血尿的診斷流程

1、血尿血尿（Hematuria）定義定義病病 因因診斷思路診斷思路治療治療 血尿基本定義血尿基本定義血尿：指尿中紅細(xì)胞排泄超過(guò)正常。血尿：指尿中紅細(xì)胞排泄超過(guò)正常。鏡下血尿（鏡下血尿（microhematuria）：須經(jīng)顯）：須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定。常用標(biāo)準(zhǔn)有：取微鏡檢查方能確定。常用標(biāo)準(zhǔn)有：取新新鮮清潔中段尿鮮清潔中段尿10ml10ml，離心沉淀（，離心沉淀（1500 1500 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/ /分，分，minmin）取尿沉渣鏡檢，若）取尿沉渣鏡檢，若個(gè)個(gè)/ /高倍視野，或高倍視野，或尿沉渣尿沉渣RBCRBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)8000/ml8000/ml則稱則稱鏡下血尿。鏡下血尿。 肉眼血尿肉眼血尿與鏡與鏡下血

2、尿下血尿肉眼血尿（肉眼血尿（macrohematuria）：）：尿尿紅紅細(xì)細(xì)胞胞2.52.510109 9/L/L（ 每每1000ml1000ml含有含有0.5ml0.5ml血液）即可出血液）即可出現(xiàn)現(xiàn)肉眼血尿。肉眼血尿。顏顏色色與與酸酸堿堿度有度有關(guān)關(guān)：中性或弱：中性或弱堿堿性呈性呈尿呈洗尿呈洗肉肉 水色或鮮血色，酸性呈濃茶樣或煙水色或鮮血色，酸性呈濃茶樣或煙灰水樣?；宜畼印?次以上才有次以上才有診斷診斷意意義義 病病 因因w腎臟病變腎臟病變 原發(fā)性腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎病、急性腎小球 腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜性腎病，肺出血腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜性腎病，肺出

3、血 -腎炎綜合征腎炎綜合征 感染：腎結(jié)核，腎盂腎炎感染：腎結(jié)核，腎盂腎炎 畸形：腎血管畸形，游走腎，腎下垂，腎盂積畸形：腎血管畸形，游走腎，腎下垂，腎盂積 水等水等 腫瘤：腎胚胎瘤腫瘤：腎胚胎瘤 腎血管病變：腎血管病變：左腎靜脈受壓綜合癥、腎靜脈血栓形成左腎靜脈受壓綜合癥、腎靜脈血栓形成 病病 因因 損傷：腎挫傷及其他損傷損傷：腎挫傷及其他損傷 藥物：腎臟毒性藥物如卡那霉素，慶大藥物：腎臟毒性藥物如卡那霉素，慶大 霉素霉素 ，水楊酸制劑，磺胺類，苯妥英鈉，水楊酸制劑，磺胺類，苯妥英鈉，環(huán)磷酰胺，汞劑，砷劑等均能一起腎臟環(huán)磷酰胺，汞劑，砷劑等均能一起腎臟的損害的損害尿路疾病尿路疾病 感染感染 ，

4、結(jié)石，腫瘤，結(jié)石，腫瘤 病病 因因全身性疾病全身性疾病出血性疾病出血性疾病:彌漫性血管內(nèi)凝血，血小板減少性彌漫性血管內(nèi)凝血，血小板減少性紫癜，血友病，再生障礙性貧血紫癜，血友病，再生障礙性貧血心血管疾?。撼溲孕牧λソ撸腥拘孕膬?nèi)膜炎心血管疾?。撼溲孕牧λソ撸腥拘孕膬?nèi)膜炎感染性疾?。簜魅拘詥魏思?xì)胞增多癥，肺炎支原感染性疾?。簜魅拘詥魏思?xì)胞增多癥，肺炎支原體，結(jié)核桿菌，肝炎病毒感染所致腎炎體，結(jié)核桿菌，肝炎病毒感染所致腎炎風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎營(yíng)養(yǎng)性疾?。壕S生素營(yíng)養(yǎng)性疾?。壕S生素c缺乏癥，維生素缺乏癥，維生素e缺乏癥缺乏癥過(guò)敏性疾

5、病：過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性紫癜 病病 因因w其它其它 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，健康人劇烈運(yùn)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過(guò)性），特發(fā)性高鈣尿癥等動(dòng)后血尿（一過(guò)性），特發(fā)性高鈣尿癥等血尿的診治思路鑒別真性血尿與假性血尿鑒別真性血尿與假性血尿詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿 鑒別診斷鑒別診斷注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)鑒別真性血尿與假性血尿鑒別真性血尿與假性血尿 攝入含人造色素（苯胺），食物攝入含人造色素（苯胺），食物(蜂蜜）蜂蜜）或藥物（大黃，利福平等）或藥物（大黃，利福平等）;血紅蛋白尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;

