膀胱癌診斷治療指南

1、膀胱癌診斷治療指南膀胱癌診斷治療指南目目 錄錄1、 膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的流行病學(xué)2、 膀胱癌的診斷膀胱癌的診斷3、 非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪4、 肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪5、 膀胱非尿路上皮癌膀胱非尿路上皮癌6、 膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后。第八位，女性排在第十二位以后。20022002年我國膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為年我國膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率

2、男性為3.8/103.8/10萬，女性為萬，女性為1.4/101.4/10萬。萬。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-43-4倍。且城市倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。 病因?qū)W病因?qū)W 膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過過 程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。 較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。 其他可能的致病因素還包括慢性感染（細(xì)菌、血吸其他可能的致病因素還

3、包括慢性感染（細(xì)菌、血吸蟲及蟲及HPVHPV感染等）、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、濫用含感染等）、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、濫用含有非那西汀的止痛藥、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史、有非那西汀的止痛藥、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)。味劑及染發(fā)。 膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)膀胱癌還可能與遺傳有關(guān) 病因?qū)W病因?qū)W 尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤病史是膀胱尿路上皮癌上尿路尿路上皮腫瘤病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素。上尿路尿路上皮癌治療后的重要危險(xiǎn)因素。上尿路尿路上

4、皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15%-50%15%-50%。 目前尚無可靠的指標(biāo)對(duì)膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)目前尚無可靠的指標(biāo)對(duì)膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。行預(yù)測(cè)。膀胱癌的診斷膀胱癌的診斷膀胱癌的臨床表膀胱癌的臨床表現(xiàn)現(xiàn)典型癥狀：間歇性全程無痛血尿典型癥狀：間歇性全程無痛血尿常見癥狀：膀胱刺激征和盆腔疼痛常見癥狀：膀胱刺激征和盆腔疼痛其他癥狀：腰痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留其他癥狀：腰痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留晚期癥狀：消瘦、腎功能不全、腹痛、骨痛晚期癥狀：消瘦、腎功能不全、腹痛、骨痛膀胱癌的影像學(xué)檢查膀胱癌的影像學(xué)檢查超聲：超聲： 一線檢查方法一線檢查方法( (經(jīng)腹、經(jīng)直

5、腸、經(jīng)尿道經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道) )IVUIVU： 鑒別上尿路腫瘤，明確是否腎積水。鑒別上尿路腫瘤，明確是否腎積水。CTCT： 評(píng)估膀胱癌浸潤范圍，評(píng)估膀胱癌浸潤范圍，CTUCTU可代替可代替IVUIVU。MRIMRI： 評(píng)估腫瘤分期優(yōu)于評(píng)估腫瘤分期優(yōu)于CTCT，對(duì)造影劑過敏時(shí)可行，對(duì)造影劑過敏時(shí)可行 MRUMRU；判斷骨轉(zhuǎn)移優(yōu)于；判斷骨轉(zhuǎn)移優(yōu)于CTCT及骨及骨ECTECT。骨掃描：明確有無骨轉(zhuǎn)移。骨掃描：明確有無骨轉(zhuǎn)移。胸片：胸片： 排除肺部轉(zhuǎn)移，排除肺部轉(zhuǎn)移，CTCT優(yōu)于胸片。優(yōu)于胸片。PET-CTPET-CT：判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于：判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于CTCT和和MRIMRI，用于判斷術(shù)前，

6、用于判斷術(shù)前 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及軟組織腫塊鑒別，術(shù)后隨訪。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及軟組織腫塊鑒別，術(shù)后隨訪。尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查 尿細(xì)胞學(xué)：是術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。尿細(xì)胞學(xué)：是術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。 尿膀胱癌標(biāo)志物：尿熒光原位雜交技術(shù)（尿膀胱癌標(biāo)志物：尿熒光原位雜交技術(shù)（FISHFISH）具有較高的敏感性和特異性，已應(yīng)用于臨床。具有較高的敏感性和特異性，已應(yīng)用于臨床。 到目前為止，仍然沒有一種更理想的標(biāo)志物能夠到目前為止，仍然沒有一種更理想的標(biāo)志物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查。取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 膀胱鏡：最可靠的方法，用軟性膀胱鏡更佳。膀胱鏡：

