心血管急診治療

1、 心臟驟停 急癥心律失常(快速心律失常） 急性冠脈綜合征 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 急性心包填塞 高血壓危象 肺栓塞肺栓塞 高鉀血癥 地高辛中毒和過(guò)量一、心臟驟停一、心臟驟停心臟驟停的分類(lèi) 心臟驟停時(shí)，根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為三類(lèi)： . 心室顫動(dòng). 無(wú)脈搏電活動(dòng)（電機(jī)械分離）. 心臟或心室停頓三種類(lèi)型急救方法有所不同，須熟練掌握。心室顫動(dòng) 1、在除顫器到達(dá)前應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 2、可進(jìn)行3次或以上除顫，能量分別為200J、300J和360J。 3、繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇及氣管插管。 4、腎上腺素1mg靜脈推注，并以360J除顫。 5、每3-5分鐘重復(fù)一次步驟4。 6、反復(fù)發(fā)作或難治性心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速

2、，可給予利多卡因（1-1.5mg/kg靜脈推注、接以1-4mg/min靜脈點(diǎn)滴）、胺碘酮（10分鐘內(nèi)推注150mg后，以1mg/min維持6小時(shí)，隨后0.5mg/min維持）。 7、糾正心肌缺血、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等誘發(fā)因素。電機(jī)械分離 1、心肺復(fù)蘇。 2、心管插管。 3、急診超聲心動(dòng)圖檢查以確定有無(wú)心包填塞并評(píng)估心室功能。 4、尋找繼發(fā)性電機(jī)械分離的原因，并盡可能將其糾正： 心包填塞；張力性氣胸，巨大肺栓塞；低體溫；高血鉀；酸中毒；低血容量、低氧血癥等。電機(jī)械分離 5、每3-5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg。 6、每3分鐘靜脈推注阿托品1mg，總量可達(dá)3mg。 7、每3-5分鐘靜脈推注大劑量腎

3、上腺素2-5mg。 8、靜脈推碳酸氫鈉1mmolkg，心肺復(fù)蘇每延長(zhǎng)10分鐘，重復(fù)首劑量的一半。心臟或心室停頓心臟或心室停頓 1、在除顫器到達(dá)前應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 2、即使只有極輕微的心肌電活動(dòng)（細(xì)微心室顫動(dòng)）也應(yīng)積極除顫。 3、氣管插管。 4、每3-5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg。 5、每3-5分鐘靜脈推注阿托品1mg，最大劑量為3mg。 6、密切觀察有無(wú)心室顫動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行除顫。 7、大劑量腎上腺素2-5mg，每3-5分鐘靜脈推注一次。 8、碳酸氫鈉1mmolkg，心肺復(fù)蘇每延長(zhǎng)10分鐘，重復(fù)首劑量的一半。 9、立即行經(jīng)皮心室起搏術(shù)。 10、急診行超聲心動(dòng)圖以確定有無(wú)心包填塞并評(píng)估心室功能

4、二 急癥心律失常 急癥心律失常問(wèn)題：1寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷？2房撲的分型與治療？3尖端扭轉(zhuǎn)性室速的心電圖特點(diǎn)？4PSVT腺苷使用的禁忌癥？5心動(dòng)過(guò)速同步電復(fù)律的指征？6旁道前傳心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)及藥物治療？7快速心律失常RFCA的指征？8緩慢心律失常PM的指征？9房顫抗凝治療的指征？緩慢心律失常緩慢心律失常 1.保持氣道通暢，給予輔助呼吸、吸氧。 2.起搏治療。 3.等待起搏治療的同時(shí)給予： a.阿托品：每3-5分鐘靜脈給0.5mg，最大劑量3mg b.異丙腎上腺素：靜脈內(nèi)給2-10mg/min c.多巴胺：2-10mg/Kg*min 4. 胰高血糖素 靜脈給予3mg，隨后3mg/H，

