急性中毒與血液凈化治療

1、佛山市第一人民醫(yī)院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHANTHE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN中山大學附屬佛山醫(yī)院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITYAFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY急性中毒與血液凈化治療急性中毒概念急性中毒概念急性中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸毒物或超過急性中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理中毒量的藥物后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理

2、變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚急驟；嚴重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。至危及患者生命。中毒在我國死因調(diào)查中位居第五位，占總病死中毒在我國死因調(diào)查中位居第五位，占總病死率的率的10.7%10.7%；農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的；農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%40.44%，主要是有機磷農(nóng)藥和百草枯。，主要是有機磷農(nóng)藥和百草枯。急性中毒種類急性中毒種類 藥物中毒藥物中毒阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類、阿托阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類、阿托品、瘦肉精品、瘦肉精 農(nóng)藥中毒農(nóng)藥中毒有機磷、百草枯、殺鼠

3、劑有機磷、百草枯、殺鼠劑 有害氣體中毒有害氣體中毒氨、氰化物、氨、氰化物、COCO、H H2 2S S 有機溶劑中毒有機溶劑中毒苯、汽油、苯、汽油、CSCS2 2、甲醇、甲醇 金屬中毒金屬中毒鉛、汞、錳、砷、鉈鉛、汞、錳、砷、鉈 強酸強堿中毒強酸強堿中毒硫酸、硝酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀硫酸、硝酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀 酒精中毒酒精中毒 動植物中毒動植物中毒毒蛇、毒蟲、河豚、魚膽、毒蘑菇、毒蛇、毒蟲、河豚、魚膽、毒蘑菇、烏頭堿、亞硝酸鹽烏頭堿、亞硝酸鹽急診中毒診斷急診中毒診斷 毒物接觸史毒物接觸史 中毒的臨床表現(xiàn)與體征中毒的臨床表現(xiàn)與體征 實驗室檢查實驗室檢查 診斷分類診斷分類u臨床診斷臨床診斷u臨

4、床確診臨床確診u疑似診斷疑似診斷急診中毒診斷急診中毒診斷 出現(xiàn)以下情況需考慮急性中毒可能出現(xiàn)以下情況需考慮急性中毒可能u不明原因的惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、不明原因的惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停；呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停；u不明原因的多部位出血；不明原因的多部位出血；u難以解釋的精神、意識改變，尤其精神、心理疾病患者難以解釋的精神、意識改變，尤其精神、心理疾病患者突然出現(xiàn)意識障礙；突然出現(xiàn)意識障礙；u相同地域內(nèi)同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；相同地域內(nèi)同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；u不明原因的代

5、謝性酸中毒；不明原因的代謝性酸中毒；u發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解釋；釋；u原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹；麻痹；u原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味）。改變（顏色、氣味）。急性中毒救治原則急性中毒救治原則123456迅速脫離迅速脫離中毒環(huán)境中毒環(huán)境并清除未并清除未被吸收的被吸收的毒物毒物迅速判斷迅速判斷患者的生患者的生命體征，命體征，及時處理及時處理威脅生命威脅生命的情況的情況促

6、進吸促進吸收入血收入血毒物清毒物清除除特異性解特異性解毒藥物的毒藥物的應(yīng)用應(yīng)用對癥治療對癥治療與并發(fā)癥與并發(fā)癥處理處理器官功能器官功能支持與重支持與重癥管理癥管理急性中毒治療急性中毒治療脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場急救脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場急救u判斷生命體征，心搏驟停者心肺復(fù)蘇判斷生命體征，心搏驟停者心肺復(fù)蘇l特異性解毒藥物應(yīng)用特異性解毒藥物應(yīng)用l超長心肺復(fù)蘇（半小時以上）超長心肺復(fù)蘇（半小時以上）u呼吸道梗阻者，清理開放氣道，必要時建立人工氣道呼吸道梗阻者，清理開放氣道，必要時建立人工氣道u呼吸道染毒：將患者轉(zhuǎn)移至通風處，吸入新鮮空氣或呼吸道染毒：將患者轉(zhuǎn)移至通風處，吸入新鮮空氣或氧氣氧氣u皮膚染毒：脫去