7、最可靠的方法，用軟性膀胱鏡更佳。 對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌，在尿細(xì)胞學(xué)陽性而膀胱粘對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌，在尿細(xì)胞學(xué)陽性而膀胱粘膜正常，懷疑有原位癌時(shí)，應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。膜正常，懷疑有原位癌時(shí)，應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TURTUR）：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，）：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，可直接行可直接行TURTUR，省略膀胱鏡檢查。注意盡量避免，省略膀胱鏡檢查。注意盡量避免燒灼。燒灼。組織病理學(xué)組織病理學(xué)惡性程度分級(jí)惡性程度分級(jí) WHO 1973 WHO 2004 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1級(jí)，分化良好級(jí)，分化良好 低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤

8、低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤 低級(jí)別尿路上皮癌低級(jí)別尿路上皮癌 尿路上皮癌尿路上皮癌 2級(jí)，中度分化級(jí)，中度分化高級(jí)別尿路上皮癌高級(jí)別尿路上皮癌 尿路上皮癌尿路上皮癌3級(jí)，分化不良級(jí)，分化不良 新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關(guān)形態(tài)相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu)。特征和組織結(jié)構(gòu)。組織病理學(xué)組織病理學(xué)分期分期UICC 2009 TNMTNM分期分期T (T (原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤) ) Tx Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估原發(fā)腫瘤無法評(píng)估 T0 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)無原發(fā)腫瘤證據(jù) Ta Ta 非浸潤性乳頭狀癌非浸潤性乳頭狀癌 Tis Tis 原位癌原位癌(扁平癌扁平癌)

9、) T1 T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織 T2 T2 腫瘤侵犯肌層腫瘤侵犯肌層 T2a T2a 腫瘤侵犯淺肌層腫瘤侵犯淺肌層 ( (內(nèi)側(cè)半內(nèi)側(cè)半) ) T2b T2b 腫瘤侵犯深肌層腫瘤侵犯深肌層 ( (外側(cè)半外側(cè)半) ) T3 T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3a T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 ( (膀胱外腫塊膀胱外腫塊) ) T4 T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰

10、道、盆壁 和腹壁和腹壁 T4a T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁腫瘤侵犯盆壁或腹壁TNM分期分期N (N (區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)) ) Nx Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估 N0 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 N1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個(gè)淋巴真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個(gè)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 N2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個(gè)淋巴真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 N3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M (M (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) )

11、 Mx Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估 M0 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 1 1膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B B超、尿超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)、IVUIVU或泌尿系或泌尿系CT/MRICT/MRI檢查及胸片。檢查及胸片。2 2對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性性TURTUR。3 3對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢，可選擇熒光或慮隨機(jī)活檢，可

12、選擇熒光或NBINBI膀胱鏡。膀胱鏡。4 4對(duì)肌層浸潤性膀胱癌疑有骨轉(zhuǎn)移者，可選擇骨掃描檢查。對(duì)肌層浸潤性膀胱癌疑有骨轉(zhuǎn)移者，可選擇骨掃描檢查。尿膀胱癌標(biāo)志物是一種無創(chuàng)檢查方法，對(duì)可疑尿路上皮腫瘤尿膀胱癌標(biāo)志物是一種無創(chuàng)檢查方法，對(duì)可疑尿路上皮腫瘤或中高危術(shù)后患者，可選擇使用?；蛑懈呶Ｐg(shù)后患者，可選擇使用。5.5. 膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2009 2009 第第7 7版版 TNMTNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)(UICC)(UICC)。建議使用。建議使用WHO 2004WHO 2004分級(jí)法進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。分級(jí)法進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。推推 薦薦 意意 見見非肌層浸潤性膀胱