5、適于受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過(guò)量而對(duì)阿托品沒(méi)有反應(yīng)的患者。 5. 治療誘發(fā)因素。緩慢心律失?？焖偈疑闲孕穆墒С?快速室上性心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速（，伴快速心室率的心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。 藥物治療可終止快速室上性心律失常急性發(fā)作。但快速室上性心律失常常反復(fù)發(fā)作，射頻消融介入治療可根治快速室上性心律失常。室上性心動(dòng)過(guò)速1.興奮迷走神經(jīng)的手法。2.藥物治療：心律平10分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用75mg，接以6小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴210mg.可達(dá)龍，10分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用150mg，接以6小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴360mg，之后以0.5mg/min進(jìn)行靜脈維持，24小時(shí)內(nèi)最大劑量為2.2g異搏定，5-10mg靜脈注射，可重復(fù)一次。西地

6、蘭，0.4mg靜脈推注。硫氮唑酮，2分鐘內(nèi)靜脈推注0.25-0.3mg/kg，接以靜脈點(diǎn)滴5-15mg/h。腺苷，6-12mg靜脈推注。艾司洛爾，1分鐘內(nèi)靜脈推注500g/kg，其后以50-200g/（kgmin）維持。3.TEAP終止心動(dòng)過(guò)速。4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定行同步直流電復(fù)律（50-100J，應(yīng)予基礎(chǔ)麻醉）。1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行同步直流電復(fù)律。2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的順傳型心動(dòng)過(guò)速（窄QRS波型）可靜脈給予腺苷（注意觀察折返性心動(dòng)過(guò)速是否轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)）；心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)，可能需要進(jìn)行急診同步直流電復(fù)律?？墒褂眯穆善剑蛇_(dá)龍靜脈注射。3、藥物治療無(wú)效且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可考慮行直流

7、電復(fù)律。4、W-P-W旁道前傳的逆?zhèn)餍托膭?dòng)過(guò)速（寬QRS波型）、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)患者禁用腺苷，硫氮唑酮、異搏定和洋地黃。因?yàn)檫@些藥物能加快沖動(dòng)在旁道內(nèi)的前傳，故可增加心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心室率。應(yīng)采用直流電復(fù)律或靜脈推注心律平、可達(dá)龍。 伴快速心室率的心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)1.控制快速心室率a藥物治療u 維拉帕米：2.3-5mg靜脈應(yīng)用，2-3min以上，每15-30分鐘重復(fù)給予5- 10mg，總劑量不超過(guò)20mg。u 地爾硫卓：0.25mg/kg靜脈應(yīng)用，2min以上，在15分鐘內(nèi)重復(fù)給予0.35mg/Kg，然后5-15mg/h，根據(jù)心率調(diào)整滴速。u 艾司洛爾：0.5mg/Kg靜脈應(yīng)用，1min以上，

8、然后50-200ug/Kg*min。u 阿替洛爾：5mg靜脈應(yīng)用，5min以上，10-15分鐘內(nèi)可給予總量10mg。u 美托洛爾：每5min靜脈給予5mg，15min以上總量為15mg。u 普萘洛爾：緩慢靜脈內(nèi)給予0.1mg/Kg，以2-3min為間隔，分3次等量給予。u 西地蘭：0.40.8mg靜脈應(yīng)用，以后每24小時(shí)再給0.20.4mg，總量11.6mg 。b選擇性同步直流電復(fù)律（50-100J）伴快速心室率的心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)2恢復(fù)竇性心律a肝素：沒(méi)有抗凝治療的患者應(yīng)當(dāng)給予肝素，如果患者病情穩(wěn)定，應(yīng)行食道內(nèi)超聲排除心腔內(nèi)血栓。b伊布利特：1mg靜脈注射10min以上，10min以后可重復(fù)

9、給予1次，注意尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，在給藥前糾正低鉀血癥和低鎂血癥。 胺碘酮：150mg靜脈注射，10min以上，然后1mg/min持續(xù)6小時(shí)，隨后0.5mg/min超過(guò)18小時(shí)。c同步直流電復(fù)律（100-120J雙相）d型心房撲動(dòng)可給予快速心房起搏或經(jīng)食管起搏。e腺苷對(duì)于心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)沒(méi)有治療效果。f復(fù)律后應(yīng)當(dāng)持續(xù)進(jìn)行抗凝治療。g為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)給予抗心律失常藥物，比如普羅帕酮（結(jié)構(gòu)正常的心臟）、素他洛爾（缺血性心臟?。┗虬返馔ㄗ笮氖夜δ懿蝗?。多源性房性心動(dòng)過(guò)速1.治療原發(fā)病（常為肺疾患和低氧血癥）2.?？烧T發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速的藥物，如受體激動(dòng)劑或茶堿3.有基礎(chǔ)氣管和肺部疾病時(shí)，避免應(yīng)

