冠狀動(dòng)脈介入診療課件

1、冠狀動(dòng)脈介入診療 第一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦浅Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病，是當(dāng)今社會(huì)危害中老是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是當(dāng)今社會(huì)危害中老年健康和生命的主要?dú)⑹?，并呈年輕化趨年健康和生命的主要?dú)⑹?，并呈年輕化趨勢(shì)，其診斷和治療非常勢(shì)，其診斷和治療非常(fichng)重要。冠狀動(dòng)重要。冠狀動(dòng)脈造影（脈造影（coronary angiography CAG）是目前唯一可以顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)的方法，是目前唯一可以顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)的方法，目前已成為冠心病診斷、介入治療以及冠目前已成為冠心病診斷、介入治療以及冠脈旁路手術(shù)前后最基本、最具特異性的評(píng)脈旁

2、路手術(shù)前后最基本、最具特異性的評(píng)估指標(biāo)。估指標(biāo)。第二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療v冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理解剖學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理解剖學(xué)v冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展歷史冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展歷史v冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥v冠狀動(dòng)脈造影的基本操作冠狀動(dòng)脈造影的基本操作v冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果(ji gu)判定判定v冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其處理冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其處理v冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)后護(hù)理冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)后護(hù)理第三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第七頁(yè)

3、，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1929年，德國(guó)年，德國(guó)Forssmann在自身在自身(zshn)上進(jìn)行了人類(lèi)首例右上進(jìn)行了人類(lèi)首例右心導(dǎo)管檢查。心導(dǎo)管檢查。1930年，年，Klein首次經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)量人類(lèi)心排血量。首次經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)量人類(lèi)心排血量。1950年，年，Zimmerman首次對(duì)病人實(shí)行左心導(dǎo)管檢查。首次對(duì)病人實(shí)行左心導(dǎo)管檢查。1953年，年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)。創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)。1959年，年，Sones首次經(jīng)肱動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影。首次經(jīng)肱動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影。1967年，年，Judinks采用穿刺股動(dòng)脈行選擇行冠狀動(dòng)脈造影。采用穿刺股動(dòng)脈行選擇行冠狀動(dòng)脈造影。第八

4、頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1.無(wú)癥狀的患者無(wú)癥狀的患者 （1）非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血管病變等。）非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血管病變等。 （2）患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊(duì)員等。）患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊(duì)員等。 （3）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。2.有癥狀的患者有癥狀的患者 （1）藥物、）藥物、PTCA、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。 （2）不穩(wěn)定性心絞痛）不穩(wěn)定性心絞痛 （3）變異型心絞痛）變異型心絞痛 （4）心絞痛合并下列情況：非

5、侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、有心肌）心絞痛合并下列情況：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、有心肌梗死歷史、心電圖梗死歷史、心電圖ST-T改變、不能耐受改變、不能耐受(nai shu)藥物治療、反復(fù)不明原因藥物治療、反復(fù)不明原因的肺水腫。的肺水腫。 （5）血管手術(shù)前。）血管手術(shù)前。第九頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療3.不典型胸痛不典型胸痛 （1）心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危）心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危(o wi)冠脈病變。冠脈病變。 （2）懷疑冠脈痙攣。）懷疑冠脈痙攣。 （3）伴有左心功能不全的癥狀或體征）伴有左心功能不全的癥狀或體征。4.急性心肌梗死急性心肌梗死 （1）急性演變中的心肌梗

6、死：發(fā)病）急性演變中的心肌梗死：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者；溶小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者；溶栓后欲行補(bǔ)救行栓后欲行補(bǔ)救行PTCA的患者。的患者。 （2）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。 （3）恢復(fù)期：休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有反復(fù)）恢復(fù)期：休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)；非心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)；

7、非Q波心波心肌梗死。肌梗死。第十頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療5.瓣膜瓣膜(bnm)疾病疾病 （1）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。 （2）35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。6.先天性心臟病先天性心臟病 （1）有冠心病癥狀或征象的患者。）有冠心病癥狀或征象的患者。 （2）懷疑冠脈畸形。）懷疑冠脈畸形。 （3）40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。7.其他情況其他情況 （1）主動(dòng)脈病。）主動(dòng)脈病。 （2）無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的

8、左心衰竭。）無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭。 （3）35歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥物治療無(wú)效欲行手術(shù)治療者。物治療無(wú)效欲行手術(shù)治療者。第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1.不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2.嚴(yán)重肝、腎功能障礙嚴(yán)重肝、腎功能障礙3.發(fā)熱及感染性疾病發(fā)熱及感染性疾病4.碘制劑過(guò)敏者碘制劑過(guò)敏者5.急性心肌炎急性心肌炎6.凝血功能障礙凝血功能障礙7.低鉀血癥低鉀血癥8.預(yù)后預(yù)后(yhu)不好的心理或軀體疾病不好的心理或軀體疾病第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1.血管

