手足口病講義

1、手足口病講義2021/4/2721234概述章節(jié)目錄輕、重癥鑒別臨床分期診斷及治療2021/4/273第一節(jié)第一節(jié)概述2021/4/274概述l手足口病（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由腸道病毒引起的傳染病l多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，全年均有發(fā)病，57月高發(fā)。l個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥2021/4/2752021/4/2762021/4/277概述流行病學特征：l 傳染源 患者和隱性感染者l 傳播途徑 消化道：經(jīng)糞-口途徑傳播 呼吸道：通過飛沫傳播 密切接觸：通過接觸患兒皮膚、粘膜皰疹液傳播l 易感人群

2、 學齡前兒童，特別是3歲以下嬰幼兒l 潛伏期 手足口病潛伏期為210天，平均35天 2021/4/278第二節(jié)第二節(jié)輕、重癥的鑒別2021/4/279輕、重癥鑒別2021/4/2710輕、重癥鑒別l 急性起病，發(fā)熱；l 口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；l 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀；l 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎；l 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。預后良好，無后遺癥。一般病例表現(xiàn)2021/4/2711輕、重癥鑒別重癥病例表現(xiàn)l 病情進展迅速（尤其是小于3歲者）；l 在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（

3、以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等；l 極少數(shù)病例病情危重，可致死亡；l 存活病例可留有后遺癥。2021/4/2712輕、重癥鑒別重癥病例表現(xiàn)l精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷l肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙l無力或急性弛緩性麻痹l驚厥l查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性神經(jīng)系統(tǒng)2021/4/2713輕、重癥鑒別輕、重癥鑒別重癥病例表現(xiàn)l呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變l口唇紫紺l咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液l肺部可聞及濕啰音或痰鳴音呼吸系統(tǒng)2021/4/2714輕、重癥鑒別輕、重癥鑒別重癥病例表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)l面色蒼灰、皮

4、膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺l出冷汗l毛細血管再充盈時間延長l心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降2021/4/2715輕、重癥鑒別輕、重癥鑒別重癥病例早期識別血糖升高 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等 重癥重癥重癥持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整；若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋；心率增快（140-150次/分，按年齡）；血壓升高；毛細血管再充盈時間延長（2秒） 外周血WBC計數(shù)升高：超過15109/L，

5、除外其他感染因素2021/4/2716輕、重癥鑒別輕、重癥鑒別重癥病例早期識別l 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查l EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄 2021/4/2717第三節(jié)第三節(jié)臨床分期2021/4/2718臨床分期恢復期 心肺功能衰竭期 心肺功能衰竭前期 神經(jīng)系統(tǒng)受累期 手足口出疹期 2021/4/2719臨床分期2021/4/2720臨床分期l 發(fā)熱l 手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）l 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀l 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無

6、皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈 第1期（手足口出疹期）2021/4/2721臨床分期l 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；l 多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；l 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征；l 腦脊髓炎癥狀體征，腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變；l 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常；l 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）2021/4/2722臨床分期l 多發(fā)生在病程5天內(nèi)；l 目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功

7、能亢進有關(guān)；l 為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高；l 血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常；l 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第3期（心肺功能衰竭前期）2021/4/2723臨床分期l 病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)；l 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為多發(fā)人群；l 心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。第4期（心肺功能衰竭期）2021/4/2724臨床分期第5期（恢復期）l 體溫逐漸

8、恢復正常；l 對血管活性藥物的依賴逐漸減少；l 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復；l 少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。2021/4/2725第四節(jié)第四節(jié)診斷及治療2021/4/2726診斷及治療l 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見；l 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。臨床診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者，即可診斷：l 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性；l 分離出病毒；l 血清IgM抗體檢測陽性；l 血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高；確定診斷：2021/4/2727診斷及治療診斷重癥？普通？2021/4/2728診斷及治療診斷l(xiāng) 普通

9、病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2021/4/2729診斷及治療診斷l(xiāng) 重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。2021/4/2730診斷及治療診斷 重癥病例（危重型）： 出現(xiàn)下列情況之一者，l 頻繁抽搐、昏迷、腦疝；l 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；l 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。2021/4/2731診斷及治療治療l 普通病例： 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染；適當休息，清淡飲食，做好口腔 和皮膚護理； 2.對

10、癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療； 3.病因治療：可適當選用利巴韋林等 。2021/4/2732診斷及治療治療l 重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累治療(1)限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米；(2)，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0

11、.5mg-1.0mg/kgd；2021/4/2733診斷及治療治療l 重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累治療 (3) 酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分 2-5天給予； (4) 其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚； (5) 嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。2021/4/2734診斷及治療治療l 重癥病例：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累治療 (1) 保持呼吸道通暢，吸氧； (2) 確保兩條靜脈通道通暢；監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度； (3) 呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣； (4) 在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)； 2021/4/2

12、735診斷及治療治療l 重癥病例：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累治療 (5) 頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管； (6) 藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 (7) 保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； (8) 監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素； (9) 抑制胃酸分泌； (10) 繼發(fā)感染時給予抗生素治療。2021/4/2736診斷及治療重癥病例治療原則l 早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵；l 對癥處理；l內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持l降低顱內(nèi)壓l呼吸支持l循環(huán)支持l 酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；l 酌情應(yīng)用丙種球蛋白；2021/4/2737診斷及治療治療小結(jié)l 初期（1-3天）：手足口；一般治療。l 腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動