10、用受體阻滯劑4.即使血鉀和血鎂濃度正常，也應(yīng)靜脈補(bǔ)充鉀劑和鎂劑（靜脈推硫酸鎂1-2g，10min以上，而后1-2g/h維持5h）5.常用維拉帕米口服或靜脈推注（靜脈推注5-10mg，可重復(fù)使用，總量最大為20mg）。 6.因存在起搏點(diǎn)異常，所以地高辛和心臟復(fù)律治療該心律失常無(wú)效.7.陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴傳導(dǎo)阻滯時(shí)，常為地高辛中毒所致快速室性心律失常原則： 無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，如無(wú)癥狀、無(wú)需進(jìn)行治療； 有器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，應(yīng)考慮治療。 持續(xù)性VT發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療。 無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性VT射頻消融介入治療可根治。器質(zhì)性心臟病伴反復(fù)VT發(fā)生，可

11、植入ICD起搏器。單形性室性心動(dòng)過(guò)速1、血流動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)行同步直流電復(fù)律。2、血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)采取藥物治療：u 利多卡因，1-1.5mg/kg靜脈推注，隨后1-2mg/min靜脈點(diǎn)滴，最大劑量為3mg/kg（對(duì)老年人、充血性心力衰竭及肝功能不良者，點(diǎn)滴速度應(yīng)減慢，以免出現(xiàn)利多卡因中毒）u 胺碘酮，10分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用150mg，接以6小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴360mg，之后以0.5mg/min進(jìn)行靜脈維持。3、經(jīng)藥物治療無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律且血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定者，可擇期行同步直流電復(fù)律（初始能量可為100J，應(yīng)予基礎(chǔ)麻醉）。4、快速地拳擊胸骨可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有效。5、糾正室性心動(dòng)過(guò)

12、速的誘發(fā)因素，包括心肌缺血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。多形性室性心動(dòng)過(guò)速一）QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速）1.如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使用非同步直流電復(fù)律（150-200J雙相、360J單相）2.給予硫酸鎂 1-2g用5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)o脈給予5-60分鐘，即使血漿中鎂離子在正常范圍內(nèi)時(shí)也可使用。3.通過(guò)下列措施使心率增加至100-120次/分，縮短QT間期和避免觸發(fā)長(zhǎng)-短RR間期。a異丙腎上腺素輸注（起始劑量1ug/分、最大20ug/分）。b臨時(shí)起搏。4.糾正電解質(zhì)異常 例如低鉀血癥和低鎂血癥。多形性室性心動(dòng)過(guò)速5.停止所有可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。u 抗心律失

13、常藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、索他洛爾、伊布利特、胺碘酮。u 抗精神病藥物：氟哌啶醇、硫利噠嗪、達(dá)哌啶醇。u 抗生素：琥乙紅霉素。u 抗病毒和抗原蟲(chóng)藥：amantidine、噴他瞇。u 抗真菌劑：氟康唑、伊曲康唑。u 抗阻按類(lèi)藥：特非那定、阿斯咪唑。u 動(dòng)力藥：西沙必利。u 降脂藥：普羅布考。6.受體阻滯劑可預(yù)防先天性長(zhǎng)QT間期綜合征患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。多形性室性心動(dòng)過(guò)速二）QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 直流電復(fù)律（100J、200J雙相）2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮（150mg靜脈內(nèi)注射，10分鐘以上，然后以1mg/min持續(xù)6小時(shí)，隨后0.5mg