9、入路及方法血管入路及方法(fngf)（1）經(jīng)股動(dòng)脈法）經(jīng)股動(dòng)脈法 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)脈內(nèi)徑大、血液循環(huán)不容易：動(dòng)脈內(nèi)徑大、血液循環(huán)不容易受損、可較長(zhǎng)時(shí)間留置鞘管、可反復(fù)穿刺，受損、可較長(zhǎng)時(shí)間留置鞘管、可反復(fù)穿刺，是冠狀動(dòng)脈造影最常選用的入路。是冠狀動(dòng)脈造影最常選用的入路。第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 股動(dòng)脈和股靜脈股動(dòng)脈和股靜脈走行于腹股溝韌帶走行于腹股溝韌帶(rndi)之下，股骨頭和之下，股骨頭和恥骨上支之上。股恥骨上支之上。股神經(jīng)在外側(cè)，股動(dòng)神經(jīng)在外側(cè)，股動(dòng)脈居中，股靜脈在脈居中，股靜脈在內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)。第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療穿刺置管的方法和步驟穿刺置管的方法和步驟 1.穿刺局

10、部麻醉：常用穿刺局部麻醉：常用1%利多卡因進(jìn)行局部麻利多卡因進(jìn)行局部麻醉。醉。 2.選擇穿刺點(diǎn)：右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，一般選擇穿刺點(diǎn)：右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，一般為腹股溝韌帶下為腹股溝韌帶下23cm。 3.股動(dòng)脈穿刺：針尖斜面向上，與動(dòng)脈約呈股動(dòng)脈穿刺：針尖斜面向上，與動(dòng)脈約呈45角。緩慢進(jìn)針至動(dòng)脈血噴出，然后送入角。緩慢進(jìn)針至動(dòng)脈血噴出，然后送入J型導(dǎo)絲。型導(dǎo)絲。 4.放置放置(fngzh)鞘管：導(dǎo)絲到位后可退出穿刺針，再鞘管：導(dǎo)絲到位后可退出穿刺針，再經(jīng)導(dǎo)絲送入鞘管。經(jīng)導(dǎo)絲送入鞘管。 5.退出鞘管內(nèi)芯，經(jīng)鞘管向動(dòng)脈內(nèi)注射肝素及生理退出鞘管內(nèi)芯，經(jīng)鞘管向動(dòng)脈內(nèi)注射肝素及生理鹽水，注意不可將氣泡

11、帶入。鹽水，注意不可將氣泡帶入。第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療（2）經(jīng)橈動(dòng)脈法）經(jīng)橈動(dòng)脈法 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：出血并發(fā)癥少，術(shù)后無(wú)需臥床出血并發(fā)癥少，術(shù)后無(wú)需臥床休息，方便休息，方便(fngbin)了病人而且縮短了住院時(shí)了病人而且縮短了住院時(shí)間。間。第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 手掌為雙重血供，手掌為雙重血供，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間之間存在豐富間之間存在豐富(fngf)的側(cè)支循環(huán)，因此的側(cè)支循環(huán)，因此即使橈動(dòng)脈閉塞也即使橈動(dòng)脈閉塞也不容易發(fā)生手部缺不容易發(fā)生手部缺血。血。第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療穿刺置管的方法和步驟穿刺置管的方法

12、和步驟(bzhu) 穿刺點(diǎn)取腕橫紋近端穿刺點(diǎn)取腕橫紋近端3cm左右，方法左右，方法同股動(dòng)脈穿刺法。同股動(dòng)脈穿刺法。第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診

13、療第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1. 冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造影正常 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑(gung hu)而柔而柔軟，無(wú)狹窄，血流軟，無(wú)狹窄，血流TIMI 級(jí)。級(jí)。注：造影正常并不表明冠狀動(dòng)脈在病理解剖意義上注：造影正常并不表明冠狀動(dòng)脈在病理解剖

14、意義上也完全正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影也完全正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影正常的冠狀動(dòng)脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂正常的冠狀動(dòng)脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。質(zhì)沉積。第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療2.冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法 目測(cè)直徑法、計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法、冠脈內(nèi)超聲面目測(cè)直徑法、計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法、冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法積測(cè)定法l50%以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動(dòng)中血流減以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動(dòng)中血流減少少l85%以上

