crrt在嚴(yán)重感染中應(yīng)用

1、定義發(fā)病機制治療 -CRRT治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要定定 義義Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)At least 2 of the following 4 conditions: Oral temperature 38o or 20 breaths/min or PaCO2 of 90 beats/min WBC 12,000/uL or 10 percent bandsSepsis Severe sepsisSIRS that has a proven or suspected microbial etiology Sepsis with

2、 one or more signs of organ dysfunctionhypoperfusion, or hypotension such as metabolic acidosisacute alteration in mental status, oliguria, coagulation abnormalities or adult respiratory distress syndromeHypotension Systolic blood pressure 90 mmHg - or 40 mmHg less than patients baseline blood press

3、ureSeptic shock Sepsis with hypotension that is unresponsive to fluid resuscitation plus organ dysfunction or perfusion abnormalities as listed above for severe sepsisMultiple organ dysfunction syndrome (MODS)Dysfunction of more than one organ, requiring intervention to maintain homeostasis定定 義義Seve

4、re sepsis =Sepsis + organ functionSeptic shock =Sepsis + hypotension感染的全過程感染的全過程院內(nèi)感染發(fā)生率院內(nèi)感染發(fā)生率普通病房中病人: 6-17%重癥感染與重癥感染與MODSMODS重癥感染常并發(fā)重癥感染常并發(fā)MODSMODS心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是2020隨器官衰竭數(shù)量增加，死亡率逐漸上升，合并隨器官衰竭數(shù)量增加，死亡率逐漸上升，合并4 4個器官衰竭患者死亡率個器官衰竭患者死亡率達達100100Deitch EA. Surg Clin N Am, 19

5、99, 79: 1471-88Rangel-Frausto, M, et al. JAMA, 1995, 273:117-123 感染與重癥感染對患者預(yù)后的影響感染與重癥感染對患者預(yù)后的影響MODS對患者預(yù)后的影響對患者預(yù)后的影響定義發(fā)病機制治療 -CRRT治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要炎癥反應(yīng)學(xué)說炎癥反應(yīng)學(xué)說重癥感染至感染性休克和重癥感染至感染性休克和MODSMODS的發(fā)病機制的發(fā)病機制The acute inflammatory responseA complex series of cellular, immune and metabolic responses which have evolve

6、d to be protective and promote repair processesStimuli of inflammation Infection Burns Toxins Pancreatitis Surgery Malignancy Trauma Poisoning Ischaemia/reperfusionInflammatory mediator releaseInjury，infection參與參與SIRSSIRS和和MODSMODS的可溶性介質(zhì)的可溶性介質(zhì)體液性介質(zhì)體液性介質(zhì)細(xì)胞性介質(zhì)細(xì)胞性介質(zhì)補體補體TNF- 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)IL-1，IL-6，IL-8激肽系統(tǒng)激肽

7、系統(tǒng)血小板活化因子血小板活化因子 NO花生四烯酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸代謝產(chǎn)物氧自由基氧自由基抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)IL-10等等概述發(fā)病機制治療 -CRRT治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要重癥感染和感染性休克的治療重癥感染和感染性休克的治療感染病灶的引流感染病灶的引流早期合理的抗生素應(yīng)用早期合理的抗生素應(yīng)用改善器官灌注改善器官灌注器官功能支持器官功能支持炎癥調(diào)控炎癥調(diào)控-重癥感染的治療轉(zhuǎn)歸重癥感染的治療轉(zhuǎn)歸感染(細(xì)菌/毒素)組織損傷全身炎癥反應(yīng)和CARS引流、抗生素治療引流、抗生素治療引流、抗生素治療細(xì)菌有效清除，感染控制，炎癥反應(yīng)局限細(xì)菌有效清除，感染控制感染未控制康復(fù)炎癥反應(yīng)放大MODS引流、抗生素治療腎臟替

8、代治療腎臟替代治療CVVHCVVH通過對流清除中小分子炎通過對流清除中小分子炎癥介質(zhì)癥介質(zhì)(30-40(30-40KD)KD)，另外還有另外還有濾過膜的吸附作用濾過膜的吸附作用CRRTCRRT在重癥感染和感染性休克中的在重癥感染和感染性休克中的作用作用重癥感染和感染性休克部分主要炎重癥感染和感染性休克部分主要炎癥介質(zhì)的分子量癥介質(zhì)的分子量介質(zhì)介質(zhì)分子量分子量(KD)TNF 單體單體17TNF 三聚體三聚體51IL-626IL-1 17IL-88C3a9C5a11D因子因子PAF230.6內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1花生四烯酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸代謝產(chǎn)物緩激肽緩激肽小分子小分子0.61.06CVVHCVVH對

