心室顫動的除顫和藥物治療的再認識

1、 心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）奪去大量患者的生命，是全世界共同關(guān)注的問題。SCD患者中80%以上為心室顫動（ventricular fibrillation, VF）。 心室顫動是指心室肌呈蠕動狀態(tài)，完全喪失心臟收縮功能，表現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作。 心室顫動的除顫和藥物治療的再認識 心室顫動的除顫治療1. 早期電除顫至關(guān)重要2. 電除顫的機制3. 聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫 心室顫動的藥物治療1. 腎上腺素 2. 血管加壓素 3. 受體阻滯劑4. 胺碘酮5. 其他心臟電除顫的歷史心臟電擊除顫應(yīng)用的歷史始于十六世紀。1775年，Abildgard描述了應(yīng)用電擊可以使小雞

2、生命體征消失，再次電擊又使其復活。1947年Beck應(yīng)用60Hz的交流電進行了體內(nèi)電除顫。1956年Zoll第一次用交流電進行體外經(jīng)胸電除顫。1961年，Edmark及Lown等人研究發(fā)現(xiàn)直流電除顫較交流電除顫更有效，同年Lown等又發(fā)明了R波觸發(fā)的同步電除顫技術(shù)。1979年研制出自動體外電除顫儀(AED)。1980年，第一臺自動體內(nèi)除顫器植入人體。最近我國在有關(guān)專家?guī)ьI(lǐng)下，已啟動AED全國培訓基地方案，將AED的技術(shù)向全國推廣。早期電除顫至關(guān)重要 電除顫，就是用一次極短暫的瞬間強大電流通過心臟，使全部心肌瞬間同時除極，使具有高度自律性的竇房結(jié)重新發(fā)放沖動來控制心臟，使心臟恢復節(jié)律性收縮。早期

3、電除顫至關(guān)重要 1992年AHA提出“四早生存鏈”，指出搶救SCA四個緊密相連的環(huán)節(jié)： 早期識別； 早期CPR； 早期除顫； 早期高級生命支持。 但CPR沒有直接除顫恢復正常心律的作用，可見早期電除顫尤其重要。早期電除顫至關(guān)重要早期電除顫是指在目擊發(fā)生SCA之后5min內(nèi)進行的電除顫。強調(diào)早期進行電除顫是近20余年的共識。因為：1.SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是室顫；2.電除顫是終止室顫的最有效的方法；3.隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降。早在20世紀90年代,Larsen等人就在報告中指出,電除顫每延遲1min,被搶救者的存活率就降低7%-10%。電除顫的機制 電擊除顫是除顫儀瞬間

4、釋放的高壓電流，在短時間內(nèi)通過心臟的大部分或全部心肌，可使顫動的心肌同步除極，完全或部分地減少形成折返的子波數(shù)，使之低于持續(xù)VF的閾值。 電擊后心室的有效不應(yīng)期延長、波長增長，使折返不能持續(xù)。電除顫的機制 研究證明電擊釋放的波型雙相波較單相波能明顯減少電能量，即使雙相波的第二波波幅不大，仍有其優(yōu)越性。 雙相波減少除顫能量的機制：第一波作為除顫過程前的條件準備，用以降低心室肌的興奮閾值，或縮短心室肌的不應(yīng)期從而增加對第二波的反應(yīng)；第一波增加致顫的閾值，以及可能改變心肌鈉通道的依賴性，從而使第二波易于成功。雙相波不同比例時有不同的除顫閾值。 以往的胸外除顫器多數(shù)為單相波輸出，但現(xiàn)在大多數(shù)除顫儀已改

5、用雙相波。 單相波呈正弦陡斜型波，而雙相波為截矩形。Cooper(1993)應(yīng)用相同時間的雙相波，3ms/3ms認為很理想。 近年來研究認為，雙相波如由截矩形改為平頂波形，可減少患者的電擊痛苦。電除顫的能量選擇 對VF進行除顫時，有效除顫能量可選擇150360 J，但沒有明確論證最佳能量水平。 用雙相波除顫器首次除顫推薦150200 J，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。 用單相波除顫器每次除顫都推薦360 J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。臨床電除顫的注意事項 電極粘貼的面積要求為80 cm2，兩個電極總面積不少于150 cm2 ,足夠大的電極可減少電阻，增加電

