命體征觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，次數(shù)必須與醫(yī)囑相符；生命體征記錄與體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間應(yīng)相一致；身熱病人處理后記錄5缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分4.24小時(shí)出入量記錄規(guī)范：入量的記錄，只需寫(xiě)某組第一個(gè)溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24h于次日7時(shí)畫(huà)藍(lán)色雙線5一項(xiàng)不符合要求扣1分總結(jié)1次，并記錄到前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)5.各項(xiàng)病情觀察欄及空格欄根據(jù)專科情況和病情需要正確填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，避免隨意簡(jiǎn)化產(chǎn)生歧義5一項(xiàng)

5、不符合要求扣1分6.搶救記錄及時(shí)，補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具體到分鐘，補(bǔ)記完畢后，另起一行注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名，非搶救記錄不得補(bǔ)記5一項(xiàng)不符合要求扣1分7.根據(jù)醫(yī)囑、病情及疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行記錄；告病危病重每班記錄，病情笠化隨時(shí)記錄；專科特殊用藥或處理應(yīng)有記錄；高危管道每天記錄一次；每班書(shū)寫(xiě)不能3陰鐘5一項(xiàng)不符合要求扣1分護(hù)理計(jì)劃單（10分）危重患者需建立；計(jì)劃清晰明確，與醫(yī)囑相符，書(shū)寫(xiě)規(guī)范；書(shū)寫(xiě)順序先專科后基礎(chǔ)10一項(xiàng)不符合要求扣1分、未建立扣10分危險(xiǎn)因素評(píng)估單（10分）1 .根據(jù)病情正確填寫(xiě)，資料收集屬實(shí)，首頁(yè)當(dāng)班完成并打ER,簽名規(guī)范，家屬代簽注明關(guān)系；2 .按時(shí)行階段性評(píng)估，穩(wěn)定期7天評(píng)估一次，更10一項(xiàng)不符合要求扣1分，4分未建立扣10分改分值需注明原因；4分撤銷手術(shù)室護(hù)理記錄單（100分）1.楣欄填寫(xiě)完整，所有的管道均有記錄，不得至格20一項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或空格扣1分2,術(shù)中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確，完整20一項(xiàng)不符合要求扣5分3.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清