7、污染衣物，清水清洗，可用中和劑，皮膚染毒：脫去污染衣物，清水清洗，可用中和劑，避免熱水避免熱水u眼睛染毒：溫水沖洗眼睛染毒：溫水沖洗15min15min以上，反復(fù)沖洗，眨眼動作以上，反復(fù)沖洗，眨眼動作急性中毒治療急性中毒治療清除未吸收毒物清除未吸收毒物u催吐催吐u洗胃洗胃u吸附劑（活性炭、牛奶、雞蛋清）吸附劑（活性炭、牛奶、雞蛋清）u導(dǎo)泄（甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、和爽）導(dǎo)泄（甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、和爽）u全腸灌洗（和爽）全腸灌洗（和爽）u灌腸灌腸急性中毒治療急性中毒治療促進已吸收毒物排泄促進已吸收毒物排泄u強化利尿強化利尿u改變尿液酸堿度改變尿液酸堿度u血液凈化血液凈化u氧療（高壓氧）氧療（

8、高壓氧）應(yīng)用特異性解毒劑應(yīng)用特異性解毒劑u阿托品、長托寧、膽堿酯酶復(fù)能劑、納洛酮、硫代硫阿托品、長托寧、膽堿酯酶復(fù)能劑、納洛酮、硫代硫酸鈉、亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉、亞甲藍、乙酰胺、酸鈉、亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉、亞甲藍、乙酰胺、氟馬西尼、乙醇、二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉、依氟馬西尼、乙醇、二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉、依地酸鈣鈉、奧曲肽、青霉胺、去鐵敏、抗蛇毒血清、地酸鈣鈉、奧曲肽、青霉胺、去鐵敏、抗蛇毒血清、魚精蛋白、肉毒抗毒血清、去鐵胺、甲吡唑、乙酰半魚精蛋白、肉毒抗毒血清、去鐵胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、維生素胱氨酸、脂肪乳、維生素B6B6、胰高血糖素、地高辛抗、胰高血糖素、地高辛抗體

9、、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉體、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉急性中毒治療急性中毒治療20082008年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備參考目錄（試行）參考目錄（試行）文件相關(guān)解毒藥儲備指南文件相關(guān)解毒藥儲備指南急性中毒治療急性中毒治療對癥治療與并發(fā)癥處理對癥治療與并發(fā)癥處理u中毒性腦病中毒性腦病u低血壓與休克低血壓與休克u吸入性肺炎吸入性肺炎u中毒性肺損傷中毒性肺損傷u中毒性肝損傷中毒性肝損傷u中毒性腎損傷中毒性腎損傷u中毒性心肌損傷與心律失常中毒性心肌損傷與心律失常u水、電解質(zhì)與酸堿失衡水、電解質(zhì)與酸堿失衡u彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血u全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官

10、功能障礙綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征血液凈化治療血液凈化治療定義：把患者血液引出體外并通過血液凈化定義：把患者血液引出體外并通過血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素）和過多裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素）和過多體液，達到凈化血液治療疾病的目的。體液，達到凈化血液治療疾病的目的。血液凈化方式血液凈化方式血液凈化方式血液凈化方式u血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis，HDHD）u血液濾過（血液濾過（hemofiltration,HFhemofiltration,HF) )u血液透析濾過（血液透析濾過（HDFHDF）u血液灌流（血液灌流（hemop