6、流量。 電極板放置的部位有下列數(shù)種:心尖區(qū)胸前、心尖區(qū)后背肩胛下、前胸后背肩胛間。有研究認為，取心尖區(qū)后背肩胛下部位，使電能量直接貫穿心臟，效果最佳。 兩個電極間要有足夠距離，其間的皮膚不可沾上鹽水、導電膏之類。電極板不應(yīng)裸露，應(yīng)包以鹽水紗布，電擊時要給予電極板足夠的壓力。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫 心肺復蘇與心血管急救指南2000建議，發(fā)生VF后立即電擊除顫，如果室顫持續(xù)則再次除顫，直到進行3次程序性電擊治療。在3次電擊過程中，不需重新開始CPR。如果3次除顫后沒有自主循環(huán)恢復 （ROSC）再進行CPR。 然而研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了37s，心肌的氧和代謝底

7、物消耗，再次電擊增加的益處降低，電擊效率降低。此時如果重新CPR或許比再次電擊更有價值，因為短期胸部按壓可以提供氧和能量底物，使除顫后(VF終止)恢復灌注心律的可能性增加。 聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫 2005 AHA心肺復蘇與心血管急救指南，強調(diào)早期CPR和早期電除顫聯(lián)合應(yīng)用。所謂聯(lián)合應(yīng)用,就是施救者首先進行CPR,然后進行電除顫,之后繼以5組CPR（目前認為持續(xù)心臟按壓是關(guān)鍵） 一旦發(fā)生SCA,施救者必須迅速啟動三個步驟: (1)激活急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)EMS； (2)立即施予CPR；(3)熟練使用AED。 激活EMS和施予CPR應(yīng)該是同時進行的。 電除顫與CPR聯(lián)合應(yīng)用,二者相得益彰，可以最大限度

8、地實現(xiàn)心肺復蘇。 孤立性地進行電除顫是不可取的。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫 新指南提出當出現(xiàn)VF時，急救者應(yīng)該首先進行胸部按壓，然后給予1次電擊并立即恢復CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。 5個周期(約2min)的CPR后再檢查患者心律，可利用AED分析心律，必要時進行另一次電擊。 胸部按壓后，如果未能轉(zhuǎn)律，AED則會提示急救者即刻再次進行CPR。當電擊后灌注心律存在時，胸部按壓一般不會誘發(fā)VF。CPR程序 傳統(tǒng)的CPR中 是公認的， 也是 CPR惟一的主框架。 但新觀點認為， 先發(fā)生心跳停止者占50以上，20-30s后呼吸才停止。心跳驟停早期， 心輸出量及肺血流量雖然均低于正常的1/3， 但通氣

9、/血流比基本維持在正常水平，保持較好的氧交換， 而且常溫下血液貯氧可維持 min。 因此，心肺復蘇早期，單純的心臟按壓足以維持機體基本通氣要求， 即程序上可改為 。心室顫動的臨床處理程序老的處理意見 新的處理意見出現(xiàn)室顫時，出現(xiàn)室顫時，立即進行節(jié)律分立即進行節(jié)律分析析除顫后重新檢查除顫后重新檢查心律，心律，1次放電+5組CPR出現(xiàn)室顫時，出現(xiàn)室顫時，立即胸部按壓，立即胸部按壓，5組組CPR(2min) 早期電擊除顫早期電擊除顫1次后，次后，立即恢復立即恢復CPR 5組組CPR后，后，檢查心律，如仍為室顫檢查心律，如仍為室顫 可再次電擊可再次電擊連續(xù)電擊除顫連續(xù)電擊除顫3次次,中間不需中間不需C