6、卟啉尿；初生新生兒尿內(nèi)卟啉尿；初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可以尿布呈紅色之尿酸鹽可以尿布呈紅色鑒別真性血尿與假性血尿鑒別真性血尿與假性血尿 血紫質(zhì)尿：血紫質(zhì)尿： 尿膽原試驗(yàn)（尿膽原試驗(yàn)（）聯(lián)苯胺試驗(yàn)（）聯(lián)苯胺試驗(yàn)（） 血紅蛋白血紅蛋白/肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿 聯(lián)苯胺試驗(yàn)（聯(lián)苯胺試驗(yàn)（）顯微鏡檢（）顯微鏡檢（） 詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史 詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀w腰腹部絞痛并向會(huì)陰部放射 腎輸尿管膀胱結(jié)石等w腰部腫塊 單側(cè)：腎下垂、腎腫瘤、積水、結(jié)核等 雙側(cè)：多囊腎詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀w排尿困難/尿流中斷 膀胱尿道結(jié)石、

7、前列腺增生w尿道刺激征伴寒戰(zhàn)、高熱 膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等 急慢性感染詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀w浮腫、高血壓、腎功能受損 腎小球腎炎w貧血、咯血，肺部陰影 小血管炎，Goodpasture綜合癥w伴其他部位出血 血液病及有出血傾向的全身性疾病詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查： 血尿伴隨其他尿檢異常血尿伴隨其他尿檢異常w伴血塊、血絲 腎小球以外來(lái)源血尿 腎小球來(lái)源血尿 不凝結(jié)為血塊w伴白細(xì)胞尿、菌尿 尿路感染w伴壞死組織、異形細(xì)胞 腎、輸尿管及膀胱腫瘤尿激酶詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查：詢問(wèn)病史及進(jìn)一步檢查： 血尿伴隨其他尿檢異常血尿伴隨其他尿檢

8、異常w伴蛋白尿 300mg/24h，鏡下血尿時(shí) 腎小球源性血尿 300mg/24h，肉眼血尿時(shí)伴管型尿 紅細(xì)胞管型腎小球腎炎 顆粒管型慢性腎炎 白細(xì)胞管型上尿路感染血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查w超聲： 腎臟大小，單側(cè)萎縮，腎下垂，畸形 占位病變：結(jié)石，囊腫（包括多 囊 腎），腫瘤，膀胱或 前列腺病變w血管Doppler：胡桃?jiàn)A現(xiàn)象血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查wKUB+IVP: 單側(cè)或雙側(cè)腎臟病變 腎臟內(nèi)或外病變 泌尿道高位或低位病變血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查wCT/螺旋CT 適合腎功能不全和造影劑過(guò)敏者 能發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腔外病變w膀胱鏡檢查 膀胱內(nèi)出血 輸尿

9、管開(kāi)口 單側(cè)出血腎小球以外血尿 雙側(cè)出血多為腎小球源性血尿血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢 紅細(xì)胞通過(guò)腎小球基底膜排出，經(jīng)機(jī)械擠壓、髓質(zhì)高滲區(qū)后細(xì)胞破碎，失去正常形態(tài) 相差顯微鏡對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行確認(rèn)分析 尿異性紅細(xì)胞50% 腎小球源性血尿尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢其中 尿畸形紅細(xì)胞（acanthocytes G1）作為判斷指標(biāo) 細(xì)胞膜突出形成囊泡的面包圈樣細(xì)胞 G1 5% 為腎小球源性血尿 G116fl:腎小球源性血尿 MCVB/ MCVU16fl:非腎小球源性血尿血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查w尿紅細(xì)胞容積分析、流式細(xì)胞、電泳、直徑測(cè)定等分析手段 并不

10、能完全替代顯微鏡檢w尿紅細(xì)胞形態(tài)可作為血尿來(lái)源輔助檢查 不能作出病因診斷血尿診療程序血尿診療程序 血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗(yàn)（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對(duì)因治療血血CrCr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（F F）有腎功能損害尿蛋白1.0g/L尿管型和變形紅細(xì)胞、高血壓及年齡40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細(xì)胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細(xì)胞年齡40歲（H）內(nèi)科會(huì)診KUB +IVU /US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪w鏡下血尿檢查流程表所篩選試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白或肌紅蛋白？假性血尿

11、紅細(xì)胞形態(tài)棘紅細(xì)胞蛋白尿和或紅細(xì)胞管型腎小球性血尿眼科檢查電測(cè)聽(tīng)I(yíng)V型膠原家族史或近親婚配史腎活檢腎內(nèi)科治療隨訪真性血尿中段尿培養(yǎng)超聲，KUB+IVPCT,膀胱鏡檢查(+)生化、免疫、病毒、腫瘤檢查非腎小球性血尿相應(yīng)治療行營(yíng)隨訪(-)(+)蛋白尿多區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿腎小球性血尿w診斷要點(diǎn)w多不伴隨疼痛w尿液中無(wú)血塊w伴有蛋白尿或紅細(xì)胞管型w尿紅細(xì)胞形態(tài)異常wB超和KUB+IVP多無(wú)異常血尿增生性腎小球疾病的突出表現(xiàn)1.薄基底膜病薄基底膜病w40%有家族史，以常染色體顯性方式遺傳w1996年Lemmink：TBMD家系致病基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CD4A3/A4基因突變已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種CD4A3/A4