15、的狹窄則可以導(dǎo)致休息以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息(xi xi)時(shí)血流下降。時(shí)血流下降。l同一條血管有多個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的同一條血管有多個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的為準(zhǔn)為準(zhǔn)l一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對(duì)血流的影響具一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對(duì)血流的影響具有累加效應(yīng)有累加效應(yīng)l較長(zhǎng)病變的影響大于較短的病變較長(zhǎng)病變的影響大于較短的病變第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療3.冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征 （1）向心性狹窄）向心性狹窄 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以冠狀動(dòng)脈管腔中心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯示線為中心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯

16、示(xinsh)，在不，在不同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心性狹窄很少見(jiàn)。性狹窄很少見(jiàn)。 （2）偏心性狹窄）偏心性狹窄 造影示同一狹窄病變?cè)诓煌耐墩战嵌蕊@示的造影示同一狹窄病變?cè)诓煌耐墩战嵌蕊@示的狹窄程度不同。對(duì)偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相狹窄程度不同。對(duì)偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相垂直的投照角度進(jìn)行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重垂直的投照角度進(jìn)行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)。的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)。第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療（3）局限性狹窄）局限性狹窄 長(zhǎng)度長(zhǎng)度20mm的狹窄稱為彌漫性狹窄。的狹窄稱為彌漫

17、性狹窄。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療（6）管腔不規(guī)則）管腔不規(guī)則 指管腔狹窄程度指管腔狹窄程度25%的彌漫性狹窄，的彌漫性狹窄，造影顯示長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則或不光造影顯示長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則或不光滑?；?。（7）管腔閉塞）管腔閉塞 造影顯示冠狀動(dòng)脈某處突然造影顯示冠狀動(dòng)脈某處突然(trn)截?cái)?，截?cái)?，遠(yuǎn)段無(wú)造影劑充盈。遠(yuǎn)段無(wú)造影劑充盈。第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)

18、脈介入診療第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1.腹股溝血腫：正確腹股溝血腫：正確(zhngqu)操作，術(shù)后充分壓迫操作，術(shù)后充分壓迫止血。止血。2.腹膜后血腫：快速補(bǔ)液并輸血。腹膜后血腫：快速補(bǔ)液并輸血。3.血栓栓塞：術(shù)中注意抗凝。血栓栓塞：術(shù)中注意抗凝。4.假性動(dòng)脈瘤：壓迫。假性動(dòng)脈瘤：壓迫。5.動(dòng)脈夾層形成：操作輕柔。動(dòng)脈夾層形成：操作輕柔。6.冠狀動(dòng)脈痙攣：操作輕柔，痙攣持續(xù)時(shí)可給冠狀動(dòng)脈痙攣：操作輕柔，痙攣持續(xù)時(shí)可給予硝酸甘油予硝酸甘油100200微克。微克。第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療1.拔出動(dòng)脈鞘管及壓迫止血拔出動(dòng)脈鞘管及壓迫止血 造影術(shù)中一般只應(yīng)用肝素造影術(shù)中一般只

19、應(yīng)用肝素2000U左右，在完成造影左右，在完成造影后即可拔除動(dòng)脈鞘管。用左手食指、中指、無(wú)名指壓后即可拔除動(dòng)脈鞘管。用左手食指、中指、無(wú)名指壓迫止血約迫止血約1015分鐘，加壓包扎后沙袋分鐘，加壓包扎后沙袋(shdi)壓迫壓迫6小時(shí)，小時(shí)，右下肢制動(dòng)右下肢制動(dòng)24小時(shí)。小時(shí)。2.術(shù)后觀察術(shù)后觀察 心率、血壓及心電圖變化，穿刺部位有無(wú)出血、血心率、血壓及心電圖變化，穿刺部位有無(wú)出血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)下肢深靜脈血栓形成。腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)下肢深靜脈血栓形成。3.術(shù)后飲食術(shù)后飲食 鼓勵(lì)患者術(shù)后適量飲水，以利造影劑迅速排除，鼓勵(lì)患者術(shù)后適量飲水，以利造影劑迅速排除，術(shù)后即可進(jìn)食。術(shù)

20、后即可進(jìn)食。第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 自從自從19771977年年Andreas GruentzigAndreas Gruentzig第一次應(yīng)用以第一次應(yīng)用以來(lái)，來(lái)，PTCAPTCA（percutaneous transluminal percutaneous transluminal coronary angioplasty)coronary angioplasty)技術(shù)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的技術(shù)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展及廣泛的普及。由于器械的改進(jìn)，手術(shù)者經(jīng)發(fā)展及廣泛的普及。由于器械的改進(jìn)，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累驗(yàn)的積累(jli)(jli)，X X線影像設(shè)