14、/min維持） 利多卡因 1-1.5mg/Kg負(fù)荷，隨后1-4mg/min維持。 糾正心肌缺血或電解質(zhì)紊亂室性心動(dòng)過(guò)速三）電風(fēng)暴 反復(fù)發(fā)作、藥物難以控制、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或是心室顫動(dòng)（室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴），可能在急性心肌梗死后發(fā)生，其原因?yàn)殡y以控制的缺血和（或）交感張力增加，可能需要反復(fù)的心臟復(fù)律或除顫。室性心動(dòng)過(guò)速三）電風(fēng)暴 交感神經(jīng)阻滯： 1.普萘洛爾（0.15mg/Kg靜脈應(yīng)用，10min以上，然后每6小時(shí)給予3-5mg以維持竇性心律，除非心率小于45次/分） 2.艾司洛爾（500ug/Kg靜脈應(yīng)用，1min以上，然后靜脈內(nèi)給予50-250ug/Kg*min，每5-10

15、分鐘調(diào)定滴速，最大劑量為250ug/Kg*min） 3.左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（對(duì)于難治性心律失常） 4.完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的通氣支持。 5.胺碘酮（150mg靜脈應(yīng)用，10分鐘以上，然后1mg/min維持6小時(shí)，隨后0.5mg/min維持） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博。 急診血管重建。起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速 起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速是發(fā)生于雙腔（DDD）起搏模式下的折返性心動(dòng)過(guò)速，存在室房逆向傳導(dǎo)。心室除極（心室起搏或室性期前收縮）經(jīng)由室房傳導(dǎo)逆向激動(dòng)心房。心房除極被心房電極感知從而觸發(fā)起搏器起搏心室，心室沖動(dòng)又再次逆?zhèn)餍姆啃纬烧鄯淡h(huán)，從而造成連續(xù)的心動(dòng)過(guò)速，其心室率為起搏器上限頻率或接近上限頻率（通常設(shè)定為120

16、次/分）。起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速1.增加逆向房室傳導(dǎo)時(shí)間或造成房室傳導(dǎo)阻滯。*刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動(dòng)作或頸動(dòng)脈竇按摩）。*腺苷、維拉帕米或受體阻滯劑。2.使心房電極對(duì)逆向P波喪失感知能力*應(yīng)用磁鐵使心房感知能力喪失（尤其在不知道起搏模式或起搏程序無(wú)效時(shí)）*增加心室后心房不應(yīng)期。*將DDD程控為DVI或VVI。 新式起搏器有識(shí)別和干預(yù)起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速的功能，通過(guò)在心室感知到非心房沖動(dòng)（如室性期前收縮）后，自動(dòng)延長(zhǎng)起搏的心室后心房不應(yīng)期，或在起搏器以設(shè)定的最高心率起搏一段時(shí)間后，脫落一次起搏或縮短一次起搏的AV間期，以造成逆行AV阻滯而中止心動(dòng)過(guò)速。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征問(wèn)題：1

17、.急性下壁MI右手血壓150/80mmHg， 左手血壓60/30mmHg，什么原因？2. ACS時(shí)急診PCI的時(shí)機(jī)？3. STEMI合并上消化道出血的治療？4. ACS時(shí)IABP的指征？5. ACS合并心力衰竭時(shí)洋地黃使用的指征？6. STEMI合并室間隔穿孔的診斷與治療？7. AMI室壁瘤的診斷與治療？急性冠脈綜合征控制冠心病控制冠心病危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因素素阿司匹林阿司匹林他汀類(lèi)他汀類(lèi)抗心抗心肌缺血肌缺血治療治療PTCACABG加強(qiáng)抗血小板加強(qiáng)抗血小板治療抗凝治療抗凝治療穩(wěn)定治療穩(wěn)定型心絞痛治型心絞痛治療療止痛止痛再灌注再灌注治療不穩(wěn)定治療不穩(wěn)定型心絞痛治療型心絞痛治療抗休克、心抗休克、心衰、心律

18、失常衰、心律失常治療治療。UA and NSTEMI1.吸氧 4L/min，血氧飽和度保持在90%以上。2.口服阿司匹林（100mg）。3.硝酸甘油 3片舌下含服或氣霧吸入3-5min，隨后靜脈給予（5-10ug/min，每3-5分鐘增加10ug/min，最大劑量為200ug/min）。收縮壓小于90mmHg或是24小時(shí)內(nèi)使用過(guò)磷酸二酯酶抑制劑治療勃起障礙的患者避免使用。4.鎮(zhèn)靜或止痛（硫酸嗎啡，靜脈給予2-4mg，如能耐受每5-10min給予一次）。5.受體阻滯劑：如無(wú)禁忌，應(yīng)口服或靜脈給予（美托洛爾，靜脈注射5mg，可重復(fù)3次，其后以50-100mg口服，2次/日；或艾司洛爾，初始劑量為0

