天使陽光基金資助申請表

1、“天使陽光基金”資助申請表申請人寸近期生活照片申請人姓名：性別：身份證號碼：監(jiān)護人姓名：與申請人關系：家庭電話：手機：戶籍所在地：?。ㄊ小^(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村通訊地址：?。ㄊ小^(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵編：申報日期：年月日申報須知、本資助申請表由中國紅十字基金會資助評審辦公室（以下簡稱評審辦公室）制作，解釋權歸評審辦公室；、該項目救助范圍為歲具有中國國籍的家庭貧困，未手術治療的先天性心臟病兒童；、患兒的所有申報資料由患兒的法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；、天使陽光基金資助為一次性資助，同一申請人獲得一次資助后，天使陽光基金辦公室將不再接受重復申請；、本申報表的遞交并不代表已經評審獲

2、得醫(yī)療救助；、評審辦公室負責所有申報資料的審核和審批工作；、得到評審辦公室審批資助的患兒資助款的撥付由評審辦公室統(tǒng)一協(xié)調負責；、對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，評審辦公室將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴重者將依法追究法律責任；、中國紅十字基金會只在手術費用上予以資助，不能承擔手術效果、手術風險等方面的責任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由醫(yī)院和家屬雙方自行解決。、此申請材料如有需要請自行備份，一經遞交不予退回。、所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護人均有責任和義務為捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；、所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護人均有責任和義務配合評審辦公室用于公益目的宣傳和采訪活動，并同意

3、使用照片、影像等資料；我確認已經閱讀了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。監(jiān)護人簽字（按手?。耗暝氯丈暾堎Y助登記表患兒姓名民族其它病癥姓名年齡與患兒關系身份證號工作或學習單位家庭成員情況家庭戶籍性質、農業(yè)、非農業(yè)家庭人口數(shù)狀況年總收入勞動力人口數(shù)家庭經濟收入來源家庭經濟支出情況證明人簽名：身份證：電話：地址：證明人簽名：身份證：電話：地址：日期：年月日患兒醫(yī)療及家庭情況簡述確診醫(yī)院確診時間合作醫(yī)療保險、有、無醫(yī)保報銷比例家庭困難情況自述家庭所在地村委會或居委會貧困證明（蓋章）年月日經辦人聯(lián)系電話縣級紅十字會審查意見（家庭情況是否屬實）：（蓋章）年月日審核意見及填寫要求市級紅十字會審查意見（家庭情況是否屬實）（蓋章）年月日省級紅十字會審查意見：（蓋章）年月日申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料、能證明申請人及其父母（或法定監(jiān)護人）關系的材料：戶口簿和身份證（復印件）如戶口簿無法證實監(jiān)護關系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護關系證明原件；、申請人最新病情醫(yī)學檢查報告單（超聲心動圖報告等）復印件；、低保、軍烈屬等家庭、孤兒及因殘、病、突發(fā)事件等導致貧困的家庭，需提供相應的證明或證件復印件。、以上材料附后，與本申請表一起申報，如需留存請自行復印備份。要求：、黑色簽字筆書寫；、監(jiān)護人不會寫字