下肢深靜脈血栓的護理 (3)

1、L/O/G/O下肢深靜脈血栓的護理下肢深靜脈血栓的護理 美國副總統(tǒng)切尼（67歲）2007年2月底到日本、澳大利亞、阿富汗和巴基斯坦訪問，九天的時間里，在飛機上坐了65個小時，整個行程約4萬公里?；貒?，感覺小腿有點不舒服。3月5日，醫(yī)生經(jīng)過超音波檢查，在切尼的左小腿靜脈里發(fā)現(xiàn)了一塊血栓，后給予幾次積極治療后癥狀緩解。固定坐姿超過固定坐姿超過3 3小時小時 深靜脈血栓風(fēng)險加倍深靜脈血栓風(fēng)險加倍 提綱提綱定定 義義1發(fā)病機制發(fā)病機制2好發(fā)人群好發(fā)人群3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4治治 療療6護護 理理7輔助檢查輔助檢查5預(yù)預(yù) 防防 定定 義義深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是

2、指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙。是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。定義定義 深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)。阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙。常見于骨科大手術(shù)后。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘，在急性階段，由于血栓脫落所形成的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一。為什么為什么DVP常見于左下肢常見于左下肢 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)

3、，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致 發(fā)病機制發(fā)病機制血流滯緩血流滯緩P1靜脈壁損傷靜脈壁損傷P2血液高凝血液高凝P3病病 因因靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷 化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種

4、抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。 藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。 疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸

5、尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。 好發(fā)人群好發(fā)人群髖、膝髖、膝部置換部置換手術(shù)手術(shù)長期長期臥床臥床嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷心肌心肌梗死梗死脊柱脊柱骨折骨折靜脈靜脈曲張曲張既往有既往有血栓史血栓史中風(fēng)中風(fēng) 心力心力 衰竭衰竭 髖部髖部骨折骨折 DVTDVT是骨科大手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生是骨科大手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生 率為率為40408080 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1 疼痛疼痛 2 2 肢體腫脹肢體腫脹 3 3 淺靜脈曲張淺靜脈曲張是最早出現(xiàn)是最早出現(xiàn)的癥狀，主要的癥狀，主要因血栓激發(fā)血因血栓激發(fā)血管壁炎癥發(fā)硬管壁炎癥發(fā)硬和血栓遠(yuǎn)段靜和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴張，脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)刺激血

6、管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。末梢神經(jīng)所致。最主要的癥狀，最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的濾過壓毛細(xì)血管的濾過壓也增加，血管內(nèi)皮也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，通透性細(xì)胞缺氧，通透性增加，血管內(nèi)液體增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。重了肢體腫脹。是深靜脈血是深靜脈血栓形成后的繼栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累。如果血栓累及深靜脈主干及深靜脈主干，可有明顯的，可有明顯的下腹部和腹股下腹部和腹股溝的淺靜脈曲溝的淺靜脈曲張。張。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分分 型型

7、根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型 4.特殊型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。 3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起

8、注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.4.特殊類型特殊類型當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫.A.股青腫股青腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。B.股白腫股白腫 輔助檢查輔助檢查彩彩 超超靜脈造影靜脈造影其其 他他目前診斷目前診斷DVTDVT首首選檢查，診斷準(zhǔn)選檢查，診斷準(zhǔn)確

9、確診斷診斷DVTDVT金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像直接顯像血液檢查、血液檢查、CTCT、磁共振等磁共振等 治療方案治療方案包括抗感染、溶栓、抗包括抗感染、溶栓、抗凝及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)凝及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減少用利尿劑和激素，以減少下肢的水腫。下肢的水腫。適用于急性期的病人，適用于急性期的病人，尤其是股青腫，在發(fā)病后尤其是股青腫，在發(fā)病后3 3天內(nèi)取栓最好。通常采天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。手術(shù)取栓的適應(yīng)癥手術(shù)取栓的適應(yīng)癥絕對適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征：缺血性下肢深靜脈血栓形 成（股青腫）。相對適應(yīng)征：病史7天的急性髂股靜 脈血栓形成