10、PR(200J, 200-300J, 360J)多次中斷心臟按壓持續(xù)心臟按壓如仍為室顫可進行如仍為室顫可進行1min CPR/再次電擊再次電擊正確的胸外按壓 心肺復蘇術(shù)近年來特別強調(diào)胸外按壓應(yīng)持續(xù)進行，每分鐘100次。 CPR中15：2、30：2的按壓與呼吸比例等遭到質(zhì)疑，其存活率較持續(xù)按壓要低，停止心臟按壓去做輔助呼吸并無益處。正確的體外按壓可產(chǎn)生400ml左右的潮氣量，足以供給低排量的氧供，復蘇后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復較良好。 當今對CPR的認識和應(yīng)用，更突出胸外按壓的持續(xù)進行，沒有循環(huán)功能的恢復，一切措施都是徒勞。正確的胸外按壓 持續(xù)且有足夠深度的胸外按壓，加以早期電擊除顫，是復蘇成功的兩大有

11、效措施。 最近研究顯示，按壓胸部的最佳深度為6cm，使胸廓前后徑減少25%，還觀察到，無論先按壓或先除顫，均有高的復蘇成功率，即先除顫或先按壓，不影響復蘇率。 常用的參數(shù)按壓約為最佳深度的70%，約為4.2cm，復蘇成功率低。 要達到最佳按壓深度，應(yīng)采用機械按壓裝置。Ristagno G,et al.Chest,2007;132:70-75咳嗽CPR 80年代，曾興起咳嗽CPR ，病人大聲咳嗽，可使腦部獲得供血，即自行達到胸部按壓的效果，約有90s時間的機會使搶救者及時到場急救。對有心臟驟停史者，可事先行大聲咳嗽訓練。2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救指南美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救

12、指南心室顫動的藥物治療腎上腺素 腎上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同時具有和-腎上腺素能樣作用，能興奮高位和低位起搏點，室顫時能使細顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于復律，是CPR的首選藥物。 可應(yīng)用于對最初電擊無效的心室顫動，但該藥的-腎上腺素能樣作用是否有利于復蘇仍有爭議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。腎上腺素 目前腎上腺素用于心臟驟停的復蘇多采用美國心臟病學會推薦的成人標準劑量，為 5min內(nèi)靜注lmg，稱為標準劑量腎上腺素(SDE)。 自 80年代以來，以Brown為代表的一批學者，進行大劑量腎上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治療心臟驟停的研究。 研究表明

13、，在心肺復蘇治療中，與標準劑量相比，HDE可以明顯增加腦灌注、冠狀動脈壓以及心肌血供，增加自主循環(huán)恢復(ROSC)率，明顯提高心室電除顫的成功率。但也有研究持不同意見。腎上腺素 CRP時腎上腺素常規(guī)給藥方法為首次靜脈推注lmg，每35min重復1次，可逐漸增加劑量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。從周圍靜脈給藥時應(yīng)在推藥后再快速推注5l0ml液體，以保證藥物能夠到達心臟。 氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，最佳給藥劑量尚不清楚，但至少應(yīng)是靜脈內(nèi)給藥的22.5倍。 心內(nèi)注射危險性較大，且不宜停止按壓而做心腔內(nèi)注射，所以不推薦常規(guī)使用。腎上腺素 注意心臟復律后腎上腺素的副作用。 腎上腺素可提高中心動脈

14、壓，以增加心臟灌注，但同時興奮心肌、增快心率，此對復蘇極為不利，如心率過快可誘發(fā)再次室顫，應(yīng)及時注射-受體阻滯劑拮抗。血管加壓素 血管加壓素(vasopressin,V)，能選擇性地收縮非重要臟器組織的阻力血管，而不影響包括心、腦等重要臟器組織的血流。 有報道，心肺復蘇成功的患者血液中血管加壓素的濃度明顯高于心肺復蘇失敗者。 復蘇成功患者體內(nèi)較高濃度的血管加壓素可提高器官的灌注率和復蘇的成功率。血管加壓素 血管加壓素可增加內(nèi)源性兒茶酚胺、非兒茶酚胺類介質(zhì)、血管緊張素及內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，使外周血管收縮，從而提高冠狀動脈灌注壓，降低冠狀靜脈PCO2及減輕酸血癥，增加心肌血流量，提高ROSC率。

