質(zhì)量管理方法與工具在護理管理中應(yīng)用

1、質(zhì)量管理質(zhì)量管理方法與方法與工具工具在護理管理中的在護理管理中的應(yīng)用應(yīng)用 護理質(zhì)量的持續(xù)改進護理質(zhì)量的持續(xù)改進 伊心 主要內(nèi)容護理質(zhì)量管理常用方法護理質(zhì)量管理常用方法 常用管理工具常用管理工具 質(zhì)量管理工具臨床應(yīng)用質(zhì)量管理工具臨床應(yīng)用123 護理質(zhì)量管理常用方法護理質(zhì)量管理常用方法一、一、PDCA循環(huán)循環(huán)解決問題是需要方法的，否則必將雜亂無章，思路混亂。一般問題的解決都需要一定的工作程序和方法。PDCA循環(huán)循環(huán)是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序。是護理質(zhì)量管理最基本的方法之一，在質(zhì)量管理中它得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果PDCA循環(huán)簡約介紹 PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是

2、管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。 PDCA循環(huán)的四個階段八個步驟循環(huán)的四個階段八個步驟處理階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術(shù)標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就

3、不可能使PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動向前。 PDCA循環(huán)，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學化。它具有如下特點： (1)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán) PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，各級部門根據(jù)組織的方針目標，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)里面又套更小的環(huán)。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。各級部門的小環(huán)都圍繞著組織的總目標朝著同一方向轉(zhuǎn)動。通過循環(huán)把組織上下的各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進。PDCA循環(huán)特點循環(huán)特點(2)不斷前進、不斷提高 PDCA循環(huán)就像爬樓梯一樣，一個循環(huán)運轉(zhuǎn)結(jié)束，質(zhì)量就會提高一步，然后再制定下一

4、個循環(huán)，再運轉(zhuǎn)、再提高，不斷前進，不斷提高。 (3) 門路式上升。PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分題目，取得一部分成果，工作就前進一步，水平就進步一步。每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結(jié)，提出新目標，再進行第二次PDCA循環(huán)，使品質(zhì)治理的車輪滾滾向前。PDCA每循環(huán)一次，品質(zhì)水平和治理水平均勻進一步。（4）在運行過程中充分體現(xiàn)三全，即全面、全員、全程的質(zhì)量管理。PDCA循環(huán)特點循環(huán)特點PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)示例示例追蹤方法學介紹追蹤追蹤方方法法學學（TracerTrace Mrthodlogy ,TM)是一種過程管理的方法學-2004年始于JCAHO2010年衛(wèi)生

5、部醫(yī)管司啟動追蹤方法學課題組進行專項理論研究與試點評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標準的遵從性 個案追蹤個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）患者個案追蹤地圖 2.急診室：分診入院與再住院給藥程序，尤其高風險藥物1.最新的病人狀態(tài)用藥程序更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制病人衛(wèi)教出院準備康復(fù)能力訓(xùn)練3.放射影像部門患者身份核實患者狀況及危象5. ICU各單位之溝通入住評估再入住評估用藥安全變更處方治療程序重要設(shè)備維護與警示病危告知、同意衛(wèi)教、感控6.藥房

6、高風險藥物，整個配藥程序衛(wèi)教、患者參與回收藥物藥物不良反應(yīng)報告用藥評估指導(dǎo)用藥咨詢TPN無菌操作7.物理及其它治療室交接程序治療評估、再評估目標、設(shè)定-短、中長病人目標疼痛評估與相關(guān)文件出院準備、訓(xùn)練患者信息聚焦范圍癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降, 疲乏病史: 充血性心衰, 冠狀動脈疾病, 心臟導(dǎo)管插入術(shù), 支架置入收治科室: 急診室, ICU4. 檢驗部門血液檢查、檢測資料收集、趨勢生化檢查、檔案結(jié)果的報告追蹤過程 住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者 選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖 訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標準規(guī)范 如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定

7、是個別問題還是組織系統(tǒng)問題 在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件 同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)質(zhì)量安全追蹤方法學應(yīng)用的意義 RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原