11、erfusion,HPhemoperfusion,HP）u血漿置換（血漿置換（plasma plasma exchange,PEexchange,PE）uCRRTCRRT（包括（包括CVVHCVVH、SCUFSCUF、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CHFDCHFD、CPFACPFA、HVHFHVHF、PHVHFPHVHF）血液凈化治療血液凈化治療血液凈化治療血液凈化治療血液凈化治療血液凈化治療血液凈化標準操作規(guī)程（血液凈化標準操作規(guī)程（20102010年，衛(wèi)生部與中年，衛(wèi)生部與中華醫(yī)學會腎臟病學分會）華醫(yī)學會腎臟病學分會）ICUICU中血液凈化的應(yīng)用指南（中血液凈化的應(yīng)用指南

12、（20112011年，中華醫(yī)年，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會）學會重癥醫(yī)學分會）血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識（血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識（20172017年，血年，血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識組）液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識組）血液凈化原理血液凈化原理彌散彌散 分子大小 膜的面積 膜孔通透性 膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差 用于小分子物質(zhì)清除血液凈化原理血液凈化原理對流對流 溶質(zhì)大小 膜的特點、面積、膜孔通透性（膜篩選系數(shù)） 血流量（超濾量） 跨膜壓 用于中分子物質(zhì)清除壓力壓力血液凈化原理血液凈化原理吸附吸附 通過正負電荷或范德華力與半透膜發(fā)生吸附 溶質(zhì)分子與膜的化學親和力及膜的吸附面積有關(guān) 用于中大分子物質(zhì)清除

13、l 可透析物質(zhì)可透析物質(zhì)l 可濾過物質(zhì)可濾過物質(zhì)l 不被透析濾過不被透析濾過 l 可被吸附可被吸附l 游離的小分游離的小分子，水溶性子，水溶性溶質(zhì)，分子溶質(zhì)，分子質(zhì)量多質(zhì)量多300300l 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)l 蛋白質(zhì)結(jié)合蛋白質(zhì)結(jié)合 化合物化合物l 化學修飾的蛋白質(zhì)化學修飾的蛋白質(zhì)l 500500 l 50005000l 5000050000l 第一空間：彌散第一空間：彌散l 第三空間：吸附第三空間：吸附血液凈化適用范圍血液凈化適用范圍l 第二空間：對流第二空間：對流血液凈化方式血液凈化方式血液透析（血液透析（HDHD）彌彌 散散 溶質(zhì)從高濃度區(qū)彌散，水分子溶質(zhì)從高濃度區(qū)彌散，水分子滲透作用

14、滲透作用 清除小分子、水溶性、蛋白結(jié)清除小分子、水溶性、蛋白結(jié)合率低的物質(zhì)，分子量小于合率低的物質(zhì)，分子量小于500D,500D,能同時調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡能同時調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡 用于急慢性腎功能衰竭，水潴用于急慢性腎功能衰竭，水潴留急性肺水腫，甲醇、乙二醇留急性肺水腫，甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒，氯酸鹽、重鉻酸、鋰鹽中毒，氯酸鹽、重鉻酸鹽引起的急性腎衰竭，尿素氮鹽引起的急性腎衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、肌酐、尿酸、水楊酸、2-42-4雙雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等酸和硼酸鹽、溴化物等血液凈化方式血液凈化方式血液濾過（血液濾過（HFHF）對對 流流

15、模仿腎小球濾過和腎小管的重吸模仿腎小球濾過和腎小管的重吸收功能，以對流方式濾過血液中收功能，以對流方式濾過血液中水分和溶質(zhì)水分和溶質(zhì) 清除分子量小于清除分子量小于30KD-50KD30KD-50KD的中分的中分子物質(zhì)子物質(zhì) 需補充置換液，對血流動力學影需補充置換液，對血流動力學影響小響小 多用于常規(guī)透析易發(fā)生低血壓的多用于常規(guī)透析易發(fā)生低血壓的急慢性腎衰患者、頑固性高血壓急慢性腎衰患者、頑固性高血壓、嚴重的繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥、嚴重的繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥神經(jīng)病變、心血管功能不穩(wěn)定、神經(jīng)病變、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭等病情危重患者多臟器衰竭等病情危重患者對 流血液濾過血液凈化方式血液凈化方式