12、基因突變：突變類型廣泛（無(wú)義、錯(cuò)義、移碼 突變等）分步區(qū)域廣泛薄基底膜病臨床表現(xiàn)薄基底膜病臨床表現(xiàn)w持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無(wú)或較少w腎功能損害少見(jiàn)w無(wú)IV型膠原異常wEM:GBM呈彌漫變薄250nm，但無(wú)分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)w遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳w致病基因：COL4A3,COL4A42.Alport綜合征綜合征 主要表現(xiàn)w腎臟 腎外 血尿 高頻感音性耳聾蛋白尿 前錐形晶體、 黃斑病變腎功能不全Alport綜合征綜合征w年輕起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)w家族史或近親婚育史w腎活檢光鏡：FSGSw非增生性腎小球病變血尿？腎組織和皮膚組織電鏡IV型膠原檢測(cè)3.胡桃?jiàn)A綜合征 w“胡桃?jiàn)A癥胡

13、桃?jiàn)A癥”應(yīng)稱胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（應(yīng)稱胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（nut cracker phenomenon），也稱胡桃?jiàn)A綜合征或左腎），也稱胡桃?jiàn)A綜合征或左腎靜 脈 壓 迫 綜 合 征靜 脈 壓 迫 綜 合 征 ( l e f t r e n a l v e i n e n t r a p m e n t s y n d r o m e ) 。 左腎靜脈（LRV）匯入下腔靜脈（IVC）的行程中，因走行于腹主動(dòng)脈（AO）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓而引起臨床癥狀，稱為胡桃現(xiàn)象正正 常常 解解 剖剖腸系膜上動(dòng)脈與左腎靜脈的相鄰腸系膜上動(dòng)脈與左腎靜脈的相鄰關(guān)系解剖釋義圖關(guān)系解剖釋義圖 癥狀癥狀 好發(fā)于

14、青春期至40歲左右,男性多見(jiàn)，兒童發(fā)病分布在47歲，多發(fā)年齡見(jiàn)于1316歲。單側(cè)性（左側(cè)）血尿 生殖靜脈綜合征 即LR睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅痛，并于立位或行走時(shí)加重 男性精索靜脈曲張 此外，還有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶發(fā)十二指腸梗阻。診斷標(biāo)準(zhǔn)w一側(cè)腎出血w尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球性w尿中鈣排泄量正常w膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿w腹部彩超或CT檢查可見(jiàn)左腎靜脈擴(kuò)張等4.IgA4.IgA腎病腎病w我國(guó)IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的2634。wIgA腎病可發(fā)生在任何年齡，但以1635歲的青少年患者居多，約占80，通常男性發(fā)病率高于女性，我國(guó)男女發(fā)病率之比為3:1

15、。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.潛伏期：本病潛伏期較短，常于呼吸道或消化道感染后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)肉眼血尿，一般不超過(guò)3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可為輕度蛋白尿亦可呈腎病范圍蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有： （1）急性腎炎綜合癥（10%-15%） （2）腎病綜合癥（10%-20%） （3）急性腎功能衰竭等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 （10%）MsPGN注意事項(xiàng)w紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如沒(méi)有紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)為陰性者就不是血尿。w尿中沒(méi)有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過(guò)低或尿液的酸性過(guò)度均可以使尿的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗(yàn)必為陽(yáng)性結(jié)果。w尿液紅細(xì)胞

16、形態(tài)檢查的結(jié)果是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的。許多因素可以影響檢查結(jié)果，如腎小球性血尿?yàn)槊黠@的肉眼血尿或患者在服用利尿劑時(shí)，紅細(xì)胞可以表現(xiàn)為正常或均一的形態(tài)，而非腎小球性血尿在尿液尿滲透壓降低時(shí)可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細(xì)胞。w血尿標(biāo)本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細(xì)胞也來(lái)源于腎小球。新鮮尿標(biāo)本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會(huì)很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或鏡下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示腎小球性血尿。w非腎小球性血尿標(biāo)本中一般不會(huì)出現(xiàn)病理管型，一旦出現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)紅細(xì)胞管型則高度提示血尿來(lái)源于腎小球。w對(duì)微小病變腎炎、膜性腎病患者如發(fā)現(xiàn)有血尿或蛋白尿，應(yīng)首先警惕是否有腎靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，其次應(yīng)排除其是否同時(shí)存在有泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤或血管畸形所引起的血尿。中醫(yī)治療中醫(yī)治療w辯證要點(diǎn)w辯病位w辯外感內(nèi)傷w辯虛實(shí)w辯陰陽(yáng)w辯血色治療要