8、因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。三、三、需進行RCA分析的事件 1.警訊事件（Sentinel Event） 2.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療不良事件（Medical AdverseEvent）、跡近錯失事件（Near miss）或未釀成傷害之事件（No Harm Event），而院部認為與流程、制度相關(guān)者需要進行全面調(diào)查謀求時。 3.每月個人相同意外事件發(fā)生達2次以上者。 4.病人發(fā)生意外事件嚴重度達2級以上者。進行RCA的主要目標 是要發(fā)掘 問題：發(fā)生什么事? 原因：事情為什么會進行到此地步?（提問為什么會發(fā)生當前情況， 并對可能的答案進行記錄。

9、 然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ） 措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 一般被稱之為 改正和預(yù)防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。 ）冰山理論 Sentinel event：警訊事件 最高層 (非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失) Adverse event :不良事件 第三層 (醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害) No harm event:未造成傷害之事件

10、 第二層 (錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害) Near miss:跡近錯失 底層 (因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生)未造成傷害之異常事件未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害不良事件不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件警訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯失跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生需進行RCA分析的事件 1.警訊事件（Sentinel Event） 2.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療不良事件（Medical AdverseEvent）、跡近錯失事件（Near miss）或未釀成傷害之事件（No Harm Event），而院部認為與流程、制度

11、相關(guān)者需要進行全面調(diào)查謀求時。 3.每月個人相同意外事件發(fā)生達2次以上者。 4.病人發(fā)生意外事件嚴重度達2級以上者。進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則 結(jié)果 死亡極重度傷害 重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害頻率數(shù)周1 11 1 22 3 3 3 3 一年數(shù)次1 11 12 2 3 3 4 41-2年一次1 12 2 2 2 3 3 4 4 2-5年一次1 12 2 3 3 4 44 4 5年以上 22 33 3 3 4 44 4 進行階段 第一階段 個案發(fā)生過程（What happened） 第二階段 近端原因為何（What were the most proximate factors

12、 ） 第三階段 根本原因的確認即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動第四階段第四階段發(fā)展改善行動(Develop an action plan )進行階段 第三階段階段根本原因的確認根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段階段 近端原因為何近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設(shè)計等因子分析第一階段階段 個案發(fā)生過程個案發(fā)生過程 組織RCA小組定義要解決的問題資料收集RCA的核心價值 分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責。上的咎責。 找出預(yù)防措施的工具。找出預(yù)防措施的工具。 避免未來類似事件再發(fā)生。避

13、免未來類似事件再發(fā)生。 最終成果要產(chǎn)出可行的行動計劃。最終成果要產(chǎn)出可行的行動計劃。 營造安全文化的過程之一。營造安全文化的過程之一。一、品管圈一、品管圈 有人的地方就適合實施品管圈活動，無論是什么行業(yè)、什么部門，因為品管圈活動完全符合人類的需求。 定義：定義：品管圈（Quality Control Circle,縮寫QCC） 就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法（QC7大手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程

14、: :1 1、組圈、組圈 （1）根據(jù)同一部門或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)、同一班次之原則，組成品管圈。（2）選出圈長。（3）由圈長主持圈會，并確定一名記錄員，擔任圈會記錄工作。（4）以民主方式?jīng)Q定圈名、圈徽。（5）圈長填寫“品管圈活動組圈登記表”，成立品管圈，并向QCC推動委員會申請注冊登記備案。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :2 2、活動主題選定，制定活動計劃、活動主題選定，制定活動計劃（1）每期品管圈活動，必須圍繞一個明確的活動主題進行，結(jié)合科室工作目標，從質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理等方面，每人提出1-2個問題點，并列出問題點一覽表。（2）以民主投票方式產(chǎn)生活動主題，主題的選定以品管圈活動在

15、3個月左右能解決為原則。（3）提出選取理由，討論并定案。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :（4）制定活動計劃及進度表，并決定適合每一個圈員的職責和工作分工。（5）主題決定后要呈報科室護士長審核，批準后方能成為正式的品管圈活動主題。（6）活動計劃表交QCC推行委員會備案存檔。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :3 3、目標設(shè)定、目標設(shè)定 （1）明確目標值并和主題一致，目標值盡量要量化。（2）不要設(shè)定太多的目標值，最好是一個，最多不超過兩個。（3）目標值應(yīng)從實際出發(fā)，不能太高也不能太低，既有挑戰(zhàn)性，又有可行性。（4）對目標進行可行性分析。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流

