急性腦梗死靜脈溶栓的護理

1、急性腦梗死靜脈溶栓及護理要點急性腦梗死靜脈溶栓及護理要點太鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科太鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科雷垣生雷垣生腦卒中是嚴重危及生命的急癥腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害腦組織對缺血缺氧損害非常敏感非常敏感!30秒秒:腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變1分鐘分鐘:神經(jīng)元功能活動停止神經(jīng)元功能活動停止5分鐘分鐘:腦組織壞死腦組織壞死 急性腦梗死病灶 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡 缺血半暗帶急性腦梗死病灶存在側(cè)支循環(huán)及部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)腦代謝改善，神經(jīng)細胞仍可恢復(fù)功能的病理學基礎(chǔ)缺血半暗帶 缺血半暗帶僅存在于腦組織局部缺血后的早期，治療時間窗也被限于這一特定階段。通常認為

2、急性腦梗死6小時內(nèi)是恢復(fù)灌注或稱再灌流的可接受時間，超過這一時間點，缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元損傷為不可逆性，且再灌注損傷亦不逆轉(zhuǎn)。 靜脈溶栓綠色通道靜脈溶栓綠色通道制定科學的流程制定科學的流程急性腦梗死治療必須爭分奪秒急性腦梗死治療必須爭分奪秒腦梗死靜脈溶栓要求：腦梗死靜脈溶栓要求： 熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的病情觀察及護理知識掌握溶栓后的病情觀察及護理知識 掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容溶栓治療溶栓治療 溶栓治療溶栓治療是急性腦梗死最是急性腦梗死最有效的治療方法之一有效的治療方法之一 作用作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注恢復(fù)梗

3、死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵關(guān)鍵: 抓住治療時機抓住治療時機 掌握適應(yīng)癥掌握適應(yīng)癥 選擇適當?shù)乃幬镞x擇適當?shù)乃幬锍缙谌芩ǔ缙谌芩寡“寰奂寡“寰奂渲袉卧渲袉卧猲 溶栓適應(yīng)證：年齡18-80歲臨床明確診斷為急性缺血性腦卒中發(fā)病至靜脈溶栓開始時間4.5h卒中癥狀持續(xù)至少30min腦CT等影像學檢查已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬簽署知情同意書 靜脈溶栓療法n 禁忌證CT證實有顱內(nèi)出血 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善發(fā)病時間無法確定，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時間4.5小時神經(jīng)功能缺損考慮為癲癇發(fā)作所致 既往有顱內(nèi)出血AVM顱內(nèi)動脈瘤病史最近3

4、月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)頭外傷癥狀性缺血性卒中史；21d內(nèi)有消化道泌尿系等內(nèi)臟器官出血史；最近14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7d內(nèi)腰穿動脈穿刺；妊娠 有明顯出血傾向：血小板計數(shù)1.5血糖185/100mmHgCT顯示早期腦梗死低密度1/3大腦中動脈供血區(qū) 靜脈溶栓療法n 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風險 應(yīng)監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達10%20%, 目前機制不清 靜脈溶栓療法溶栓藥物（）溶栓藥物（） 重組組織型纖溶酶原激活物重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促進纖維蛋白溶

5、酶生成促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循環(huán)的作用改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原分解纖維蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強增強t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK) 非選擇性纖維蛋白溶解劑非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）溶栓藥物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的準備溶栓前的準備 溶栓用藥溶栓用藥 溶栓的觀察及護理溶栓的觀察及護理（一）溶栓前準備（一）溶栓前準備醫(yī)生醫(yī)生 最快速度判斷腦卒中最快速度判斷腦卒中 確定起病時間確定起病時間