13、癌的治療及隨訪非肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪NMIBC的危險(xiǎn)度分級(jí)的危險(xiǎn)度分級(jí)低危：低危：原發(fā)、單發(fā)原發(fā)、單發(fā)TaG1、直徑、直徑3cm，沒有，沒有CIS (需同時(shí)具備需同時(shí)具備)。中危：中危：所有不包含在低危和高危之間的情況。所有不包含在低危和高危之間的情況。高危：高危：以下任一項(xiàng)以下任一項(xiàng) T1期腫瘤期腫瘤 G3 CIS 同時(shí)具備多發(fā)、復(fù)發(fā)、直徑同時(shí)具備多發(fā)、復(fù)發(fā)、直徑3cm的的 TaG1G2NMIBCNMIBC的手術(shù)治療的手術(shù)治療 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)(TURBT) 既是診斷方法又是治療方法。為腫瘤既是診斷方法又是治療方法。為腫瘤的準(zhǔn)確病理分級(jí)分期提供依

14、據(jù)。的準(zhǔn)確病理分級(jí)分期提供依據(jù)。 但但中高級(jí)別中高級(jí)別T1T1期膀胱癌首次電切術(shù)后腫瘤期膀胱癌首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可達(dá)殘余率可達(dá)33.8-36%33.8-36%。NMIBC的手術(shù)治療的手術(shù)治療二次二次TURTUR指征：指征：首次首次TURBT不充分。不充分。首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織，首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織，TaG1腫瘤和單純腫瘤和單純CIS除外。除外。T1期腫瘤。期腫瘤。G3腫瘤，單純腫瘤，單純CIS除外。除外。推薦術(shù)后推薦術(shù)后2-6周行二次電切，原腫瘤部位要再次切除周行二次電切，原腫瘤部位要再次切除NMIBC的其他手術(shù)治療的其他手術(shù)治療 經(jīng)尿道激光手術(shù)經(jīng)尿道激光手術(shù) 光動(dòng)力治療光動(dòng)力

15、治療 膀胱部分切除術(shù)膀胱部分切除術(shù) 僅用于極少數(shù)孤立的、低級(jí)別的膀胱憩室內(nèi)腫瘤僅用于極少數(shù)孤立的、低級(jí)別的膀胱憩室內(nèi)腫瘤 根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù) 對(duì)于對(duì)于BCGBCG治療失敗的患者，強(qiáng)烈推薦此法。治療失敗的患者，強(qiáng)烈推薦此法。 即刻根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤；即刻根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤； 高級(jí)別高級(jí)別T1T1期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合并期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合并CISCIS。灌注治療灌注治療 推薦推薦TURBTTURBT術(shù)后盡快行即刻膀胱灌注化療，應(yīng)在術(shù)后術(shù)后盡快行即刻膀胱灌注化療，應(yīng)在術(shù)后24h24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。 若有膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重血尿不推薦。若有膀胱穿孔或術(shù)

16、后嚴(yán)重血尿不推薦。 低危低危NMIBCNMIBC不推薦維持膀胱灌注化療不推薦維持膀胱灌注化療 推薦灌注方案：早期灌注推薦灌注方案：早期灌注( (誘導(dǎo)灌注誘導(dǎo)灌注) )術(shù)后術(shù)后4-84-8周周qWqW，維持灌注：維持灌注：6-126-12月月qMqM 灌注藥物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羥基灌注藥物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羥基喜樹堿、絲裂霉素、吉西他濱喜樹堿、絲裂霉素、吉西他濱 主要副作用：化學(xué)性膀胱炎、血尿主要副作用：化學(xué)性膀胱炎、血尿免疫治療免疫治療 BCG灌注治療絕對(duì)適應(yīng)證：高危灌注治療絕對(duì)適應(yīng)證：高危NMIBC、CIS； 相對(duì)適應(yīng)證：中危相對(duì)適應(yīng)證：中危NMIBCNMIBC。