16、程: :4 4、數(shù)據(jù)收集整理、數(shù)據(jù)收集整理（1）對圈會后收集數(shù)據(jù)過程中所發(fā)生的困難點，全員檢討，并提出解決方法。（2）檢討圈會后設(shè)計的查檢表，如需要，加以補充或修改，使數(shù)據(jù)更能順利收集，重新收集數(shù)據(jù)。（3）如無前兩點困難，則圈長落實責任人及時收集數(shù)據(jù)，使用QCC手法，從各個角度去層別，作成柏拉圖形式直觀反映，找出影響問題點的關(guān)鍵項目。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :5 5、原因分析、原因分析 （1）在圈會上確認每一關(guān)鍵項目。（2）找出影響的主要因素，主要因素要求具體、明確、且便于制定改善對策。（3）會后落實責任人對主要因素進行驗證、確認。（4）對于重要原因以分工方式，決定各圈員負

17、責研究、觀察、分析，提出對策構(gòu)想并于下次圈會時提出報告。 QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :6 6、對策實施、對策實施（1）對所實施的對策，由各圈員就本身負責工作作出報告，加以分析并提出改進方案和修改計劃。（2）對前幾次圈會做整體性的自主查檢，尤其對數(shù)據(jù)收集、實施對策、圈員向心力、熱心度等，必須全盤分析并提出改善方案。（3）各圈員對所提出對策的改善進度進行反饋，并收集改善后的數(shù)據(jù)。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :7 7、效果確認、效果確認 （1）效果確認分為總體效果。（2）每一個對策實施的效果，通過護理化建議管理程序驗證，由圈長最后總結(jié)編制成合理化建議實施績效報告書，

18、進行效果確認。（3）對無效的對策需開會研討決定取消或重新提出新的對策。（5）圈會后應(yīng)把所繪制的總推移圖收集在QCC手冊內(nèi)，供科室人員學習及改進。品管圈活動的基本步驟計劃實施確認處置10、檢討與改進9、標準化8、效果確認7、對策實施與檢討6、對策擬定5、解析4、目標設(shè)定3、現(xiàn)狀把握2、擬定活動計劃書1、主題選定 無效果無效果QCC開展步驟1.選擇課題選擇課題2.設(shè)定目標設(shè)定目標3.可行性分析可行性分析4.分析原因分析原因5. 要因確認要因確認6.制訂對策制訂對策7.對策實施對策實施8.檢查效果檢查效果9.標準化標準化10.總結(jié)和下一步打算總結(jié)和下一步打算達到目標達到目標否否是是PDCA1.選擇課

19、題選擇課題2.現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查3.設(shè)定目標設(shè)定目標4.分析原因分析原因5. 要因確認要因確認6.制訂對策制訂對策7.對策實施對策實施8.檢查效果檢查效果9.標準化標準化10.總結(jié)和下一步打算總結(jié)和下一步打算達到目標達到目標否否是是PDCA醫(yī)院推行品管圈活動的效益1、對于醫(yī)院的效益全面提升醫(yī)療質(zhì)量全面提升病患滿意度可在品管圈活動中發(fā)掘不容易發(fā)現(xiàn)的人才培養(yǎng)員工的“問題意識”，并有獨立改善工作 問題的能力在圈會中可培養(yǎng)干部領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)馭的能力節(jié)約醫(yī)院成本促進員工人際關(guān)系，提高工作士氣提升員工滿意度提升醫(yī)院知名度，建立醫(yī)院的品牌，樹立病患口碑 降低人員的流動率醫(yī)院推行品管圈活動的效益2、對于患者的效益 醫(yī)院

