結(jié)核病的防制(講課用)

1、 結(jié)核桿菌引起的疾病，感染人體后引起病變，如肺、腦膜、淋巴腺、骨胳、腸、泌尿及生殖器為好氧菌，侵犯肺部最多費雯麗葛利格莫札特蕭邦濟慈雪萊勞倫斯史達林鐘鐘理和理和魯迅魯迅李叔同李叔同林徽音林徽音林黛玉林黛玉 為人類傳染病主要死因在2004年，全世界共有900萬名新感染結(jié)核病人，平均每秒鐘世界上就有一人新感染結(jié)核菌 世界1/3的人口(約20億人) 受到結(jié)核菌感染 每年平均有200萬人死于結(jié)核病，每天有5,000人死亡。至今全世界已有1億人死于結(jié)核病 亞洲國家病患人數(shù)，占全球的2/3泰國印度阿富汗祕魯玻利維亞摩洛哥塞內(nèi)加爾茅利塔利亞剛果蘇丹衣索比亞南非巴布亞紐幾內(nèi)亞坦尚尼亞莫三比克辛巴威安哥拉納米比

2、亞波扎那尚比亞由結(jié)核桿菌(Mycobacterium tuberculosis)引起結(jié)核菌是長110 m，寬0.20.7 m，為略彎曲且細長桿菌，無鞭毛、無芽胞、無莢膜細胞壁富于脂質(zhì)而會妨礙色素的通過，因而不易染色， 一旦染色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌(acid-fast bacilli)屬于好氧菌，發(fā)育最宜溫度為37C，最宜酸鹼度pH為6.47.0。結(jié)核菌的分裂速度慢，約20-30小時分裂一次結(jié)核菌對外界抵抗力甚強，在陰暗處結(jié)核菌可生存23個月不死 結(jié)核病的傳染方式以飛沫核(droplet nuclei)傳染論最為人所接受 帶菌的結(jié)核病患者常在吐痰、大聲講話、咳嗽、唱歌或大笑時產(chǎn)生的飛沫

3、排出結(jié)核菌 大顆的飛沫直接掉到地上，太小顆的立即蒸發(fā)掉 穩(wěn)定有效的傳染性飛沫約5 m，含2-3隻細菌，在塵埃中蒸發(fā)乾燥後，停留在空氣中被吸入肺泡(alveoli)內(nèi)造成感染結(jié)核病感染的另一特徵是感染很難發(fā)生，因為結(jié)核菌很不容易到達肺的末梢部位傳染最常發(fā)生在較親密的接觸者，常常發(fā)生在親近的人，或居住在同房屋者結(jié)核病通常不會經(jīng)由衣服或食器傳染飲用未經(jīng)適當消毒之牛奶亦可能得到腸結(jié)核，再擴散至身體其他器官，目前少見 結(jié)核菌感染者只有1020%會發(fā)病，其餘的人都平安無事渡過一生，因此感染與發(fā)病不同 發(fā)病的定義 痰液耐酸菌檢查(塗片或培養(yǎng))陽性 胸部光影像異常 而臨床上有活動性 接觸者有30%會被感染 感

4、染者有10%-20%會發(fā)病 一半在2年內(nèi)發(fā)病 另一半終其一生都有機會發(fā)病 發(fā)病的病患 30%有機會自動痊癒 50%未治療，在5年內(nèi)死亡 20%雖活過5年，但會持續(xù)傳播結(jié)核菌，直到死亡 傳染性肺結(jié)核病患家屬 抵抗力差的人 年齡較大的人 糖尿病、塵肺癥病患 長期服用類固醇藥物的人 免疫機能不全的人 抽菸、酗酒的人 均衡的營養(yǎng) 規(guī)律的生活 適度的運動 開放性肺結(jié)核 痰內(nèi)有結(jié)核菌痰內(nèi)有結(jié)核菌 非開放性肺結(jié)核 痰內(nèi)無結(jié)核菌痰內(nèi)無結(jié)核菌非開放性開放性早期無癥狀常見癥狀為發(fā)燒其他癥狀食慾不振體重減輕倦怠夜間盜汗咳嗽是最常見之癥狀，特別是三週以上，初期無痰，接著開始有痰咳血並非表示一定是開放性肺結(jié)核病灶接近肋