17、 禁止術(shù)后即刻灌注！通常術(shù)后禁止術(shù)后即刻灌注！通常術(shù)后2周開始。周開始。 推薦灌注方案：推薦灌注方案：6 6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，3 3周灌注強(qiáng)周灌注強(qiáng)化免疫應(yīng)答；維持灌注化免疫應(yīng)答；維持灌注1 1年年 灌注標(biāo)準(zhǔn)劑量：灌注標(biāo)準(zhǔn)劑量：81-150mg81-150mg。中危。中危NMIBCNMIBC推薦推薦1/31/3標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)劑量劑量 主要副作用：膀胱刺激癥、血尿、全身流感樣癥狀。主要副作用：膀胱刺激癥、血尿、全身流感樣癥狀。 少見少見副作用副作用：結(jié)核性敗血癥、前列腺炎、睪丸附睪：結(jié)核性敗血癥、前列腺炎、睪丸附睪炎、肝炎。炎、肝炎。CIS的治療的治療 CIS CIS雖然屬于雖然

18、屬于NMIBCNMIBC，但卻是高度惡性腫瘤，但卻是高度惡性腫瘤。 治療方案：治療方案：TURBT+BCGTURBT+BCG灌注灌注 根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù) TURBT+BCGTURBT+BCG灌注后灌注后9 9個(gè)月未達(dá)到腫瘤完全緩解、個(gè)月未達(dá)到腫瘤完全緩解、復(fù)發(fā)、進(jìn)展則推薦根治手術(shù)。復(fù)發(fā)、進(jìn)展則推薦根治手術(shù)。 CISCIS累及前列腺部尿道時(shí)可行累及前列腺部尿道時(shí)可行TURBT+TURP+BCGTURBT+TURP+BCG灌注灌注1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。2. 對(duì)低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻對(duì)低危的非肌層

19、浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻 膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。3. 對(duì)中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱對(duì)中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱 灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治維持灌注治 療。療。4. 對(duì)高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選對(duì)高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療膀胱灌注治療 （至少維持（至少維持1年）。年）。5膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進(jìn) 展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和和T1G3腫瘤經(jīng)腫

20、瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱及膀胱 灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。NMIBC治療推薦意見治療推薦意見推推 薦薦 意意 見見1所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù) 后后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。個(gè)月接受第一次復(fù)查。2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則 9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一 次直至次直至5年。年。3高危腫瘤患者前高危腫瘤患者前2年中每年中每3個(gè)月隨訪一次，第個(gè)月隨訪一次，第 三年開始每三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年

21、開始每個(gè)月隨訪一次，第五年開始每 年隨訪一次直至終身。年隨訪一次直至終身。4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由 個(gè)體的預(yù)后因素決定。個(gè)體的預(yù)后因素決定。NMIBC的隨訪的隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： T2-T4a, N0-X, M0 T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌浸潤性膀胱癌 高危非肌層浸潤性膀胱癌高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3T1G3腫瘤腫瘤 BCG BCG治療無效的治療無效的TisTis 反復(fù)復(fù)發(fā)

22、的非肌層浸潤性膀胱癌反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌 TUR TUR或腔內(nèi)手術(shù)無法控制的廣泛乳頭狀病變及非或腔內(nèi)手術(shù)無法控制的廣泛乳頭狀病變及非尿路上皮癌尿路上皮癌 肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療根治性膀胱切除術(shù)的根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍手術(shù)范圍：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆 腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁和附件。部分陰道前壁和附件。手術(shù)尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女手術(shù)尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，