20、的醫(yī)療質(zhì)量提升代表著病患享受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、更安全的就醫(yī)環(huán)境、更便捷的就醫(yī)流程以及更順暢的醫(yī)療作業(yè)3、對于衛(wèi)生主管機構(gòu)的效益 借助各醫(yī)院的良性競爭，改善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，達到衛(wèi)生利民的政策目標4、對于管理階層的效益 使工作容易推行；減輕管理工作 5、對于參與者的效益 （1）有機會接受訓(xùn)練，學習新的品管知識及計算機軟硬件的應(yīng)用，使自 己不斷充實及成長 （2）意見被重視，可實現(xiàn)自己的理想，獲得自信心 （3）大家一起改善工作環(huán)境及工作方法，使工作更輕松，工作流程更順暢 （4）與大家一起協(xié)力合作，增強人際關(guān)系，提升與同事相處的愉悅度 （5）獲得他人的贊賞，增加成就感 （6）優(yōu)秀品管圈可獲得獎金、

21、獎狀、獎品等獎勵什么是五常法 1、五常法就是5s 5-S對照表日文 原義 中文 例子Seiri 整理 常組織 拋掉不需要的東西或回倉Seiton 整頓 常整頓 所有的東西都有名和家Seiso 清掃 常清潔 清潔責任的劃分及認同Seiketsu 清潔 常規(guī)范 儲存的透明度和防止出錯方法Shitsuke 素養(yǎng) 常自律 履行個人職責 執(zhí)行策略及方法全員參與全員參與全體員工必須接受五常法課程培訓(xùn)。成立五常法團隊。定期進行會議，制定每年的活動大綱，檢討成就，并保存有關(guān)記錄。目視管理目視管理制定標準、審核機制、資源預(yù)算、宣傳及推廣策略。制定五常法責任分區(qū)，以目視管理作為標準。制定五常法責任分區(qū)，以目視管理

22、作為標準。持續(xù)改善定期參加五常法協(xié)會五常法認證審核，確保公司五常法管理達優(yōu)質(zhì)水平。交流分享歡迎各界同工到各部參觀交流，亦積極派員工參加各部之參觀及交流活動。全員參與、目視管理、持續(xù)改善、交流分享。全員參與、目視管理、持續(xù)改善、交流分享。常用質(zhì)量管理工具常用質(zhì)量管理工具 質(zhì)量管理工具臨床應(yīng)用質(zhì)量管理工具臨床應(yīng)用123因果分析圖法步驟v把影響因素進行分類，并依次用大小箭頭標出；v判斷關(guān)鍵原因?？刹捎门帕袌D法、投票表決法等來確定，并用方框把關(guān)鍵因素框起來，以示區(qū)別；v繪制因果分析圖。質(zhì)量管理七種工具老七種工具（老七種工具（O7O7）新七種工具（新七種工具（N7N7） 步驟4：描述和排序真正的原因可能

23、性最大或最有可能解決的原因是什么？ 步驟5：針對所確定的主要原因采取改進措施，并由改進效果檢驗所確定的主要原因是否正確。O7與N7的差異注意事項問題要盡量具體、明確、有針對性充分發(fā)揚民主，集思廣益分析到能采取具體措施為止主要原因的確定對關(guān)鍵原因采取措施后，再用排列圖法檢驗其效果。進一步將直方圖與質(zhì)量規(guī)格標準進行比較 其中主要是分析直方圖的平均值(通常正常型的位于峰值處)與質(zhì)量標準中心重合程度，以及比較分析直方圖的分布范圍B與公差范圍T的關(guān)系。 一般實際產(chǎn)品分布與實際質(zhì)量標準的差異有以下幾種情況 p 排列圖巴雷特圖、帕累托圖、主次因素分析法 如何作圖 如何分析例題它是發(fā)現(xiàn)主要質(zhì)量問題和確定質(zhì)量改

