ACS的診斷和治療31346PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1ACS的診斷和治療的診斷和治療31346多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死（2007 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷治療指南 中國）第1頁/共54頁第2頁/共54頁第3頁/共54頁貧血，代謝或內(nèi)分泌紊亂（eg：甲亢），發(fā)熱，炎癥，感染等n下列因素使診斷為冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠狀動脈的動脈粥樣硬化，糖尿病，腎功能不全，陳舊性的心肌梗死，PCI，CABG(2007 ESC guidline）第4頁/共54頁n冠心病本身沒有特異的體征n查體是為了排除其他疾病n心血管：主動脈夾層，心包炎，瓣膜疾病，肺動脈栓塞n非心血管疾?。盒乇?，肺炎，胸膜炎 (2007 ESC

2、 guidline） 第5頁/共54頁第6頁/共54頁第7頁/共54頁第8頁/共54頁第9頁/共54頁第10頁/共54頁第11頁/共54頁第12頁/共54頁第13頁/共54頁第14頁/共54頁第15頁/共54頁99%上限切割值(cut off)為。第16頁/共54頁n第17頁/共54頁n冠脈炎癥或微血管栓塞，如血管炎、結(jié)締組織病n非缺血性心臟損傷，如心肌炎（病毒、細(xì)菌）、自身免疫性炎癥n過度的耐力運(yùn)動（馬拉松過度訓(xùn)練）n終末期腎病透析、腎衰第18頁/共54頁第19頁/共54頁第20頁/共54頁第21頁/共54頁n不推薦ACS患者強(qiáng)化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（ACS/MI血糖管理

3、意見書 AHA 2008）第22頁/共54頁第23頁/共54頁第24頁/共54頁、素，可預(yù)防再梗和并發(fā)癥，但不降低病死率。n尤其對75歲以上不建議三聯(lián)抗血小板。第25頁/共54頁（抗血小板治療和消化道出血專家共識 2008 ACCF;ACG;AHA）第26頁/共54頁、普通肝素（溶栓后12h)n每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥n一般持續(xù)用藥48h，最長8d。延長使用會增加HIT的風(fēng)險。第27頁/共54頁第28頁/共54頁者首選磺達(dá)肝癸鈉第29頁/共54頁第30頁/共54頁向非耐藥劑型的口服藥過渡n同時盡可能加用改善預(yù)后的受體阻滯劑和ACEI/ARBn當(dāng)血壓下降限制上述藥品使用時首

4、選停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用專家共識2009）第31頁/共54頁(2007 ESC guidline）第32頁/共54頁n不推薦二氫吡啶類CCB除非聯(lián)合使用了受體阻滯劑n慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平第33頁/共54頁他汀 10mg qn n監(jiān)測肝功能(NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007）第34頁/共54頁nARB(NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007）第35頁/共54頁第36頁/共54頁從癥狀發(fā)作從癥狀發(fā)作開始的時間開始的時間啟動介入治療啟動介入治療所要求的時間所要求的時間STEMI的的危險性危險性溶栓的溶栓的危險性危險性第37頁/共54頁最好選擇

5、溶栓最好選擇溶栓早期表現(xiàn)早期表現(xiàn) ( 90分鐘分鐘 與溶栓相比時間與溶栓相比時間 1小時小時最好選擇介入治療最好選擇介入治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI中心，且有外科的支持中心，且有外科的支持 術(shù)者每年有超過術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗(yàn)例的經(jīng)驗(yàn) 團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn) 36例直接例直接PCI/年年 急診室至首次球囊擴(kuò)張時間急診室至首次球囊擴(kuò)張時間 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特別是顱內(nèi)出血危險性增加特別是顱內(nèi)出血危險性增加 晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間 3小時小時 診斷不明確診斷不明確第38頁/共54頁STEMI胸痛癥狀發(fā)作后胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)內(nèi)有有PCI條

6、件的醫(yī)院條件的醫(yī)院無無PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院3h12h3h立即轉(zhuǎn)院立即轉(zhuǎn)院溶栓溶栓失敗失敗成功成功24h內(nèi)能內(nèi)能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血證據(jù)出院前缺血證據(jù)第39頁/共54頁學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓， 心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。(4) 嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。n低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCI（中國PCI指南 2009）第40頁/共54頁障礙，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常n發(fā)病大于12小時，沒有癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，心電穩(wěn)定的患者不推薦（中國PCI指南 2009）第41頁/共54頁（急性急性STEMISTEMI中國專家共識中國專家共識 2008 2008）第42頁/共5

7、4頁包括目前血壓控制不良，SBP180mmHg，DBP110mmHg（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）第43頁/共54頁n期惡性腫瘤；惡病質(zhì)；嚴(yán)重的肝腎功能異常（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）第44頁/共54頁（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）第45頁/共54頁（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）第46頁/共54頁（急性STEMI中國專家共識 2008）第47頁/共54頁（急性STEMI中國專家共識 2008）第48頁/共54頁n、加血容量n同時控制血壓、血糖，使用甘露醇、氣管插管、高通氣降顱壓，考慮外科抽吸血腫（急性STEMI中國專家共識 2008）第49頁/共54頁（急性STEMI中國專家共識