5、膜可引起胸痛或呼吸困難 多種有效結(jié)核藥物合并使用 至少應合併使用兩以上有效的結(jié)核殺菌（bactericidal）藥物 治療期間須夠長 至少須6 9個月 規(guī)則服藥 結(jié)核菌細胞壁很厚(皮厚) 結(jié)核菌會潛伏 結(jié)核菌天生就有Drug tolerance(藥物耐受性) 密閉病灶較開放病灶不易死亡 按規(guī)服藥 2天后傳染性降至1/10 7天后傳染性降至1/100 14天后大幅降低 咳嗽癥狀戴口罩 結(jié)核菌素測驗：12歲以下 X光：快捷、靈敏 驗痰：找出最具傳染性的病人 年齡40歲以上的人 結(jié)核病人的家屬或接觸者 經(jīng)常有咳嗽、吐痰等呼吸道癥狀的人 未接種卡介苗結(jié)核菌素測驗陽性學齡童的家長 家人的關(guān)心和協(xié)助 社會

6、的接納 早期診斷 有效治療 預防傳染 預防抗藥性產(chǎn)生l結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。由于結(jié)核病疫情存在著高患病率、高耐藥率、高死亡率和高感染率的多高指標。已被認為是一個全球性的嚴重的公共衛(wèi)生問題，引起了國際社會的極大關(guān)注。l我國活動性肺結(jié)核患病率為367/10 萬，痰涂片陽性肺結(jié)核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬，估算全國有450萬活動性肺結(jié)核病人，其中涂陽肺結(jié)核150萬,菌陽肺結(jié)核病人200萬；全國每年新發(fā)肺結(jié)核病人約145萬,其中涂陽肺結(jié)核病人65萬。l肺結(jié)核病人結(jié)核菌初始 耐藥率16.8%，繼發(fā)耐藥率46.5%；在全國200萬菌陽肺結(jié)核病人中，有耐藥病人55.

7、5萬，其中耐多藥結(jié)核病病人約20萬，每年新發(fā)現(xiàn)病人中耐多藥結(jié)核病病人約5萬。l全國結(jié)核病死亡率 9.8/10萬，每年死于結(jié)核病者達13萬人，為各種其他傳染病和其他寄生蟲病死亡總和的2倍。l2000年全年齡組結(jié)核病感染率為44.5%，表明我國有5.5億人已受結(jié)核菌感染。 某市某市4 4次結(jié)核病流調(diào)結(jié)果統(tǒng)計表次結(jié)核病流調(diào)結(jié)果統(tǒng)計表年份檢查人數(shù)檢查病人數(shù)菌陽病人數(shù)患病率（1/10萬）菌陽患病率（1/10萬）197954664014731.80256.13198579974912612.73150.01199080353419423.15236.4720002502103399.68119.90某市某

8、市19932005年歷年肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況年歷年肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況年份活動性肺結(jié)核病人數(shù)病人分類菌陽數(shù)菌陰數(shù)未痰檢小計新病人復發(fā)其他小計1993104724663335463365181035461994970234703317311419853317199594023380327831061720327819961069252538363233932390363219979711971863028287314693028199810222164130331631937350331619999302324146340032908525340020001032202778313730604334

9、313720011115201647317831113730317820021577202313361333781825336132003244919955444937894592014449200431572220185395459840339453952005380629385674959516471516749合計200852935459950038462212865952500381993 2005 各地活動性肺結(jié)核病人疫情登記情況各地活動性肺結(jié)核病人疫情登記情況地區(qū)1993-1997（1/10萬）1998-2002（1/10萬）2003-2005（1/10萬）某縣35.2730.28