24、進方向的一種圖標工具。 p 排列圖排列圖的繪制步驟 （1 1）確定分析對象）確定分析對象 （2 2）確定問題分類的項目）確定問題分類的項目 （3 3）收集與整理數(shù)據(jù)）收集與整理數(shù)據(jù) （4 4）計算頻數(shù)、頻率、累計頻數(shù)以及）計算頻數(shù)、頻率、累計頻數(shù)以及累計頻率。累計頻率。 （5 5）繪制排列圖）繪制排列圖 p 排列圖例6-7p 因果圖用于尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生原因、確定因果關(guān)系的圖表。 石川圖、魚刺圖 因果圖法是從產(chǎn)生質(zhì)量問題的結(jié)果出發(fā)，首先找出影響質(zhì)量問題的主要原因果圖法是從產(chǎn)生質(zhì)量問題的結(jié)果出發(fā)，首先找出影響質(zhì)量問題的主要原因（大原因），然后再找影響大原因質(zhì)量的二級原因，并進一步找出影響二級因（大

25、原因），然后再找影響大原因質(zhì)量的二級原因，并進一步找出影響二級原因質(zhì)量的三級原因原因質(zhì)量的三級原因依次類推，步步深入直到找出解決問題的途徑為止。依次類推，步步深入直到找出解決問題的途徑為止。 兩圖一表：排列圖、因果圖和對策表 p 因果圖步驟： （1）確定質(zhì)量問題 （2）確定影響該問題的主要原因（大原因） （3）進一步逐項細化中、小、細枝，直至可以具體采取措施為止。 （4）在繪制完因果圖后，將對質(zhì)量問題有顯著影響的關(guān)鍵因素用特殊方法標記起來。 大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（結(jié)果）因素（原因）因素（原因）特性（結(jié)果）特性（結(jié)果）特特 性性主骨主骨大骨大骨中骨中骨小骨小骨魚刺圖魚刺圖（形如

26、魚刺）（形如魚刺） 石川圖石川圖（石川罄發(fā)明）（石川罄發(fā)明）p 因果圖結(jié)果對策表：回答以下問題 （1）Why(為什么) 說明為什么制定對策，即項目（原因）、現(xiàn)狀和問題。（2）What(做什么) 做到什么程度，即目標。（3）Where(在哪里) 回答在哪里進行。（4）Who(誰) 回答誰來做，即負責人是誰。（5）When(何時) 回答何時進行和完成，即完成期限。（6）How(怎樣) 回答怎樣來進行和完成，即對策措施。 督查不到位督查不到位 其它因素認知因素 培訓(xùn)教育防跌設(shè)施不到位防跌設(shè)施不到位護士長履職不到位護士長履職不到位培訓(xùn)次數(shù)不足培訓(xùn)次數(shù)不足培訓(xùn)效果差培訓(xùn)效果差知識知曉率低知識知曉率低防范

27、措施不完善防范措施不完善環(huán)境環(huán)境無信息反饋無信息反饋風險管理培訓(xùn)不足風險管理培訓(xùn)不足地面濕滑地面濕滑意識不夠意識不夠布局不合理布局不合理 患者因素年齡大、病情重年齡大、病情重文化程度低文化程度低與疾病有關(guān)的與疾病有關(guān)的感覺平衡障礙感覺平衡障礙 患者跌倒發(fā)生督查力度不夠督查力度不夠人員數(shù)量不足人員數(shù)量不足衣服、鞋子不合適衣服、鞋子不合適重視程度不夠重視程度不夠安全意識差安全意識差護理人力不足護理人力不足 督查不到位督查不到位 其它因素其它因素 認知因素認知因素 培訓(xùn)教育培訓(xùn)教育防跌設(shè)施不到位防跌設(shè)施不到位護士長對高危患者監(jiān)控不到位護士長對高?；颊弑O(jiān)控不到位培訓(xùn)次數(shù)不足培訓(xùn)次數(shù)不足培訓(xùn)效果差培訓(xùn)效

