人工氣道的管理

1、人工氣道的管理高新區(qū)急診科 應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)，人工氣道的建立與管理是保障呼吸機(jī)治療臨床療效的重要環(huán)節(jié)。人工氣道既是保證氣道開放、防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施，也是連接病人和呼吸機(jī)的惟一途徑。合理、及時(shí)、有效地建立人工氣道，并妥善地護(hù)理，是確保呼吸機(jī)的功能實(shí)施、防止并發(fā)癥的有效措施之一，應(yīng)得到大家的重視并正確實(shí)施。人工氣道建立后，人工氣道的護(hù)理就成為呼吸機(jī)治療中很重要的環(huán)節(jié)，人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效。俗話說(shuō)三分治療和七分護(hù)理，人工氣道護(hù)理和呼吸機(jī)療效之間的關(guān)系，可能就是較好的例證。 氣管插管的護(hù)理 人工氣道的氣管插管分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，兩種類型氣管插管的方法不同，護(hù)理也有所側(cè)

2、重。 經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)易于插入，適于急救易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng) 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食 缺點(diǎn)容易移位、脫出 管腔小，吸痰不方便 不宜長(zhǎng)期使用 不適于急救 不便于口腔護(hù)理 易發(fā)生出血、鼻骨折 可引起牙齒、口腔出血 可合并鼻竇炎、中耳炎等氣管切開的護(hù)理 氣管切開與氣管插管的護(hù)理有很多不同，具體護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管,尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位。（2）密切觀察傷口有無(wú)滲血,及時(shí)更換喉墊，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。（3）氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般

3、每天更換12次。（4）觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣腫、感染等并發(fā)癥，必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。（5）使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒1次。外套管在術(shù)后710天傷口形成竇道后，每月消毒1次。塑料套管每12月更換1次。（6）拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。氣囊的護(hù)理 氣囊是密閉氣道、進(jìn)行機(jī)械通氣的主要工具。護(hù)理不當(dāng)，氣囊損壞發(fā)生率高，對(duì)氣管黏膜的壓迫也會(huì)增加。氣囊護(hù)理的主要環(huán)節(jié)分兩方面：氣囊的充盈度和定時(shí)放氣。1

4、、氣囊充盈度 讓氣囊經(jīng)常保持適當(dāng)?shù)某溆龋仁潜Ｗo(hù)氣囊的好方法，也是減少壓迫的好方法。充盈不夠，發(fā)揮不了密閉氣道的作用；充盈過(guò)度，又會(huì)增加氣囊的損耗和局部的壓迫。2 、定時(shí)放氣 氣囊放氣應(yīng)每日至少12次，時(shí)間可根據(jù)病人耐受脫離呼吸機(jī)的情況酌情掌握,一般主張至少2030min。但臨床很難做到，原因是病人的病情不允許，必要時(shí)要求有醫(yī)師守候，以防意外。頭部位置的固定和調(diào)換 應(yīng)用呼吸機(jī)和建立人工氣道的病人，頭部位置的固定和調(diào)換是減少氣管壓迫損傷和防止人工氣道滑脫的方法之一，應(yīng)注意兼顧。1、 頭部位置的固定 建立了人工氣道的病人，頭部的位置應(yīng)相對(duì)固定，一是減少導(dǎo)管和套管與氣管間的摩擦，減少損傷；二是減少

5、套管滑出氣道的可能性，防止氣道堵塞；三是減少氣囊的耗損和破裂。固定的方法是選擇病人合適和舒服的位置，并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺涮?，防止頸后部騰空所造成的不適。另外，病人的思想工作也不能缺少，主動(dòng)配合是最好的辦法。2 、頭部位置的調(diào)換 經(jīng)常調(diào)換頭、頸部位置的目的，是改變?nèi)斯獾琅c氣管黏膜的接觸面，防止某個(gè)部位壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的損傷，此點(diǎn)在臨床很容易被忽視。調(diào)換的方式一般只有三種：仰臥、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)，三種方向可交替選擇。改變頭部方向時(shí)，需強(qiáng)調(diào)頭、頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn)動(dòng)，否則不但減輕不了局部壓迫，還有可能加重壓迫。氣道濕化 氣道濕化是人工氣道護(hù)理的主要環(huán)節(jié)，其效果直接影響著人工氣道護(hù)理的質(zhì)量。做好氣道的濕化，