10、60.88某縣29.0528.1175.48某縣45.3938.0757.43某市49.3750.9871.52某市44.2532.8253.98某市46.3955.2982.92某區(qū)31.1729.6832.70某區(qū)30.5544.21合計40.1637.1360.38l2001年10月世界銀行和世界衛(wèi)生組織在美國華盛頓召開了第一次遏制結(jié)核病合作伙伴部長級論壇會議,明確了到2001年全球結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率至少達70%,發(fā)現(xiàn)的病人治愈率至少達85%的控制目標。l結(jié)核病被國家列為重點控制的重大疾病之一。廣泛開展結(jié)核病防治國際合作項目，促進和提高病人發(fā)現(xiàn)治療管理水平。l2005年-2006年，某市病人

11、發(fā)現(xiàn)率達到70%以上，病人治愈率達到95%左右。l 結(jié)核病的傳染源主要是痰涂片陽性的肺結(jié)核排菌病人 ，排菌病人可通過咳嗽或打噴嚏等方式把含有結(jié)核菌的微沫散布于空氣中，健康人吸入含有結(jié)核菌的微沫受到結(jié)核菌感染。l 痰片中查到的結(jié)核菌越多，其傳染性就越大，特別是每個視野都能見到均的病人。l 結(jié)核病傳染的程度主要受結(jié)核病人排菌量，咳嗽癥狀以及接觸的密切程度等因素影響。結(jié)核分枝桿菌傳染途徑：空氣咳嗽噴嚏交談唱歌包含有結(jié)核分枝桿菌的微小粒子可飄浮於空氣中長達數(shù)小時 一般情況下人體對結(jié)核菌有天然的自我防御機制和免疫力。人們在吸入結(jié)核菌后，鼻腔、氣管、支氣管里的粘膜會粘住它們，支氣管里的纖毛還會通過擺動將其

12、隨著痰液排出體外。 即使結(jié)核桿菌進入滯留在肺內(nèi)，也還要和人體內(nèi)的各種免疫機制進行激烈的抗爭才能在肺內(nèi)繁殖生長，這時才能引起結(jié)核感染。 人體對結(jié)核的免疫力受年齡、性別、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、生活條件和行為以及其他疾病的影響。 家庭內(nèi)父母或祖父母等長輩有結(jié)核病，兒童較易受到結(jié)核菌感染。 健康人受到結(jié)核菌感染后，不一定發(fā)生結(jié)核病 ，通常絕大多數(shù)人沒有任何癥狀，是否發(fā)生結(jié)核病主要受到兩個因素的影響，即受到感染結(jié)核菌毒力大小和身體抵抗力高低的影響，結(jié)核菌毒力強而身體抵抗力又低時，容易發(fā)生結(jié)核病。l 大約有10%的感染者可在一生中任何時候發(fā)生結(jié)核病，其中5年內(nèi)發(fā)病的大約占一半。l 一個未經(jīng)治療的排菌病人，一

13、年中傳染10-15人。1.原發(fā)性肺結(jié)核：指原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)復合癥（原發(fā)綜合癥）和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個主要類型?？沙霈F(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鞯?、以浸潤病變?yōu)橹鞯?、以干酪病變?yōu)橹鞯囊约耙钥斩礊橹鞯牡榷喾N病理改變。4.結(jié)核性胸膜炎：據(jù)其發(fā)展過程的不同階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、有結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性濃胸。5.其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核等。涂陽肺結(jié)核的診斷標準： 1.初診病人痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。 2.一次痰涂片陽性加

14、一次培養(yǎng)陽性。 3.雖一次涂片陽性，但胸片顯示有活動性肺結(jié)核 陰影。涂陰肺結(jié)核的診斷標準： 1.初診肺結(jié)核病人痰涂片3次陰性。 2.x線胸片顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。 3.參考病人相關(guān)癥狀有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、 胸痛、低燒等。 高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率，是目前控制結(jié)核病的最根本措施。（WHO要求兩個率分別達到70%和85%以上）。 要達到控制結(jié)核病目標，必須“兩高”同時抓。 發(fā)現(xiàn)病人最終目的是治愈病人，治愈率是最終效果，是首要的。相對講發(fā)現(xiàn)病人是治愈病人的一種目標措施。 僅強調(diào)發(fā)現(xiàn)率，治愈率不高，將會產(chǎn)生慢性病人和耐藥病人，使結(jié)核病問題更加嚴重。 只強調(diào)治愈率，而病人發(fā)現(xiàn)少，將起不到對傳染源