9、重癥感染炎癥介質(zhì)的影對重癥感染炎癥介質(zhì)的影響響 目的： CVVH對重癥感染炎癥介質(zhì)的清除 方法： 檢測患者與健康志愿者血濾開始(t0)與血濾60min (t60)濾器前(afferent)濾器后(efferent)與超濾液中炎癥介質(zhì)的濃度。濾器為金寶FH66D，聚酰胺膜，超濾率2L/hHoffmann JN, et al. Kidney International, 1995, 48: 1563-1570CVVHCVVH對重癥感染炎癥介質(zhì)的影對重癥感染炎癥介質(zhì)的影響響重癥感染重癥感染患者患者IL-1 (pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8 (pg/ml)TNF (pg/ml)C3a(ng/

10、ml)C3(mg/ml)C5a(ng/ml)TCC(ng/ml)濾器后濃度濾器后濃度To66.021091143933.14676.90.72326.582966T6063.241127144728.55545.4*0.72825.653362超濾液濃度超濾液濃度T011.9c630c140.9c0.446ct60cc604c103.7*c0.183*c*與與t0相比，相比，P0.01，c沒有檢測到?jīng)]有檢測到CVVHCVVH對重癥感染炎癥介質(zhì)的影對重癥感染炎癥介質(zhì)的影響響健康健康志愿者志愿者IL-1 (pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8 (pg/ml)TNF (pg/ml)C3a(ng/

11、ml)C3(mg/ml)C5a(ng/ml)TCC(ng/ml)濾器后濃度濾器后濃度To0c41.2c54.820.4879.70363T600c31c33.91*0.4958.82769超濾液濃度超濾液濃度T0Cc30C18.22c0.552ct60CccC7.99*c0.059*cHoffmann JN, et al. Kidney International, 1995, 48: 1563-1570 聚酰胺膜具有較好的生物相容性，不刺激機聚酰胺膜具有較好的生物相容性，不刺激機體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì) CVVHCVVH可以部分清除可以部分清除IL-1IL-1 ，IL-8IL

12、-8，C3aC3a和和C5aC5a CVVHCVVH對炎癥介質(zhì)的清除作用除與炎癥介質(zhì)的對炎癥介質(zhì)的清除作用除與炎癥介質(zhì)的分子量有關(guān)外，還與炎癥介質(zhì)的蛋白結(jié)合率、分子量有關(guān)外，還與炎癥介質(zhì)的蛋白結(jié)合率、活性狀態(tài)、跨膜壓等有關(guān)活性狀態(tài)、跨膜壓等有關(guān) CVVHCVVH對血濾前后炎癥介質(zhì)濃度無顯著影響，對血濾前后炎癥介質(zhì)濃度無顯著影響，可能與可能與CVVHCVVH超濾率較低導(dǎo)致的清除效率低有超濾率較低導(dǎo)致的清除效率低有關(guān)關(guān)CVVHCVVH對重癥感染炎癥介質(zhì)的影對重癥感染炎癥介質(zhì)的影響響Hoffmann JN, et al. Kidney International, 1995, 48: 1563-15

13、70濾器膜對各種炎癥介質(zhì)的影響濾器膜對各種炎癥介質(zhì)的影響介質(zhì)介質(zhì)分子量分子量(KD)LPSTNF 單體單體1000 17.4TNF 三聚體三聚體5560IL-626IL-1 17IL-88C3a9C5a11D因子因子PAF230.6濾器膜的影響濾器膜的影響超濾液中超濾液中吸附吸附吸附吸附/濾過濾過-+吸附吸附-？吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附/濾過濾過+？吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附吸附吸附/濾過濾過-+低流量低流量CRRTCRRT對重癥感染和感染性休對重癥感染和感染性休克療效的影響克療效的影響Low -flow hemofiltration作者作者動物模

14、型動物模型治療量治療量主要結(jié)果主要結(jié)果Stein內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬20ml/kg/h血流動力學(xué)無改善血流動力學(xué)無改善Gomez大腸桿菌感染狗大腸桿菌感染狗16ml/kg/h血流動力學(xué)無改善血流動力學(xué)無改善Gomez大腸桿菌感染狗大腸桿菌感染狗27ml/kg/h心肌收縮力增強，其心肌收縮力增強，其他血流動力學(xué)無改善他血流動力學(xué)無改善Freeman感染性休克狗感染性休克狗600ml/h血流動力學(xué)和存活率血流動力學(xué)和存活率無改善無改善Murphey內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬33ml/kg/h心肺功能無改善心肺功能無改善低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)在重癥感染中的臨床應(yīng)用用 目的