21、備的更新?lián)Q代，線影像設(shè)備的更新?lián)Q代，PTCAPTCA手手術(shù)成功率已達(dá)到術(shù)成功率已達(dá)到90%-95%90%-95%。尤其是針對(duì)急性心肌梗。尤其是針對(duì)急性心肌梗死的急診死的急診PTCAPTCA，降低了心肌梗死的死亡率，改善，降低了心肌梗死的死亡率，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后，提高了生命質(zhì)量。了遠(yuǎn)期預(yù)后，提高了生命質(zhì)量。第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 PTCA術(shù)的開(kāi)展已被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治術(shù)的開(kāi)展已被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的一次革命，但療的一次革命，但PTCA仍存在一些沒(méi)有仍存在一些沒(méi)有解決的問(wèn)題，特別是擴(kuò)張部位的再狹窄仍解決的問(wèn)題，特別是擴(kuò)張部位的再狹窄仍高達(dá)高達(dá)25%-35

22、%。再狹窄發(fā)生再狹窄發(fā)生(fshng)的機(jī)制的機(jī)制： 1.彈性回縮彈性回縮 2.內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚 3.血管重構(gòu)血管重構(gòu)第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 1986年年Sigwart及其同事使用網(wǎng)狀管及其同事使用網(wǎng)狀管形金屬絲植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，旨在減少形金屬絲植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，旨在減少PTCA術(shù)后管腔的彈性術(shù)后管腔的彈性(tnxng)回縮。在此之回縮。在此之后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)得到迅猛的發(fā)后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)得到迅猛的發(fā)展。展。第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的作用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的作用： 降低血管成形術(shù)后的彈性回縮，封降低血管成形

23、術(shù)后的彈性回縮，封固血管內(nèi)膜撕裂片，減少固血管內(nèi)膜撕裂片，減少PTCA時(shí)急性時(shí)急性(jxng)冠狀動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，降低再狹窄的發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，降低再狹窄的發(fā)生率。率。第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 切割球囊血管成形術(shù)（切割球囊血管成形術(shù)（cutting balloon angioplasty CBA）是一種依靠）是一種依靠帶有金屬刀片的球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠脈帶有金屬刀片的球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠脈的介入心導(dǎo)管治療技術(shù)。的介入心導(dǎo)管治療技術(shù)。1991年美國(guó)醫(yī)師年美國(guó)醫(yī)師Barath首次設(shè)計(jì)首次設(shè)計(jì)(shj)制作了切割球囊。制作了切割球囊。第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第五十七

24、頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療切割球囊的作用切割球囊的作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制： 金屬刀片對(duì)管壁內(nèi)膜的顯微外科切金屬刀片對(duì)管壁內(nèi)膜的顯微外科切割作用使得球囊能夠更光滑平穩(wěn)地?cái)U(kuò)張狹割作用使得球囊能夠更光滑平穩(wěn)地?cái)U(kuò)張狹窄血管，并能防止血管彈性回縮，減少內(nèi)窄血管，并能防止血管彈性回縮，減少內(nèi)膜增生。在行球囊擴(kuò)張時(shí)，充盈球囊將刀膜增生。在行球囊擴(kuò)張時(shí)，充盈球囊將刀片縱行切割入血管壁中層，從而減少球囊片縱行切割入血管壁中層，從而減少球囊對(duì)血管壁的嚴(yán)重撕裂，因而術(shù)后導(dǎo)致的內(nèi)對(duì)血管壁的嚴(yán)重撕裂，因而術(shù)后導(dǎo)致的內(nèi)膜增生也明顯減少，從而使再狹窄率降低。膜增生也明顯減少，從而使再狹窄率降低。第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)

25、。冠狀動(dòng)脈介入診療 冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用，使冠心冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用，使冠心病介入治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥明病介入治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥明顯顯(mngxin)減少，術(shù)后再狹窄率顯著降低。減少，術(shù)后再狹窄率顯著降低。但一些嚴(yán)重狹窄，尤其是伴有重度鈣化的但一些嚴(yán)重狹窄，尤其是伴有重度鈣化的病變，球囊可能無(wú)法通過(guò)或病變難以擴(kuò)張病變，球囊可能無(wú)法通過(guò)或病變難以擴(kuò)張開(kāi)，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（開(kāi)，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotablator）是臨）是臨床上應(yīng)用較多的一種去除粥樣硬化斑塊的床上應(yīng)用較多的一種去除粥樣硬化斑塊的手段。手段。第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診