28、果差跌倒、墜床相關(guān)知識知曉率低跌倒、墜床相關(guān)知識知曉率低防范措施不完善防范措施不完善環(huán)境環(huán)境QC小組質(zhì)控不到位小組質(zhì)控不到位 宣教未落實、巡視不到位宣教未落實、巡視不到位地面濕滑地面濕滑意識不夠意識不夠布局不合理布局不合理 患者因素患者因素年齡大、病情重年齡大、病情重文化程度低文化程度低與疾病有關(guān)的與疾病有關(guān)的感覺平衡障礙感覺平衡障礙 患者跌倒發(fā)生患者跌倒發(fā)生護理部督查力度不夠護理部督查力度不夠責任護士對病人病情掌握不全面責任護士對病人病情掌握不全面衣服、鞋子不合適衣服、鞋子不合適重視程度不夠重視程度不夠安全意識差安全意識差護理人力不足護理人力不足跌倒、墜床原因分析：魚骨圖魚骨圖魚骨圖p 調(diào)查

29、表統(tǒng)計分析法 質(zhì)量特性分析表 缺陷位置調(diào)查表 不良原因調(diào)查表 工序分布調(diào)查表 p 散布圖相關(guān)圖 某一質(zhì)量特性與另一質(zhì)量特性間的關(guān)系；質(zhì)量特性與影響因素之間的關(guān)系；同某一質(zhì)量特性與另一質(zhì)量特性間的關(guān)系；質(zhì)量特性與影響因素之間的關(guān)系；同一質(zhì)量特性中兩個影響因素之間的關(guān)系。一質(zhì)量特性中兩個影響因素之間的關(guān)系。 繪制步驟 散布圖的觀察分析 （1 1）收集數(shù)據(jù)）收集數(shù)據(jù) （2 2）建立直角坐標系）建立直角坐標系 （3 3）標出坐標點）標出坐標點 （4 4）若散布圖上出現(xiàn)明顯偏離其他數(shù)據(jù)點的異常點應(yīng)查明原因）若散布圖上出現(xiàn)明顯偏離其他數(shù)據(jù)點的異常點應(yīng)查明原因護理質(zhì)量管理的原則 以病人為中心的原則 以預(yù)防為

30、主的原則 系統(tǒng)管理的原則 標準化原則 分級管理的原則 一切用數(shù)據(jù)說話的原則 質(zhì)量統(tǒng)計分析原則 動態(tài)管理的原則p 分層法分類法或分組法 科室分別從甲護士和乙護士執(zhí)行醫(yī)囑正確性進行統(tǒng)計分析如下： （1）收集數(shù)據(jù) 115n41f%36115/41/nfp，不合格不合格率（2）分析原因 通過分析，認為造成不合格率的原因有兩個： A. 甲護士、乙護士的操作流程有差異 B. 科室對在職護士培訓(xùn)有差異p 分層法深入分析其中原因： （1）按執(zhí)行者分層 醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量最好的是乙護士，不合格率為33%。 p 控制圖引例 對某個正在實施的項目，每天測得10個相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)，共測量10天，得到100個數(shù)據(jù)。 我們可以做出

31、直方圖 p 控制圖引例 對某個正在實施的項目，每天測得10個相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)，共測量10天，得到100個數(shù)據(jù)。 可是不能反映出質(zhì)量隨時間變化的狀態(tài)若計算出每天數(shù)據(jù)的平均值和極差，就可以做出曲線R質(zhì)量管理工具臨床應(yīng)用質(zhì)量管理工具臨床應(yīng)用123一種全新的質(zhì)量管理理念一種全新的質(zhì)量管理理念前瞻性護理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、前瞻性護理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為。規(guī)范護理行供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的

32、服務(wù)行為。規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的質(zhì)量，盡量減少護理失誤的一種為，提高服務(wù)的質(zhì)量，盡量減少護理失誤的一種管理模式。管理模式。工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿意程度環(huán)境、服務(wù)態(tài)度健康教育落實程度?？谱o理實施的程度基礎(chǔ)護理措施落實程度護理文書書寫是否合格醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確護理質(zhì)量1、護理質(zhì)量持續(xù)改進概念 護理質(zhì)量的核心保障病人安全； 護理質(zhì)量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。思考 質(zhì)量管理就是管我嗎？質(zhì)量管理就是管我嗎？ 制度管人就是按標準檢查嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？ 護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對