15、：目的：探討探討CVVHCVVH對重癥感染部分炎癥對重癥感染部分炎癥 介質(zhì)和器官功能的影響介質(zhì)和器官功能的影響 隨機、控制研究隨機、控制研究 2424例早期重癥感染或感染性休克患者例早期重癥感染或感染性休克患者 隨機進行隨機進行4848hCVVH(2L/hhCVVH(2L/h，AN69AN69膜，膜，1.21.2m m2 2) ) 或不進行或不進行CVVHCVVHBellomo R, et al. CCM, 2002, 30: 100-106C3a和和C5a的變化的變化低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用IL-6和和IL-8的變化的變化低流量低流量CVVHC

16、VVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用IL-10和和TNF 的變化的變化低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用時間血管活性藥物的應(yīng)用時間機械通氣時間機械通氣時間低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)在重癥感染中的臨床應(yīng)用用ICU住院時間住院時間低流量低流量CVVH不顯著改善重癥感染不顯著改善重癥感染和感染性休克動物與患者的血流動和感染性休克動物與患者的血流動力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后力學(xué)狀態(tài)

17、和預(yù)后Object: evaluate hemodynamic and kinetics of TNF , IL1 and IL6 in septic shock patients and ARF undergoing CVVHF over 24-hourMethods: 11 Patients, AN69 , blood flow rate 240 mL/min and UF 1.65 0.33 L/h. MAP, PVR, SVR, CO before and after 2h, 4h, 6h, 12h and 24 h of CVVHF. the pre- and postfilter

18、lines and ultrafiltrate samples collected for the of TNF , IL-1 and IL6 CVVH improves hemodynamics in septic shock without modifying TNF* and IL6 plasma concentrations Klouche K, et al. J NEPHROL 2002; 15: 150-157 血流動力學(xué)結(jié)果血流動力學(xué)結(jié)果 temp CHeart rate beat/mMAP mmHgMPAP mmHgCI l/min/m2ISVR dyne/s/cm5IPVR

19、dyne/s/cm5t0h38.2 0.24114 2267.3 6.634.9 2.15 0.75711 153258 75t2h37.2 0.27*118 1877.3 6.933.7 2.74.7 0.72956 228247 54.4t4h37.0 0.27*120 2094.2 6.6*36.9 4.24.7 0.631353 309*290 74t6h36.7 0.27*124 1684 6.6*37.9 2.44.7 0.61177 202298 69t12 h36.8 0.24*115 15101.3 8*40 3.94.9 0.61324 325*276 69t24 h36.

20、6 0.24*119 2189.3 5.4*37.7 4.25.5 0.51200 100*205 28.4P0.05ns0.05nsns7.3 d) 4 hrs, 50% reduction in EP“responders” : attained four goals (11 of 20) “nonresponders” : did not (9 of 20)ResultsBase : age, APACHE II, predicted risk of death, SAPS II, epinephrine requirement no differencesuTwenty-Eight-D

21、ay Survival : 9 of 11 responder survived 9 nonresponders died by T24 uBody weight : responders (66.28.4)kg nonresponders (82.613.4)kg, (p .0031) uUltrafiltrate : responders (0.530.07)L/kg nonresponders (0.430.07)L/kg, (p .0031)uDelay time : responders 6.5 hrs nonresponders 13.8 hrs (p .01) Responder

22、 was associated with : delay time, body weight, and ultrafiltrate doseResultsSTHVH may be of major therapeutic value in the treatment of intractable septic shockEarly initiation of therapy and adequate dose may improve hemodynamic and metabolic responses and 28-day survival q目的：評估高流量血濾對感染性休克患者血流動力學(xué)和

23、細(xì)胞因子的影響q方法：隨機cross-over試驗， 11例患者隨機接受8h HVHF (6L/h) (AN69濾器，1.6m2)或8h CVVH (1L/h) (AN69濾器，1.2m2)q檢測指標(biāo)：血流動力學(xué)、去甲腎上腺素需要量、血清C3a、C5a、IL-2、IL-8、IL-10和TNF的含量高流量血濾在感染性休克患者中的作用高流量血濾在感染性休克患者中的作用Bellomo R, et al. Intensive Care Med, 2001, 27: 978-986結(jié)果：HVHF組與CVVH組期間CVP、CI、 PAWP和 液體平衡均無顯著差異C3a, C5a, IL-10在治療 2 h