16、連續(xù)腎臟替代治療（連續(xù)腎臟替代治療（CRRTCRRT）彌散、對流彌散、對流 連續(xù)、緩慢清除水分和中小分子連續(xù)、緩慢清除水分和中小分子物質(zhì)物質(zhì) 對血流動力學影響小，溶質(zhì)清除對血流動力學影響小，溶質(zhì)清除率高，加快腎衰竭恢復(fù)，生物相率高，加快腎衰竭恢復(fù)，生物相容性好，可清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)容性好，可清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機體免疫，改善組織氧代謝，提機體免疫，改善組織氧代謝，提供充足營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡供充足營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡 多用于重癥多用于重癥AKIAKI、膿毒癥、膿毒癥、MODSMODS、ARDSARDS、重癥胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、乳酸酸中毒、心肺體外循環(huán)手、乳酸酸中毒、心肺體

17、外循環(huán)手術(shù)、嚴重水電解質(zhì)代謝紊亂等術(shù)、嚴重水電解質(zhì)代謝紊亂等血液凈化方式血液凈化方式血漿置換（血漿置換（PEPE） 通過血漿分離器分離血漿和細通過血漿分離器分離血漿和細胞成份，去除致病血漿及血漿胞成份，去除致病血漿及血漿中致病因子，將細胞成份、凈中致病因子，將細胞成份、凈化后血漿、補充的置換液輸回化后血漿、補充的置換液輸回體內(nèi)體內(nèi) 主要清除大分子物質(zhì)，無論水主要清除大分子物質(zhì)，無論水溶脂溶、蛋白質(zhì)是否結(jié)合溶脂溶、蛋白質(zhì)是否結(jié)合 技術(shù)復(fù)雜，費用昂貴，潛在感技術(shù)復(fù)雜，費用昂貴，潛在感染等風險染等風險 多用于風濕免疫性疾病、免疫多用于風濕免疫性疾病、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥肝炎、性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥

18、肝炎、肝衰竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫肝衰竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫性腎臟疾病、器官移植排斥等性腎臟疾病、器官移植排斥等血液凈化方式血液凈化方式血液灌流（血液灌流（HPHP）吸吸 附附 通過灌流器中吸附劑吸附清除毒通過灌流器中吸附劑吸附清除毒物、藥物、機體代謝產(chǎn)物物、藥物、機體代謝產(chǎn)物 適用中大分子脂溶性毒物、環(huán)狀適用中大分子脂溶性毒物、環(huán)狀小分子、與血漿蛋白結(jié)合率高的小分子、與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)、疏水親脂基團，可與多種物質(zhì)、疏水親脂基團，可與多種操作模式聯(lián)合應(yīng)用操作模式聯(lián)合應(yīng)用 多用于急性藥物或毒物中毒，暴多用于急性藥物或毒物中毒，暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血

19、癥，銀屑病或其它自身膽紅素血癥，銀屑病或其它自身免疫性疾病免疫性疾病血液凈化方式及原理血液凈化方式及原理彌散（血液透析）：濃度梯度彌散（血液透析）：濃度梯度清除小分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)對流（血液濾過）：滲透壓對流（血液濾過）：滲透壓清除中分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附（血液灌流）：膜吸附功能吸附（血液灌流）：膜吸附功能清除大分子物質(zhì)清除大分子物質(zhì)置換（血漿置換）：置換置換（血漿置換）：置換清除大中分子物質(zhì)清除大中分子物質(zhì)血液凈化救治中毒機制血液凈化救治中毒機制清除毒物、炎性清除毒物、炎性介質(zhì)介質(zhì)維持及替代維持及替代重臟器功能重臟器功能維持內(nèi)環(huán)境平維持內(nèi)環(huán)境平衡衡血液凈化血液凈化血液凈化治療血液凈化