10、；病史7天，有抗凝溶栓 禁忌者；少數(shù)發(fā)病后接受正規(guī)抗凝溶 栓治療，病史10天者。根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)給予肝素或低分子肝素鈣3000u皮下注射，注射完畢應(yīng)延長按壓時間，并更換注射部位，觀察出凝血時間及有無牙齦和皮膚黏膜出血等出血現(xiàn)象。一般用藥一般用藥肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 尿激酶 :a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應(yīng)用輸液泵使

11、藥液準(zhǔn)確而勻速的進入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度。d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄。 護護 理理（一）心理護理（一）心理護理（二二）一般護理）一般護理 （三三）平臥位療法護理）平臥位療法護理 （四四）用藥護理）用藥護理 （五）輸液的注意事項（五）輸液的注意事項（六六）腫消散外敷的護理）腫消散外敷的護理（七七）肺栓塞的觀察）肺栓塞的觀察 （八八）出血并發(fā)癥的觀察）出血并發(fā)癥的觀察（九九）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用護理要點護理要點（一）心理護理：（一）心理護理：DVT的發(fā)病與個人的生活習(xí)慣有一定程度影的發(fā)病與個人的生活習(xí)慣有一定程度影響。臨床上術(shù)后繼發(fā)性響。臨床

12、上術(shù)后繼發(fā)性DVT患者比較多見，患者比較多見，所以很大程度上使患者誤以為是手術(shù)失敗導(dǎo)所以很大程度上使患者誤以為是手術(shù)失敗導(dǎo)致的，進而產(chǎn)生不滿情緒；因此，護士要向致的，進而產(chǎn)生不滿情緒；因此，護士要向患者講解深靜脈血栓形成的基本知識。同時患者講解深靜脈血栓形成的基本知識。同時DVT患者常因患肢腫脹疼痛，治療時間長而患者常因患肢腫脹疼痛，治療時間長而擔(dān)心預(yù)后，病程中極易產(chǎn)生焦慮及悲觀心理，擔(dān)心預(yù)后，病程中極易產(chǎn)生焦慮及悲觀心理，護理過程中應(yīng)與患者多溝通交流，進而建立護理過程中應(yīng)與患者多溝通交流，進而建立良好的護患關(guān)系，使患者精神放松，可以避良好的護患關(guān)系，使患者精神放松，可以避免周圍血管長期處于緊

13、張收縮狀態(tài)。免周圍血管長期處于緊張收縮狀態(tài)。（二）（二）一般護理一般護理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復(fù)。及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫靜脈局部加強壓迫5分

14、鐘，動脈穿刺后壓迫分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。分鐘。 4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。（三）（三）平臥位療法護理平臥位療法護理 急性期患者應(yīng)絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩

15、解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 （四）（四）用藥護理用藥護理 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。（五）輸液注意事項：（五）輸液注意事項：為減少血管內(nèi)膜的損傷，防止血栓形成，同一靜脈不宜反復(fù)多次穿刺，尤其是在使用各種刺激性藥物及高滲性溶液時。一旦穿刺部位出現(xiàn)炎癥應(yīng)立即重新選擇靜脈做穿刺，從而避免靜脈炎的發(fā)生

16、。在使用溶栓抗凝藥物時應(yīng)選用患側(cè)肢體輸入，可使藥物有效達到血栓部位；其他藥物選用健側(cè)肢體輸入（主要是因為靜脈栓塞受阻，壓力大，減少患側(cè)輸入量可避免加重患側(cè)水腫）。（六）（六）腫消散外敷的護理腫消散外敷的護理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點、小腿以髕骨

17、下緣10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果；d、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。 注意注意（七）（七）肺栓塞的觀察肺栓塞的觀察 血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。 住院患者大約 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳

18、嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。（八）（八）出血并發(fā)癥的觀察出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。（九）（九）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。預(yù)防預(yù)防（九）（九）預(yù)防預(yù)防臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動