24、內(nèi)均顯著降低， C3a 和C5a在 HVHF期間降低更為明顯 (p 70mmHg，HVHF組去甲腎上腺素需 要量顯著低于CVVH組(分別較血濾前降低10.5 ug/min和1.0ug/min， P=0.02)高流量血濾在感染性休克患者中的作用高流量血濾在感染性休克患者中的作用Bellomo R, et al. Inten Care Med, 2001, 27: 978-986高流量血濾部分清除感染高流量血濾部分清除感染性休克患者血清中補體成性休克患者血清中補體成分，顯著降低患者去甲腎分，顯著降低患者去甲腎上腺素的用量上腺素的用量Impact of high volume hemofiltrat

25、ion on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock Study design : 24 patients with septic shock, with dysfunction of more than two organs HVCVVH : ultrafiltration rate between 40 ml/kg/hr and 60 ml/kg/hr for 96hours Primary end point : mortality at 28 dayslAll patients, increase in hemod

26、ynamic parameters was statistically significant(p0.05)lWith a significant decrease in norepinephrine doses (p 0.05). lThe predicted 28 day mortality by severity scores was more than 70%lThe mortality in the hemofiltration group was 46% (p 0.075) ASAIO Journal. 50(1):102-9, 2004 Jan-Feb 不同時期、流量血濾對伴呼吸

27、循環(huán)不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰竭的少尿急性腎衰患者的影響衰竭的少尿急性腎衰患者的影響 隨機、控制雙中心研究隨機、控制雙中心研究 患者分組：患者分組： EHV EHV組：出現(xiàn)少尿前開始，超濾率組：出現(xiàn)少尿前開始，超濾率72-9672-96L/24hL/24h ELV ELV組：出現(xiàn)少尿前開始，超濾率組：出現(xiàn)少尿前開始，超濾率24-3624-36L/24hL/24h LLV LLV組：出現(xiàn)少尿后開始，超濾率組：出現(xiàn)少尿后開始，超濾率24-3624-36L/24hL/24h (1.9m (1.9m2 2纖維素三醋酸脂中空纖維膜纖維素三醋酸脂中空纖維膜) ) 比較指標(biāo)：比較指標(biāo)：2828天生存率

28、、天生存率、ICUICU與住院生存率與住院生存率Bouman CSC, et al. CCM, 2002, 30: 2205-2211不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰竭的少尿急性腎衰患者的影響竭的少尿急性腎衰患者的影響不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰竭的少尿急性腎衰患者的影響竭的少尿急性腎衰患者的影響不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰不同時期、流量血濾對伴呼吸循環(huán)衰竭的少尿急性腎衰患者的影響竭的少尿急性腎衰患者的影響Renal replacement 背景：Severe sepsis 和septic shock合并急性腎功能衰竭患者

29、，推薦采用持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過或間歇血液透析進行腎臟替代治療，其中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用持續(xù)血液濾過更有利于液體管理 推薦級別：B級Guidelines for the Managenment of Severe Sepsis and Septic Shock Intensive Care Med 2004, 30: 536-555總總 結(jié)結(jié)lSIRS在重癥感染和感染性休克的發(fā)生、發(fā)展中在重癥感染和感染性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用發(fā)揮重要作用lCVVH通過吸附和對流清除重癥感染和感染性通過吸附和對流清除重癥感染和感染性休克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量增加濾過面休克部分炎癥介質(zhì)，清除

30、程度隨流量增加濾過面積等的增加而增強積等的增加而增強l大多數(shù)動物和臨床實驗表明，低流量大多數(shù)動物和臨床實驗表明，低流量CVVH不不能顯著改善重癥感染患者血流動力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后能顯著改善重癥感染患者血流動力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后lHVHF有利于改善重癥感染患者的血流動力學(xué)，有利于改善重癥感染患者的血流動力學(xué)，但對患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對比研究但對患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對比研究進一步明確進一步明確l一旦明確嚴(yán)重感染性休克應(yīng)在一旦明確嚴(yán)重感染性休克應(yīng)在68hrs內(nèi)開始內(nèi)開始CRRT治療治療THANK YOU重癥感染與重癥感染與MODSMODS重癥感染常并發(fā)重癥感染常并發(fā)MODSMODS心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是2020隨器官衰竭數(shù)量增加，死亡率逐漸上升，合并隨器官衰竭數(shù)量增加，死亡率逐漸上升，合并4 4個器官衰竭患者死亡率個器官衰竭患者死亡率達達100100Deitch EA. Surg Clin N Am, 1999, 79: 1471-88重癥感染的治療轉(zhuǎn)歸重癥感染的治療轉(zhuǎn)歸感染(細(xì)菌/毒素)組織損傷全身炎癥反應(yīng)和CARS引流、