6、是做好所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。1 、目的 上呼吸道在維持正常呼吸功能中的作用，除了在呼吸動(dòng)作產(chǎn)生過(guò)程中是氣體吸入和呼出的通道外，還承擔(dān)著對(duì)吸入氣體加溫和濕化的作用，這是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分。人工氣道建立后，上呼吸道固有的維持呼吸通道的作用被人工氣道所代替，上呼吸道非特異性防御功能也被削弱，它包括對(duì)吸入氣體的加溫和濕化。機(jī)械通氣時(shí)，氣道濕化的目的正是為了恢復(fù)上呼吸道原有的這種功能。2 、方法 氣道濕化的方法主要有兩種：一是呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護(hù)理人員，應(yīng)用人工的方法，定時(shí)或間斷地向人工氣道內(nèi)滴入一定量的生理鹽水。氣道濕化的方法 氣道濕化的方法主要有兩種：一

7、是呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護(hù)理人員，應(yīng)用人工的方法，定時(shí)或間斷地向人工氣道內(nèi)滴入一定量的生理鹽水。 1 、呼吸機(jī)的加溫濕化裝置 按照加溫和濕化原理不同，可將常用加溫和濕化裝置分為兩類:(1)蒸氣發(fā)生器：利用將水加溫至一定水平后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的目的。吸氣口應(yīng)有溫度傳感器，這些裝置既能控制和調(diào)節(jié)加濕氣的溫度，也能監(jiān)測(cè)吸入氣的實(shí)際溫度，使水溫不至于過(guò)低而影響水分加溫、蒸發(fā)和氣道濕化，也不至于過(guò)高而引起呼吸道燙傷。一般吸入氣的溫度維持在3234。(2)霧化器:該裝置是利用射流的原理，將水滴撞擊成微小顆粒,并輸入氣道,起氣道的濕化

8、作用，一般每日23次。氣道濕化的方法2 、人工氣道內(nèi)直接滴入 (1)直接滴入的方式和方法:過(guò)去經(jīng)常將直接滴入的方式分為連續(xù)和間斷滴入兩種，現(xiàn)在一般均普遍采用間斷滴入的方式。因?yàn)椴煌膊　⒉煌饽Ｊ?、不同的人工氣道連接方式，對(duì)呼吸道水分的消耗和需求也不盡相同，采用間斷氣管或人工氣道內(nèi)直接滴入法，能酌情掌握液體滴入的數(shù)量，不至于因液體滴入過(guò)多而影響肺的通氣和彌散功能。(2)直接滴入液體的數(shù)量：氣道內(nèi)滴入液體的數(shù)量，由操作者隨病人的具體情況酌情掌握，一般沒(méi)有明確的規(guī)定。判斷呼吸道分泌物能否被順利排出的征象很多，常需從多方面細(xì)致地觀察，并靈活掌握，一般主要憑觀察呼吸道分泌物的黏稠度和數(shù)量。分泌物黏稠

9、的病人，每次滴入液體的數(shù)量可適當(dāng)增加，滴入液體的間隔時(shí)間也可適當(dāng)縮短；分泌物相對(duì)稀薄的病人，每次滴入的液體量可酌情減少；最后，決定氣道濕化所需液體的數(shù)量時(shí)，還應(yīng)根據(jù)病人的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的病人，每次注入和滴入的液體量應(yīng)適當(dāng)減少，以免注入或滴入太多而無(wú)法排出，造成人為的肺水腫和分泌物增加。(3)直接滴入液體的種類:目前臨床氣道濕化應(yīng)用的液體，最普遍的是生理鹽水，效果較好。有時(shí)為協(xié)助控制肺部感染，可在濕化液中加入適量的抗生素。分泌物吸引一、 吸引的方法 從人工氣道吸引分泌物是協(xié)助病人排痰的有效方法，掌握得好，能有效地保持呼吸道暢通，預(yù)防和控制呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的感染。掌握吸引方法有三

10、個(gè)要點(diǎn)：1 、送管和抽出吸痰管的方法 送入吸引管時(shí)，為防止吸管被吸引器的吸力吸附在氣管或人工氣道的某個(gè)部位，影響吸引管置進(jìn)入氣道的深度，送管時(shí)應(yīng)將吸引器關(guān)閉或用手指將吸引管自與吸引器接頭的部位折住，以防吸引器的吸力進(jìn)入吸引管；待吸引管被送至足夠的深度時(shí)，再將吸引器或吸引管的折疊處打開，使吸力出現(xiàn)，并邊吸引邊緩慢抽出吸引管；逐漸抽管時(shí)，還可將吸管不斷地旋轉(zhuǎn)，以防吸管被吸附或停留在某個(gè)部位。插入吸引管至氣道的深度，以愈遠(yuǎn)或愈深愈好。2 、吸引管的沖洗 每次重新插入吸引管前，應(yīng)用水將吸引管沖洗，去除管內(nèi)殘留的分泌物；吸管被分泌物堵塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；吸管應(yīng)有一定的粗細(xì)，以免影響吸引的效果。3 、吸引與