20、治療血液凈化適應(yīng)癥血液凈化適應(yīng)癥u毒（藥）毒（藥） 物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外；物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外；u中毒劑量大，血藥濃度達到超過致死量，毒（藥）物中毒劑量大，血藥濃度達到超過致死量，毒（藥）物毒性強；毒性強；u攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進展，攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進展，危及生命；危及生命；u中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎功能障礙、多個器官中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎功能障礙、多個器官功能不全或衰竭，病情進展惡化出現(xiàn)意識障礙、呼吸功能不全或衰竭，病情進展惡化出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫等；抑制、低血壓、低體溫等；u毒物進入體內(nèi)有延

21、遲效應(yīng)，較長時間滯留體內(nèi)引起損毒物進入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長時間滯留體內(nèi)引起損傷，毒（藥）物血液凈化清除率高于其內(nèi)源性清除傷，毒（藥）物血液凈化清除率高于其內(nèi)源性清除血液凈化治療血液凈化治療以下情況不建議血液凈化以下情況不建議血液凈化u作用迅速的氣體類毒物作用迅速的氣體類毒物u機體自身毒物清除率高于血液凈化清除率者機體自身毒物清除率高于血液凈化清除率者u毒物造成的損害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期毒物造成的損害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期u毒物本身毒性作用不大毒物本身毒性作用不大血液凈化相對禁忌癥血液凈化相對禁忌癥u嚴重心功能不全者嚴重心功能不全者u嚴重貧血或出血者，血小板減少（低于嚴重貧血或

22、出血者，血小板減少（低于3030505010109 9/L/L）u高血壓患者收縮壓高血壓患者收縮壓220mmHg220mmHgu血管活性藥難以糾正的嚴重休克血管活性藥難以糾正的嚴重休克血液凈化治療血液凈化治療血液凈化時機血液凈化時機u藥物或毒物中毒后藥物或毒物中毒后4-6hr4-6hr內(nèi)行血液凈化治療，內(nèi)行血液凈化治療，12hr12hr后進行療效較差；毒物劑量大、中毒癥狀明顯者，后進行療效較差；毒物劑量大、中毒癥狀明顯者，經(jīng)洗胃等常規(guī)處理后立即行血液凈化治療；百草枯經(jīng)洗胃等常規(guī)處理后立即行血液凈化治療；百草枯中毒盡可能在中毒盡可能在2-4hr2-4hr內(nèi)開展血液灌流治療內(nèi)開展血液灌流治療血液灌

23、流可清除毒物血液灌流可清除毒物血液凈化治療血液凈化治療國際中毒血液凈化（國際中毒血液凈化（EXTRIPEXTRIP）工作小組推薦）工作小組推薦: :u鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類（長效）、甲醇等中毒適合血液凈化妥類（長效）、甲醇等中毒適合血液凈化; ;u苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；液凈化；u地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。TOXIN GUIDELINES1. Extracorporeal Treatment in

24、 Phenytoin Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838).2. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. (1530-0293).3. Extracorporeal Treatment for Lithium

25、 Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X).4. Extracorporeal treatment for thallium poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X).5. Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: systematic review and recommendations from the E

26、XTRIP workgroup. (1556-9519).6. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519).7. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519).8. Extracorporeal Treatme

27、nt for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. (1097-6760).9. Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838).10. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommenda

28、tions from the EXTRIP Workgroup. (1556-9519).11. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. (1530-0293).12. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from

29、 the EXTRIP Workgroup. (1525-139X).13. Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 2015. 53(5): p. 454-465.TOXIN GUIDELINESTOXIN GUIDELINESRecommendations for other poisonsRECOMMENDATIONFORSUGGESTIONFORNE