6、 查體（查體（OCSP分型、生命體征、分型、生命體征、NIHSS） 開檢驗單（血常規(guī)血型、凝血系列、心肌開檢驗單（血常規(guī)血型、凝血系列、心肌酶譜、心肌損傷標志物、電解質(zhì)、腎功能、酶譜、心肌損傷標志物、電解質(zhì)、腎功能、ECG、CT單、即刻血糖）單、即刻血糖）（一）溶栓前準備（一）溶栓前準備醫(yī)生醫(yī)生 電話通知溶栓小組電話通知溶栓小組 一般處理一般處理 頭顱頭顱CT檢查（初步談話）檢查（初步談話） 盡快拿到盡快拿到CT片（不必等報告）片（不必等報告） 再次電話通知溶栓小組再次電話通知溶栓小組 ECG 知情同意書知情同意書 確定用藥確定用藥（一）溶栓前準備（一）溶栓前準備護士護士 病情評估（病情評估（

7、意識意識、生命體征）、生命體征） 抽血、抽血、建立靜脈通道建立靜脈通道 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 陪伴去做陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心理護理患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞避開下肢深靜脈栓塞 粗大粗大,直或深靜脈直或深靜脈留置針留置針GCS評分評分注意注意R通暢通暢（二）溶栓用藥（二）溶栓用藥1、rt-PA（4.5小時內(nèi)）小時內(nèi)） 劑量：劑量：0.9mg/Kg/次次 最高劑量不超過最高劑量不超過90mg 用法：用法：10劑量在劑量在12分鐘內(nèi)立即分鐘內(nèi)立即iv. 其余其余90在在60分鐘分鐘iv.drip完畢完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管輸注完畢后生理鹽水沖管（二）

8、溶栓用藥（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：小時內(nèi)）： 劑量：劑量：100萬萬150萬萬u/次次 途徑：加入途徑：加入100ml NS iv.drip 時間：時間：30分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項用藥注意事項 用藥前囑病人解大小便用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強巡視加強巡視用調(diào)速器用調(diào)速器計算滴速計算滴速.1溶栓前準備：由于溶栓藥物與用藥時間、梗塞面積有關(guān)，因此一旦確診腦梗塞，就應(yīng)分秒必爭，積極配合醫(yī)生進行神經(jīng)功能缺

9、損程度的護理評估，密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體肌力等變化，在一側(cè)肢體建立好動態(tài)血壓監(jiān)測 。 溶栓前觀察及護理溶栓前觀察及護理 2.盡快備齊搶救用物，如吸痰機、輸液泵、吸氧設(shè)備等。在最短時間內(nèi)做好血液標本采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血酶元時間、D2聚體及大便潛血試驗等。立即建立二條靜脈通道，準備好溶栓藥物。溶栓前觀察及護理 3.心理護理心理護理：急性腦梗死短時間出現(xiàn)偏癱、失語、口角歪斜等癥狀，患者大多數(shù)會表現(xiàn)出精神緊張、焦慮、煩躁等，同時患者、家屬存在心理負擔重和對治療期望值過高的問題，此時要給予解釋性心理護理，對他們進行相關(guān)疾病知識的宣教。解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，以及溶栓治療目的

10、和可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血等。以解除患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理 生命體征生命體征 NIHSS（意識、肌力等）（意識、肌力等） 出血征象出血征象 血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 頭顱頭顱CT1、生命體征監(jiān)測、生命體征監(jiān)測 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours評分項目評分項目得分得分1a.意識水平：意識水平：0 1 2 31b.意識水平提問：意識水平提問： 0 1 21c.意識水平指令：意識水平指令：0 1 2 2.凝視：凝視

11、：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運動：上下肢運動：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共濟失調(diào)：共濟失調(diào)：0 1 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語言語言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：忽視癥：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h3、出血征象、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出

12、血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱頭顱CT檢查檢查 （用藥（用藥24小時后復(fù)查）小時后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日項目名稱項目名稱參考值范圍參考值范圍凝血酶原時間凝血酶原時間（prothrombin time，PT）11-14秒秒國際標準化比值國際標準化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin tim

13、e, APTT) 25-35秒秒纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶時間凝血酶時間 (thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并發(fā)癥、并發(fā)癥 顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血全身出血 再閉塞再閉塞 藥物過敏藥物過敏溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時處理溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 24小時內(nèi)盡量臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 仔細聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教健康宣教健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識提高對腦