33、質(zhì)量負責？ 持續(xù)質(zhì)量改進的理念，卓越是唯一的工作標準持續(xù)質(zhì)量改進的理念，卓越是唯一的工作標準, ,質(zhì)疑反思質(zhì)疑反思是追求卓越的起點是追求卓越的起點, ,反思文化反思文化, ,缺陷分享文化缺陷分享文化, ,沒有安全就沒有安全就沒有質(zhì)量沒有質(zhì)量, ,病人安全文化病人安全文化, ,非懲性的安全文化非懲性的安全文化, ,系統(tǒng)安全文系統(tǒng)安全文化化, , 護理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的護理質(zhì)量是做出來，不是檢查出來的 護理質(zhì)量是護士做出來的護理質(zhì)量是護士做出來的 進一步推論：進一步推論： 沒有沒有“有質(zhì)量的護士有質(zhì)量的護士”就沒有就沒有“護理工作的質(zhì)量護理工作的質(zhì)量” ” 護士護士要對質(zhì)量負責對護理行為

34、負責要對質(zhì)量負責對護理行為負責 護士是質(zhì)量管理的最后一道屏障護士是質(zhì)量管理的最后一道屏障 護理質(zhì)量管理的重點要從質(zhì)控護士到持續(xù)教育護士護理質(zhì)量管理的重點要從質(zhì)控護士到持續(xù)教育護士/ /幫助幫助護士護士/ /指導(dǎo)護士指導(dǎo)護士 建立三級護理質(zhì)控網(wǎng) 責任護士護理組長/護士長護理部/護理質(zhì)量管理委員會一級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng)一級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng)責任人：一線護士（責任護士責任人：一線護士（責任護士) )職責：護士是質(zhì)量管理的主體，護士應(yīng)確保病人安職責：護士是質(zhì)量管理的主體，護士應(yīng)確保病人安全，對自己的護理行為全，對自己的護理行為負責，負責，認認真真做質(zhì)量。認認真真做質(zhì)量。質(zhì)控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、

35、護囑，嚴格執(zhí)行護理核質(zhì)控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，嚴格執(zhí)行護理核心制度，遵循各項護理技術(shù)規(guī)范和工作流程。把心制度，遵循各項護理技術(shù)規(guī)范和工作流程。把質(zhì)控常規(guī)化、職責化和制度化，班班質(zhì)控、隨時質(zhì)控常規(guī)化、職責化和制度化，班班質(zhì)控、隨時質(zhì)控，切實做到我對質(zhì)量負責質(zhì)控，切實做到我對質(zhì)量負責 ！什么是“負責”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結(jié)到?jīng)]有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作 引自南丁格爾護理札記為什么要讓護士管病人一個

36、病人被四個粗心的人照顧時容易發(fā)生被疏忽事一個病人被四個粗心的人照顧時容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責 引自南丁格爾引自南丁格爾護理護理札記札記二級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控） 責任人：副護士長、護士長責任人：副護士長、護士長職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導(dǎo)、監(jiān)控各項制度規(guī)范的落實，提高改的同時指導(dǎo)、監(jiān)控各項制度規(guī)

37、范的落實，提高改進護理質(zhì)量。進護理質(zhì)量。質(zhì)控方式：通過護理業(yè)務(wù)查房、護理會診、建質(zhì)控方式：通過護理業(yè)務(wù)查房、護理會診、建立護理工作流程和護士層級使用等，從質(zhì)控護士、立護理工作流程和護士層級使用等，從質(zhì)控護士、指導(dǎo)護士、幫助護士及教育護士和臨床護理工作指導(dǎo)護士、幫助護士及教育護士和臨床護理工作模式的調(diào)整來提高改進護理質(zhì)量。模式的調(diào)整來提高改進護理質(zhì)量。三級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）責任人：護理部、護理管理委員會責任人：護理部、護理管理委員會職責：建立并維護完善質(zhì)量持續(xù)改進的系統(tǒng)，全方職責：建立并維護完善質(zhì)量持續(xù)改進的系統(tǒng)，全方位確保病人安全，進一步促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。位確保病人安全，進一步促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。質(zhì)控方式：建立前瞻性的護理質(zhì)量管理體系，通過質(zhì)控方式：建立前瞻