15、的控制效果。 對象為：1、痰涂片陽性肺結(jié)核病人（為主要的對象）；2、痰涂片陰性的活動性肺結(jié)核病人。 方法為：1、因癥就診檢查；2、可疑者檢查（咳嗽、咳痰大于3周；咯血或血痰；既往有結(jié)核病或慢性肺部疾病史；長期低熱、體重減輕、乏力、盜汗等癥狀者）；3、高發(fā)人群（流動人群、兒童及青少年結(jié)素反映強陽性者、與排菌病人密切接觸者、糖尿病、HIV感染者等）和重點人群檢查； 制定科學的發(fā)現(xiàn)率指標及相關(guān)技術(shù)措施。 發(fā)現(xiàn)工作要堅持長期，可持續(xù)發(fā)展。 采取在醫(yī)務人員直接面視下的短程督導化療，是控制和治愈結(jié)核病傳染源的最有效的方法，可使病人規(guī)律服藥、堅持全療程治療，做法是送藥到手 看服到口 服下再走。要求90%以上

16、的病人在不住院條件下落實督導治療。對病人來講，方便、經(jīng)濟、療效可同得。 目前全國農(nóng)村以村為單位、城鎮(zhèn)以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心為單位設立督導服藥點。 化療不僅是治療措施，也是預防措施，從流行病學角度講，是控制傳染源最有效的公共衛(wèi)生措施。 早期：肺結(jié)核患者早期的病灶的血液供應好，有利于藥物的滲透、分布，同時巨嗜細胞活躍可大量吞噬結(jié)核桿菌，有利于組織修復和有效殺滅結(jié)核桿菌。 聯(lián)合：有利于多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌，提高殺菌效能，防止耐藥性的產(chǎn)生。 適量：適量用藥既能達到殺滅細菌的效果，又能減少不良反應的發(fā)生。 規(guī)律：通過規(guī)律服藥保持體內(nèi)相對穩(wěn)定的藥物血濃度，最大程度殺滅結(jié)核菌。 全程：要求病人完成全療程

17、治療，以達到最大程度殺滅非敏感細菌和細胞內(nèi)桿菌，減少復發(fā)。 異煙肼（簡寫INH，H），片劑，每片0.1，特制0.3。 利福平（簡寫RFP，R），膠囊，每粒0.15，特制0.3。 吡嗪酰胺（簡寫PZA，Z），每片0.25，特制0.5。 乙胺丁醇（簡寫EMB，E），每片0.25。 鏈霉素（簡寫SM，S）。每支0.75。 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 主要提供以上藥物的板式組合藥和鏈霉素，我市使用的板式組合藥大多數(shù)為隔日用藥。根據(jù)全國結(jié)核病防治工作手冊和中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南規(guī)定，各地采用全國統(tǒng)一的短程督導化療方案。分為強化期和繼續(xù)期兩個階段。初治涂陽病人治療方案為：1、 2HRZE4

18、HR：強化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇每日一次，共2個月；繼續(xù)期 異煙肼、利福平每日一次，共4個月，全療程6個月。 2、 2H3R3Z3E3/4H3R3：強化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日一次，共2個月；繼續(xù)期 異煙肼、利福平隔日一次，共4個月，全療程6個月。 二、復治涂陽病人治療方案為： 1、 2HRZES6HR：強化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇每日一次，共2個月；繼續(xù)期 異煙肼、利福平每日一次，共6個月，全療程8個月。此方案少用。 2、 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3：強化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇隔日一次，共2個月；繼續(xù)