11、濕化液注入的先、后和間隔的時(shí)間 可以靈活掌握。呼吸道分泌物少時(shí)，應(yīng)先注入適量的生理鹽水，停留片刻或接上呼吸機(jī)呼吸12次后再做吸引；分泌物多時(shí)，先充分吸引，再注入一定量的濕化液，并立即吸引。吸引的時(shí)機(jī)及技巧 吸引的時(shí)機(jī) 除了送管和拔管的技巧外，很好掌握吸引的間隔和持續(xù)時(shí)間也很重要，一般可根據(jù)病人的耐受程度，有的病人呼吸功能差、低氧血癥嚴(yán)重，無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧，應(yīng)以增加吸引次數(shù)、縮短吸引時(shí)間的方法抵消吸引時(shí)的不利影響；必要時(shí)，吸引前、后可暫時(shí)性提高FiO2或增加TV吸引的技巧 為盡可能多地吸出呼吸道的分泌物，除用水、石蠟油或凡士林潤(rùn)滑吸管,以便吸管能被插入較深的氣道外,選用粗細(xì)適中的吸引管也很

12、重要。吸引管的外徑以能被順利插入的最大外徑為妥，一般應(yīng)略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。吸引管的吸力不能過(guò)小，否則影響分泌物的吸出。注意事項(xiàng) 吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，可用無(wú)菌鑷子夾住吸痰管；應(yīng)帶無(wú)菌手套進(jìn)行吸痰操作。吸痰前后吸高濃度氧氣12min,同時(shí)進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。吸引負(fù)壓以不超過(guò)-5mmHg為宜。每次吸痰不超過(guò)15秒鐘。一定要先吸氣管，后吸口腔和鼻腔分泌物。將用過(guò)的吸痰管集中消毒。吸痰用的無(wú)菌鹽水也要準(zhǔn)備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部使用。利多卡因氣管內(nèi)注入：對(duì)呼吸道黏膜敏感的病人，為減少刺激性嗆咳，可向氣道內(nèi)注入一定量的利多卡因，這是一種表面麻醉劑，還有預(yù)防和治療心律失常的作用。感染的預(yù)防和處理一、

13、消毒和隔離（環(huán)境和器具）1、空氣和環(huán)境的消毒 人工氣道建立后，去除了正常情況下人體上呼吸道對(duì)呼吸道感染的預(yù)防作用，空氣中所含的塵埃顆粒和病原微生物一部分直接進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致這類病人的呼吸道感染。預(yù)防和控制這類感染途徑的主要措施，是對(duì)環(huán)境和空氣的消毒及必要的病人隔離，如建立層流病房，日常的消毒就是通風(fēng)、日照、紫外線照射、過(guò)氧乙酸噴霧或（和）高錳酸鉀混合后熏蒸。2、人工氣道用品的消毒 包括氣管插管和氣管套管，目前多用一次性制品，定期更換就可以。如為舊式的銀制或鍍銀氣管套管，多用高壓蒸汽消毒的方法滅菌，緊急情況下，對(duì)其內(nèi)、外套管均可采用煮沸的方法消毒，時(shí)間20min。3 、呼吸機(jī)管道的消毒 外部管道需定時(shí)更換或消毒，一般1周更換一次。具體步驟是先用清水將管壁內(nèi)污物清除,并將其浸入消毒液內(nèi),酸性或堿性液均可，常用的有過(guò)氧乙酸、84消毒液，濃度酌情掌握，一般以殺死綠膿桿菌為限；時(shí)間約30min,硅膠制品浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易受損壞。二、 換藥 主要指氣管切開的病人,定時(shí)清潔傷口,去除傷口上的分泌物和分泌物結(jié)痂，更換敷料，是預(yù)防和控制切口感染的主要措施。即使對(duì)已經(jīng)感染的切口，常規(guī)局部換藥也很必要，一般每日12次。三、 抗生素的應(yīng)用 在預(yù)防和控制人工氣道和應(yīng)用