26、療第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 在征服再狹窄的道路上，研究人員在征服再狹窄的道路上，研究人員做了大量的工作，近年來(lái)放射治療技術(shù)的做了大量的工作，近年來(lái)放射治療技術(shù)的應(yīng)用，為再狹窄的防治帶來(lái)了新的希望應(yīng)用，為再狹窄的防治帶來(lái)了新的希望(xwng)。 1995年年Condadao首次將該技術(shù)應(yīng)用首次將該技術(shù)應(yīng)用于冠脈內(nèi)再狹窄的預(yù)防，并取得了令人驚于冠脈內(nèi)再狹窄的預(yù)防，并取得了令人驚喜的結(jié)果。喜的結(jié)果。第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療冠脈內(nèi)放射治療的機(jī)制冠脈內(nèi)放射治療的機(jī)制： 冠脈內(nèi)放射治療技術(shù)冠脈內(nèi)放射治療技術(shù)(jsh)源于放射治源于放射治療技

27、術(shù)療技術(shù)(jsh)在腫瘤治療中的應(yīng)用。原子核在腫瘤治療中的應(yīng)用。原子核在衰變的過(guò)程中所釋放的能量，即在衰變的過(guò)程中所釋放的能量，即和和射射線，可有效地抑制某些腫瘤細(xì)胞的增殖，線，可有效地抑制某些腫瘤細(xì)胞的增殖，而不影響組織的正常修復(fù)過(guò)程。而不影響組織的正常修復(fù)過(guò)程。第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療 在支架技術(shù)明顯降低在支架技術(shù)明顯降低PTCA再狹窄的同再狹窄的同時(shí)，支架內(nèi)再狹窄的防治又成為一個(gè)非常時(shí)，支架內(nèi)再狹窄的防治又成為一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。盡管采用了切割棘手的問(wèn)題。盡管采用了切割(qig)球囊、血球囊、血管內(nèi)放射治療和旋磨等措施，仍不能有效管內(nèi)放射治療和旋磨等措施，仍不能有效地解決支

28、架內(nèi)再狹窄。地解決支架內(nèi)再狹窄。 藥物洗脫支架的出現(xiàn)是介入心臟病學(xué)藥物洗脫支架的出現(xiàn)是介入心臟病學(xué)繼繼PTCA和支架植入術(shù)后的又一次革命。和支架植入術(shù)后的又一次革命。第六十五頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療藥物洗脫支架的作用機(jī)制藥物洗脫支架的作用機(jī)制： 選用直接影響細(xì)胞循環(huán)、增殖過(guò)程的藥物結(jié)選用直接影響細(xì)胞循環(huán)、增殖過(guò)程的藥物結(jié)合在支架上，由此能夠調(diào)整平滑肌細(xì)胞的增生，合在支架上，由此能夠調(diào)整平滑肌細(xì)胞的增生，減少因血管損傷反應(yīng)而引起的內(nèi)膜增生。減少因血管損傷反應(yīng)而引起的內(nèi)膜增生。選用的藥物選用的藥物： 雷帕霉素雷帕霉素-是一種大環(huán)內(nèi)酯抗生素，可以抑制是一種大環(huán)內(nèi)酯抗生素，可以抑制平滑肌細(xì)胞和其

29、他細(xì)胞從增殖周期可平滑肌細(xì)胞和其他細(xì)胞從增殖周期可G1期向期向S期轉(zhuǎn)期轉(zhuǎn)化，使細(xì)胞分裂處于靜止?fàn)顟B(tài)?；?，使細(xì)胞分裂處于靜止?fàn)顟B(tài)。 紫杉醇紫杉醇-是從紫杉樹(shù)皮中提取的一種抗腫瘤藥物。是從紫杉樹(shù)皮中提取的一種抗腫瘤藥物。它可作用于微管它可作用于微管(wi un)蛋白蛋白/微管微管(wi un)系統(tǒng)，促進(jìn)微系統(tǒng)，促進(jìn)微管管(wi un)聚合、抑制微管聚合、抑制微管(wi un)降解，使細(xì)胞分裂停降解，使細(xì)胞分裂停滯在滯在G2/M期，直至細(xì)胞死亡。期，直至細(xì)胞死亡。第六十六頁(yè)，共七十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈介入診療抗血小板抗血小板/抗凝治療抗凝治療：l阿司匹林：無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者，阿司阿司匹林：無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者，阿司匹林匹林100 mg/d，長(zhǎng)期，長(zhǎng)期(chngq)服用