19、期 異煙肼、利福平隔日一次，共6個月，全療程8個月。 三、初治涂陰病人治療方案為：2H3R3Z3/4H3R3：強化期 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日一次，共2個月；繼續(xù)期 異煙肼、利福平隔日一次，共4個月，全療程6個月 方案得當，規(guī)律用藥，堅持全療程，95%以上新發(fā)病人可以治愈。 在接受治療兩周后，痰內(nèi)結(jié)核菌迅速減少95%以上，而且體內(nèi)剩余細菌活力也受到抑制或活力完全消失，對周圍人群已基本無傳染性。 結(jié)核病人治愈后可與健康人同樣工作、學習和生活。 免疫預防；卡介苗接種 藥物預防：主要為結(jié)素試驗強陽性者 一般預防：通過宣傳增強病人的社會責任社會責任感感和公德意識公德意識；開窗通風；可疑癥狀者及時就

20、診。一般預防在一定程度上是取決于病人的配合。 為紀念德國醫(yī)學家羅伯特.科霍宣布結(jié)核菌是導致結(jié)核病的病原菌100周年，1982年世界衛(wèi)生組織和國際結(jié)核病與肺病聯(lián)合會決定將3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”。 1996年衛(wèi)生部提出我國要積極響應世界衛(wèi)生組織的建議，積極開展“3.24世界防治結(jié)核病日”的宣傳活動。當年宣傳主題：“我們面臨結(jié)核感染的危險”。 1997年主題：“防治結(jié)核病，人人保健康” 1997年宣傳主題：“防治結(jié)核病，人人保健康” 1998年世界防治結(jié)核病日第一次作為了聯(lián)合國的紀念日，宣傳主題：“結(jié)核病嚴重威脅人民健康的傳染病，實行歸口管理，有效控制結(jié)核病” 1999年宣傳主題：“依法

21、控制結(jié)核病，防止結(jié)核病蔓延” 2000年宣傳主題：“動員全社會，共同關(guān)注結(jié)核病” 2001年宣傳主題：“積極發(fā)現(xiàn)、治愈肺結(jié)核病人” 2002年宣傳主題：“遏制結(jié)核，消除貧困” 2003年宣傳主題：“防治結(jié)核，造福人民” 2004年宣傳主題：“控制結(jié)核病，讓每一次呼吸更健康” 2005年宣傳主題：“防治結(jié)核，早診早治，強化基層” 2006年宣傳主題：“防治結(jié)核，堅持不懈” 2007年宣傳主題：“結(jié)核流行廣泛，控制從我做起” 6月4日，國家質(zhì)檢總局發(fā)布公告為防止嚴重耐多藥肺結(jié)核病的擴散，提請相關(guān)人員及時到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)做相應檢查。 據(jù)世界衛(wèi)生組織和美國疾病控制與預防中心近日報告，一名患有“嚴重耐多藥

22、肺結(jié)核病”的美國籍男子，于5月12日乘坐法航385次航班從亞特蘭大飛往巴黎，5月24日又乘坐捷克航空公司0104次航班從布拉格飛到加拿大蒙特利爾（385次航班上，患者座位為30排；0104航班上，患者座位為12C），然后駕車從加拿大返回美國。與此人乘坐同一航班的人很可能受到感染。 國家質(zhì)檢總局建議乘坐以上兩航班的所有乘客，特別是該患者臨近及前后兩排座位上的人員應及時到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)做相應檢查，并盡可能在乘機日的8周至10周以后再次進行結(jié)核菌試驗。 中國疾病預防控制中心結(jié)核病預防控制中心及時了解相關(guān)信息，密切關(guān)注我國公民是否乘坐過法航385次、捷克0104次航班，與該患者是否有過密切接觸。 耐藥菌株尤其是耐多藥菌株的不斷產(chǎn)生和流行，以及近年來嚴重耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，將嚴重影響人類身體健康，更為嚴重的是，耐藥結(jié)核病的流行與擴展，結(jié)核病有可能再次成為不治之癥再次成為不治之癥。 耐多藥肺結(jié)核病的特點是治療效果