30、UTRALSUGGESTIONAGAINSTRECOMMENDATIONAGAINSTTricyclicsDigoxinPhenytoinAcetaminophenCarbamazepine LithiumSalicylatesValproic AcidTheophyllineMetforminBarbiturates(long-acting)MethanolUncompleted poisons: Ethylene glycol, Paraquat, Organophosphates, Methotrexate血液凈化治療血液凈化治療血液凈化模式選擇血液凈化模式選擇血液凈化治療血液凈化治療血

31、液凈化模式選擇血液凈化模式選擇毒物名稱毒物名稱推薦血液凈化模式選擇推薦血液凈化模式選擇有機磷有機磷HP+CVVH毒蕈毒蕈HP+CRRT或或CRRT蜂毒蜂毒HD、HP以及以及HP+HD，合并，合并MODS推薦推薦CVVH毒鼠強毒鼠強CRRT或或HP+HD百草枯百草枯HP影響毒物清除因素影響毒物清除因素清除率清除率半衰期半衰期分布容積分布容積蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率溶解性溶解性與與 血液血液 凈化清凈化清 除效果相除效果相 關(guān)因素分析關(guān)因素分析分子量分子量影響毒物清除因素影響毒物清除因素 毒物分子量大小決定能否通過透析器膜、濾過器膜；毒物分子量大小決定能否通過透析器膜、濾過器膜； 中毒合并肝腎功能損害

32、時機體自身清除率下降，需要中毒合并肝腎功能損害時機體自身清除率下降，需要血液凈化清除毒物；血液凈化清除毒物； 毒物半衰期毒物半衰期=0.693=0.693分布容積分布容積/ /清除率；清除率；影響毒物清除因素影響毒物清除因素 與組織結(jié)合率高的毒物，分布容積（與組織結(jié)合率高的毒物，分布容積（VdVd）大，主要分）大，主要分布在血管外，較難清除；與血液中蛋白結(jié)合率高的物布在血管外，較難清除；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布于血管內(nèi)；質(zhì)，分布容積小，主要分布于血管內(nèi)；VdVd大的毒物很大的毒物很快分布到組織中，故強調(diào)早期治療，血液中毒物被清快分布到組織中，故強調(diào)早期治療，血液中毒物被

33、清除，組織中毒物會不斷釋放轉(zhuǎn)移到血液中，出現(xiàn)毒物除，組織中毒物會不斷釋放轉(zhuǎn)移到血液中，出現(xiàn)毒物血液濃度反跳，即血液濃度反跳，即“二次分布二次分布”現(xiàn)象；現(xiàn)象； VdVd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHDCVVHD或或HDF,HDF,蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合率高的毒物，宜采用率高的毒物，宜采用HPHP或或PE;PE; 脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高, ,水溶性高的毒物蛋白結(jié)水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低合率低; ;血液凈化方法選擇血液凈化方法選擇毒物特性毒物特性病人情況病人情況血液凈化方法血液凈化方法分布容積小分布容積小分子量小分子量小蛋白結(jié)合率低蛋白結(jié)合率低水溶性水溶性無臟器受累無臟器受累無內(nèi)環(huán)境紊亂無內(nèi)環(huán)境紊亂HD、HP合并合并MODS內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂HP+HDHP+CVVHDF分布容積小分布容積小分子量大分子量大蛋白結(jié)合率高蛋白結(jié)合率高脂溶性脂溶性無臟器受累無臟器受累無內(nèi)環(huán)境紊亂無內(nèi)環(huán)境紊亂HP、PE合并合并MODS內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂HP+CVVHDF分布容積大分布容積大二次分布二次分布二次中毒二次中毒早期治療，早期治療，HP、HD持續(xù)治療（重復(fù)或聯(lián)合）持續(xù)治療（重復(fù)或聯(lián)合）中毒重癥管理中毒重癥管理 中毒患者入住中毒患者入住ICU,ICU,目前沒有統(tǒng)一標準，以下可供目前沒有統(tǒng)一標準，以下可供借鑒：借鑒：u呼