19、.5mg/Kg/min，維持劑量為50-200ug/Kg/min）。6.考慮給予氯吡格雷口服，300mg。UA and NSTEMI7.肝素 一次彈丸式靜脈注射普通肝素60u/Kg，隨后以12u/Kg/h輸注維持，使APTT保持在60-70s或應(yīng)用低分子肝素。8.考慮給予糖蛋白b/a受體阻滯劑。9.應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博使部分患者在行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)之前病情穩(wěn)定。10.藥物治療無(wú)效時(shí)（持續(xù)胸痛、反復(fù)性ST段偏移、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、室性心動(dòng)過(guò)速、心力衰竭），應(yīng)行急診冠狀動(dòng)脈造影和（或）介入治療。11.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。12.他丁類(lèi)藥物。1.吸氧 4L

20、/min，血氧飽和度保持在90%以上。2.口服阿司匹林（160-325mg）。3.硝酸甘油 舌下含服或氣霧吸入，隨后靜脈用藥（5-10ug/min，每3-5min增加10ug/min，最大劑量為200ug/min）收縮壓小于90mmHg應(yīng)避免使用。4.鎮(zhèn)靜或止痛 （硫酸嗎啡，靜脈給予2-4mg，如能耐受每5-10min給予一次）5.受體阻滯劑 如無(wú)禁忌，應(yīng)口服或靜脈用藥。美托洛爾，靜脈注射5mg，可重復(fù)3次，其后以50-100mg口服，2次/日； 艾司洛爾，初始劑量為0.5mg/Kg*min，維持劑量為50-200ug/Kg*min，如果可以，避免同時(shí)使用鈣通道阻滯劑。6.氯吡格雷口服300m

21、g- 600mg 。 7.肝素 一次彈丸式靜脈注射普通肝素60u/Kg，隨后以12u/Kg*h維持，使aPTT保持在60-70s或應(yīng)用低分子肝素。STEMISTEMISTEMI8.再灌注治療。胸痛發(fā)作小于或等于12小時(shí)。溶栓（患者就診至給予溶栓藥物的間隔小于30min）或急診冠狀動(dòng)脈介入治療（患者就診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間小于90min）。下列情況考慮溶栓： a.發(fā)病早期：癥狀發(fā)作小于3h。 b.不能選擇急診冠狀動(dòng)脈介入治療或時(shí)間延遲大于90min。 c.無(wú)溶栓禁忌。溶栓治療的絕對(duì)禁忌 *腦組織損傷或顱內(nèi)有新生物 *腦出血病史 *3月內(nèi)缺血性腦卒中，除外發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性腦卒中。 *懷疑主動(dòng)脈夾層

22、*3月內(nèi)有嚴(yán)重的閉合性顱腦或顏面部損傷。 *3周有過(guò)大的外科手術(shù)或創(chuàng)傷（包括創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)）。 *有活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)。STEMI9.心源性休克時(shí)可應(yīng)用正性變力藥物。 多巴酚丁胺，2-15ug/Kg*min 多巴胺，0.5-10ug/Kg*min（低于2 ug/Kg*min僅增加腎血流量） 氨力農(nóng)，0.75mg/Kg靜脈注射后以5-10 ug/Kg*min維持10.部分低血壓患者可行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博，部分心源性休克患者可行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。11.右心室梗死，給予靜脈補(bǔ)液（避免應(yīng)用硝酸脂類(lèi)及利尿劑）12.存在室性心動(dòng)過(guò)速可用利多卡因、可達(dá)龍，但不能作為預(yù)防用藥。13.他丁類(lèi)藥物。14.低