23、則需行全尿性膀胱頸部或男性前列腺部，則需行全尿道切除。道切除。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃范圍范圍：標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃 髂總血管分叉處髂總血管分叉處( (近端近端) )，生殖股神經(jīng)，生殖股神經(jīng)( (外側(cè)外側(cè)) )，旋髂，旋髂靜脈和靜脈和CloquetCloquet淋巴結(jié)淋巴結(jié)( (遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端) )，髂內(nèi)血管，髂內(nèi)血管( (后側(cè)后側(cè)) )，包括閉孔，兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，包括閉孔，兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃 在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃向上擴(kuò)展至主動(dòng)脈分叉處甚至可在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃向上擴(kuò)展至主動(dòng)脈分叉處甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)

24、脈水平以擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈水平 對(duì)于術(shù)前或術(shù)中懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮擴(kuò)大清掃對(duì)于術(shù)前或術(shù)中懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮擴(kuò)大清掃1對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除 術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2腫瘤侵犯男性前列腺部尿道及遠(yuǎn)端、女性膀胱腫瘤侵犯男性前列腺部尿道及遠(yuǎn)端、女性膀胱 頸及遠(yuǎn)端，標(biāo)本切緣陽性應(yīng)行尿道切除術(shù)。頸及遠(yuǎn)端，標(biāo)本切緣陽性應(yīng)行尿道切除術(shù)。3特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì) 選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。肌層浸潤性膀胱癌的治療推薦意見肌層浸潤性膀胱

25、癌的治療推薦意見尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)原位新膀胱術(shù)原位新膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù) 是不可控尿流改道首選術(shù)式是不可控尿流改道首選術(shù)式輸尿管皮膚造口術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)可控尿流改道（已趨淘汰）可控尿流改道（已趨淘汰） 經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)經(jīng)皮可控尿流改道術(shù) 利用肛門控尿術(shù)式利用肛門控尿術(shù)式1. 泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致 意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎 功能、提高患者生活質(zhì)量。功能、提高患者生活質(zhì)量。2. 不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3. 原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸

26、原位新膀胱術(shù)。原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4. 原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺 尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者 術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡 檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿流改道的推薦意見尿流改道的推薦意見保留膀胱的綜合治療保留膀胱的綜合治療 膀胱部分切除術(shù)指征：膀胱部分切除術(shù)指征： 腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者。位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者。 有嚴(yán)重

27、尿道狹窄和無法承受截石位的患者。有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。 保留膀胱的治療方法：保留膀胱的治療方法： 單純單純TURBT TURBT聯(lián)合外放射聯(lián)合外放射 TURBT聯(lián)合化療聯(lián)合化療 TURBT聯(lián)合放化療聯(lián)合放化療 膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療化化 療療 新輔助化療新輔助化療 術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療 轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療 動(dòng)脈導(dǎo)管化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療 化療方案：化療方案：DD-MVAC，GC、CMV放放 療療 根治性放療根治性放療 輔助性放療輔助性放療 姑息性放療姑息性放療1對(duì)于對(duì)于cT2-T4a期肌層浸潤性膀胱癌圍手術(shù)期化療期肌層浸潤性膀胱癌圍手術(shù)期化療推

28、薦推薦GC/DD-MVAC/CMV方案。術(shù)前可選擇新方案。術(shù)前可選擇新輔助化療。對(duì)于輔助化療。對(duì)于Pt3-4/N+患者，推薦術(shù)后化療?；颊?，推薦術(shù)后化療。2化療和放療主要作為肌層浸潤性膀胱癌的輔助化療和放療主要作為肌層浸潤性膀胱癌的輔助性治療。性治療。3全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療4對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤明顯不能根治切除對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤明顯不能根治切除的患者，可選擇姑息性放療或膀胱切除。如有的患者，可選擇姑息性放療或膀胱切除。如有上尿路梗阻，可選用腎造瘺、輸尿管支架管、上尿路梗阻，可選用腎造瘺、輸尿管支架管、輸尿管造口等方法。輸尿管造口等方法。膀胱癌的放化療推薦意見膀胱癌的放化療推薦意見1根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。2隨訪