15、血管加壓素在ROSC后不會造成心動過速，在復蘇后期不增加心肌耗氧量。血管加壓素 新近一項國際多中心的研究中，1 219例院外心臟驟停的患者被隨機分至靜注40U的血管加壓素組和靜注2mg的腎上腺素組，兩組患者的存活入院率和出院率是相似的。說明，血管加壓素和腎上腺素對CPR的治療都可以產(chǎn)生較好療效，二者在心臟停搏短時間內(nèi)治療效果相似。 研究發(fā)現(xiàn)，如果心臟停搏時間較長，血管加壓素治療效果更好，這是因為酸血癥時兒茶酚胺類藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。血管加壓素 有研究指出，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和血管加壓素能夠獲得比單純使用腎上腺素多3倍的冠狀動脈灌注壓，提示血管加壓素能夠在長時間缺氧的情況下增強

16、腎上腺素的作用。 腎上腺素與血管加壓素的聯(lián)合應(yīng)用，可更快改善冠狀動脈灌注壓, 提高心肺復蘇的成功率。血管加壓素還可擴張外周血管，改善因多次使用腎上腺素后所致的周圍臟器灌注不足。血管加壓素 2005年AHA心肺復蘇和心血管急救指南指出由于血管加壓素與腎上腺素作用相同，也可作為CPR的一線選擇藥物。血管加壓素腎上腺素受體阻滯劑 循證醫(yī)學資料表明，到目前為止，受體阻滯劑是唯一能被證明可以降低SCD發(fā)生率的藥物，能使室顫閾值升高60-80%，但在CPR中的地位并未得到應(yīng)有的重視。 2006年美國AHA、ACC和及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)共同發(fā)出的室性心律失常治療及猝死預防的指南中,對受體阻滯劑在室性心

17、律失常治療中的作用給予高度重視及評價。受體阻滯劑 交感風暴，又稱猝死風暴，是交感神經(jīng)興奮后的瀑布效應(yīng)，循環(huán)中兒茶酚胺濃度可升高幾百倍、甚至幾千倍。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量的交感興奮劑，就可逆轉(zhuǎn)類和類抗心律失常藥物的作用。 2006年室速治療的指南中,將室速風暴定義為24h內(nèi)患者自發(fā)兩次以上的室顫或快速室速需要電轉(zhuǎn)復緊急處理的癥候群。除少數(shù)室速風暴發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者,多數(shù)發(fā)生在伴有嚴重心臟疾病的患者。 室速風暴時可以是單形性,也可以是多形性室速。對于多形性室速的交感風暴, 受體阻滯劑是單獨使用最有效的藥物,應(yīng)當首選,并建議靜脈給藥。受體阻滯劑 在心肺復蘇中，室顫和電擊對于機體來說是雙重不良應(yīng)激，會

18、加強激活交感神經(jīng)，連續(xù)除顫2-3次以上，可激發(fā)交感神經(jīng)劇烈激活，產(chǎn)生電除顫抵抗，除顫和常規(guī)的抗心律失常藥物難以奏效。 研究發(fā)現(xiàn)電擊抵抗性室顫患者電除顫多次失敗后，靜脈給予受體阻滯劑，患者需要電除顫的次數(shù)減少，且易于除顫成功。 心肌缺血或梗死時，靜脈應(yīng)用受體阻滯劑效果更佳。胺碘酮 室顫發(fā)生時，對電除顫不成功或室顫反復發(fā)作難以維持竇律者，應(yīng)及時靜脈注射胺碘酮。 靜脈注射胺碘酮初始劑量為300mg，3-5min后再推注150mg, 繼之按1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時，再減量至0.5mg/min, 每日最大劑量不超過2g。胺碘酮 胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對-受體和-受體有阻滯作用。對于心力衰竭合并室顫患者，胺碘酮可作為首選用藥。此時胺碘酮較其他抗心律失常藥物作用更強，效果更好，而致心律失常的副作用更小。 但須注意胺碘酮引起的低血壓和心動過緩等副作用。利多卡因 利多卡因復蘇存活率不如胺碘酮，且提高除顫閾值，降低VF轉(zhuǎn)復成功率。 利多卡因有效濃度和毒性濃度之間范圍很小，過量可產(chǎn)生毒副反應(yīng)： 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈嗜睡、興奮激動、 語言障礙、意識改變、肌肉抽動。 心血管癥狀：心