23、血鎂者應(yīng)使用硫酸鎂。15.無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，口服卡托普利的初始劑量為6.25mg，若能耐受可增加至50mg，2次/日）。右心室缺血或梗死補(bǔ)充液體（靜脈輸注鹽水）以增加循環(huán)血量并保證右室前負(fù)荷，避免使用硝酸脂類(lèi)和利尿劑，因?yàn)樗麄兡芙档颓柏?fù)荷；盡量保持房室同步，存在高度房室傳導(dǎo)阻滯并對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可進(jìn)行臨時(shí)起搏；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室上性心動(dòng)過(guò)速須實(shí)行緊急復(fù)律，這一點(diǎn)非常重要（有30%左右的患者會(huì)出現(xiàn)心房顫動(dòng)，易發(fā)心律失常）。正性變力藥物支持-若補(bǔ)充1-2升生理鹽水后仍不能提高心排血量，則應(yīng)靜脈使用多巴酚丁胺，即使存在嚴(yán)重的右心室游離壁運(yùn)動(dòng)功能障礙，正性變力藥物也可通

24、過(guò)增加室間隔運(yùn)動(dòng)來(lái)提高心排血量。問(wèn)題：1. 診斷要點(diǎn)： 1、病史 有心臟病或輸液過(guò)量過(guò)快病史，常見(jiàn)于大面積心肌梗死、急性乳頭肌功能不全、急性心肌炎、急進(jìn)型高血壓、左房黏液瘤突然嵌頓二尖瓣口和嚴(yán)重心率失常等。 2、癥狀 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，伴有恐懼、窒息感?；颊呙嫔n白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽，或伴有哮鳴音，并可咳出大量粉紅色泡沫痰。 3、體征 兩肺對(duì)稱(chēng)性布滿濕啰音及哮鳴音，心率快，心尖部舒張期奔馬律，可伴有休克。 4、X線檢查 示全肺血管模糊，肺門(mén)陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透光度下降，如云霧狀，其間有小斑片陰影，肺尖則相對(duì)清晰。 五、五 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層問(wèn)題：1.主動(dòng)脈

25、夾層的分型？2.單側(cè)脈搏缺乏的原因？3.胸痛的原因？4.主動(dòng)脈夾層的胸痛特點(diǎn)？5.主動(dòng)脈夾層的特異性診斷？主動(dòng)脈夾層 如果患者主訴為胸痛，且一開(kāi)始即達(dá)到最大疼痛程度，伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征或單側(cè)脈搏缺乏時(shí)應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層不典型的病例可表現(xiàn)為卒中、暈厥、心力衰竭，急性下壁MI，單側(cè)肢體缺血或麻木、腹部不適、腹痛、急性腎衰或胃腸道出血。 體格檢查可有心包填塞引起的頸靜脈怒張，肢體間血壓差異超過(guò)20mmHg，主動(dòng)脈反流等。 醫(yī)生應(yīng)在應(yīng)用抗血小板和抗凝治療前盡快鑒別主動(dòng)脈夾層和ACS。沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層。但是，一系列的臨床特征如突發(fā)胸痛、撕裂或刀割痛一開(kāi)始即達(dá)到高峰，脈搏或血壓

26、差異和縱膈增寬能夠識(shí)別96的病例。主動(dòng)脈夾層 1、升主動(dòng)脈夾層應(yīng)盡量爭(zhēng)取手術(shù)治療。 2、降主動(dòng)脈夾層可以進(jìn)行藥物，介入或手術(shù)治療。 3、應(yīng)將體循環(huán)收縮壓降至100-120mmHg或降至能保證器官灌注的最低血壓。可靜脈聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉（初始劑量為0.3g/（kgmin），并逐漸增加至10g/（kgmin）和艾司洛爾（esmolol，初始劑量為500g/（kgmin），1分鐘后逐漸增加劑，最高可達(dá)到250-300g/（kgmin），使心率控制在60-70/min。 4、升主動(dòng)脈弓夾層時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、夾層延展到右冠狀動(dòng)脈所致的下壁心肌梗死、夾層累及主動(dòng)脈弓分支時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥

27、狀及上肢缺血的癥狀。（每日進(jìn)行B-UCG監(jiān)測(cè)）。六、急性心包填塞心包填塞：?jiǎn)栴}：1.PCI術(shù)后低血壓的原因？2.RFCA術(shù)后低血壓的原因？3.主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)急性心包填塞的臨床表現(xiàn)？心包填塞： 任何原因的心包炎均可導(dǎo)致心包腔內(nèi)大量液體滲出。心臟破裂（外傷性、醫(yī)源性或AMI）主動(dòng)脈夾層或CABG術(shù)后，心包腔內(nèi)可充滿血性滲出物。心包積液也可由心力衰竭和淋巴引流異常所致。心包滲出過(guò)程比較緩慢時(shí)，心包的順應(yīng)性可不受影響，即使積液量較大，病人也可以無(wú)癥狀。若心包滲出速度較快，即使較小量（50100ml）的液體或血液也可引起心包填塞。心包填塞的原因是心包腔內(nèi)液體聚集使心包腔壓力明顯升高。 心包填塞： 1、非

28、外傷性或介入所致心包填塞的治療方法是超聲心動(dòng)圖或介入引導(dǎo)下的心包穿刺抽液術(shù)。 2、外傷或主動(dòng)脈夾層引起的心包填塞應(yīng)行急診開(kāi)胸手術(shù)。 3、無(wú)論是采用穿刺引流還是開(kāi)胸引流，均須以生理鹽水、全血、血漿進(jìn)行擴(kuò)容。 4、避免使用機(jī)械通氣和受體阻滯劑。 5、禁用利尿劑和硝酸甘油制劑。七、高血壓危象高血壓危象： 短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過(guò)120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命，需要緊急降血壓的狀態(tài)，稱(chēng)之為高血壓危象。其中最重的伴有IV級(jí)眼底病變（乳頭水腫），稱(chēng)惡性高血壓，屬高血壓危象，常需要1個(gè)小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平。較重而伴有III級(jí)眼底病變（火焰形出血和軟性滲液）者，稱(chēng)急進(jìn)型高血壓

29、，屬高血壓急癥，也需數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平。高血壓危象： 高血壓腦病 突發(fā)重度持久的高血壓，超過(guò)大腦自主調(diào)節(jié)的限度，伴大腦功能短暫?jiǎn)适?，但血壓降低后，?2小時(shí)內(nèi)大腦功能可恢復(fù)者。高血壓危象：高血壓危象 1、硝普鈉，初始劑量為0.3g/（kgmin），可逐漸增至10g/（kgmin）。 2、硝酸甘油，10-400g/min。 3、艾司洛爾，初始劑量為1分鐘內(nèi)應(yīng)用200g/kg，其后以25-300g/（kgmin）維持。 4、卡托普利，每隔1小時(shí)予6.25-50mg口服，或每6小時(shí)靜脈應(yīng)用依那普利0.625-1.25mg。 5、硝普鈉的應(yīng)用須在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，同時(shí)還要進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血壓的監(jiān)測(cè)。

30、6、硝普鈉適用于：高血壓腦病、腦出血、可樂(lè)定停藥綜合征及主動(dòng)脈夾層（與受體阻滯劑合用）。 7、卡托普利或硝酸甘油適用于心肌梗死后或左心室功能衰竭時(shí)。 8、酚妥拉明適用于治療腎上腺素能危象（可卡因過(guò)量、單胺氧化酶抑制劑誘發(fā)的高血壓危象、嗜鉻細(xì)胞瘤）。高血壓危象八、肺栓塞急性急性肺栓塞問(wèn)題：1.肺栓塞胸痛的特點(diǎn)？2.肺栓塞的臨床癥狀有哪些？3.肺栓塞的溶栓治療指征？急性急性肺栓塞 肺栓塞是急性胸痛常見(jiàn)、威脅生命和經(jīng)常容易誤診的疾病?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸膜性質(zhì)胸痛或缺血性胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血/或心臟驟停（經(jīng)常只有一，兩個(gè)癥狀）。危險(xiǎn)因素包括老年、不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷和既往血栓栓塞病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)可能很少。正常的氧分壓和體溫不高不能排除肺栓塞的診斷。呼吸頻率增加是肺栓塞最常見(jiàn)的征象。心電圖顯示急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重或正常。胸片可顯示肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)的Ddimer在低?；颊吲懦嗡ㄈ杏兄匾饬x。確診有賴肺通氣灌注顯像和肺動(dòng)脈造影。治療 1、吸氧。 2、靜脈應(yīng)用肝素7500-10000U彈丸式注射，維持劑量為20U/（kgh），使