手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1、手術(shù)室護(hù)理記錄書寫規(guī)范 湖北省中醫(yī)院湖北省中醫(yī)院 程正平程正平手術(shù)室護(hù)理文書包括：手術(shù)室護(hù)理文書包括：1 1、手術(shù)安全核查表、手術(shù)安全核查表2 2、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手

2、術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、身份（姓名

3、、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備

4、情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表上簽名。上

5、簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者八、住院患者手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。由手術(shù)室負(fù)

6、責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，記錄單隨同術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，記錄單隨

7、同病歷一起交至病房。病歷一起交至病房。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容一、楣欄一、楣欄二、手術(shù)物品核對(duì)情況二、手術(shù)物品核對(duì)情況三、病人術(shù)中護(hù)理情況記錄（患三、病人術(shù)中護(hù)理情況記錄（患者進(jìn)手術(shù)室者進(jìn)手術(shù)室出手術(shù)室）出手術(shù)室） 手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一、楣欄部分填寫一、楣欄部分填寫: :1、記錄書寫內(nèi)容必須真實(shí)及明確，包括病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)、記錄書寫內(nèi)容必須真實(shí)及明確，包括病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)、手術(shù)名稱等都應(yīng)填妥。手術(shù)名稱等都應(yīng)填妥。2、應(yīng)以黑色簽字筆或藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡清晰、工整以免影響迅、應(yīng)以黑色簽字筆或藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡清晰、工整以免影響迅息傳遞。息傳遞。3、

8、時(shí)間書寫方式應(yīng)采國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，例如：下午、時(shí)間書寫方式應(yīng)采國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，例如：下午3點(diǎn)，應(yīng)寫成點(diǎn)，應(yīng)寫成15：00。4、此為法律上的一種證明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。、此為法律上的一種證明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。二、手術(shù)物品核對(duì)情況填寫：二、手術(shù)物品核對(duì)情況填寫：1、可根據(jù)手術(shù)大小不同及各個(gè)醫(yī)院的習(xí)慣，在品名欄內(nèi)增加項(xiàng)目。、可根據(jù)手術(shù)大小不同及各個(gè)醫(yī)院的習(xí)慣，在品名欄內(nèi)增加項(xiàng)目。2、凡是手術(shù)中用到的器械、敷料，必須由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士在、凡是手術(shù)中用到的器械、敷料，必須由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士在術(shù)前術(shù)前 （手術(shù)開始前）、術(shù)中（關(guān)閉體腔前）、術(shù)后（縫合皮（手術(shù)開始前）、術(shù)中（關(guān)閉體腔前）、

9、術(shù)后（縫合皮膚、皮下之膚、皮下之 前），以及患者離開手術(shù)室前同時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)，準(zhǔn)確前），以及患者離開手術(shù)室前同時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)，準(zhǔn)確無誤后清點(diǎn)數(shù)用阿無誤后清點(diǎn)數(shù)用阿 拉伯?dāng)?shù)字表示（數(shù)字清晰，不得涂、粘、刮拉伯?dāng)?shù)字表示（數(shù)字清晰，不得涂、粘、刮等方涂改），填寫在相應(yīng)等方涂改），填寫在相應(yīng) 欄內(nèi)，不可用欄內(nèi)，不可用“”表示，此表格不可表示，此表格不可能涵蓋所有器械，建議各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況定器械名稱，有手能涵蓋所有器械，建議各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況定器械名稱，有手術(shù)中所用器械表格中沒有可在空格處填寫，實(shí)行實(shí)名制簽名。術(shù)中所用器械表格中沒有可在空格處填寫，實(shí)行實(shí)名制簽名。3、無麻醉記錄單的手術(shù)患者（局麻手術(shù)）手術(shù)室與病房護(hù)士交接、無麻醉記錄單的手術(shù)患者（局麻手術(shù)）手術(shù)室與病房護(hù)士交接患者后，病房護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單正面左下角簽名?；颊吆?，病房護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單正面左下角簽名。 手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范三、患者術(shù)中護(hù)理情況記錄部分：三、患者術(shù)中護(hù)理情況記錄部分：1、按表格如實(shí)填寫。、按表格如實(shí)填寫。2、如患者在術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，如搶救、死亡等，應(yīng)在其、如患者在術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，如搶救、死亡等，應(yīng)在其他欄內(nèi)做簡(jiǎn)單記錄搶救過程、死亡指征。他欄內(nèi)做簡(jiǎn)單記錄搶救過程、死亡指征。3、各種手術(shù)器械消毒包指示膠帶及植入材料條形碼應(yīng)貼于、各種手術(shù)器械消毒包指示膠帶及