降鈣素原臨床意義

1、降鈣素原降鈣素原( PCT) 的臨床意義的臨床意義一、PCT概述n降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是無激素活性的降鈣素( calcitonin, CT) 的前肽物質(zhì)n由116個氨基酸組成的糖蛋白、分子質(zhì)量為13000。n半衰期為2530h,在體內(nèi)、外穩(wěn)定性很好。n血清PCT的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān),在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT早期即可升高,經(jīng)抗生素治療使感染控制后血中PCT會下降n在病毒感染及局部細(xì)菌感染而無全身表現(xiàn)的患者PCT僅輕度升高nPCT已被用作全身嚴(yán)重感染或敗血癥時的一個重要的觀察指標(biāo)。n不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響。不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響。n正常情況下n病理情況

2、下n滅活：特定的蛋白酶降解。經(jīng)腎排出很少，腎衰患者血漿PCT并無明顯升高二、降鈣素原的生成n甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，n不進入周圍循環(huán)血,n在體內(nèi)很穩(wěn)定,n不會降解為降鈣素。n在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/mln異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等n進入周圍循環(huán)血,n在體內(nèi)很穩(wěn)定,n降解為降鈣素n正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）本文中 ng/ml=g/L三、PCT的體內(nèi)過程n局部/系統(tǒng)性細(xì)菌感染/組織創(chuàng)傷可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，病毒感染、自身免疫性疾病則否。n健康志愿者靜脈注射小劑量LPS后n2h

3、血漿中可檢測到PCT , n68h PCT含量快速升高, n1248h 達到并維持峰值, n23 d 后恢復(fù)正常Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的快速、高特異性的增長增長在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平小時即可檢測到其水平的增長的增長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約25-30 小時小時 ，可以快速反映治療效，可以快速反映治療效果果PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mller

4、et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性四，PCT的功能nPCT是炎癥標(biāo)志物之一n可能是一種次級炎癥因子,不直接啟動膿毒反應(yīng), 但可放大并加重膿毒血癥病理過程n可能是一個內(nèi)源性非類固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成, 參與機體炎癥反應(yīng)的調(diào)控n可以抑制環(huán)氧化酶的活性, 從而使人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類的代謝, 其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似n可加速膿毒癥實驗動物死亡，無膿毒癥者則否五、引起PCT值

5、上升的因素全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高六、PCT的參考值 參考值（ng/ml） 說明PCT0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05PCT 0.5輕度局部細(xì)菌感染/細(xì)菌感染早期0.5PCT2很大可能為全身細(xì)菌感染，或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染。但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2PCT10全身感染PCT10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達21ng/ml長期血液透析患者血漿

6、PCT值可達1.5ng/ml新生兒PCT的參考值nPCT 水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，n新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高生理性增高。出生12h以內(nèi)2g/L,生后2435h達峰值（可高達20g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平n新生兒PCT推薦值 出生時0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L早產(chǎn)兒PCT的特點n早產(chǎn)兒血清PCT于生后28 h達到高峰，其峰值較足月兒低，于生后7296 h降至正常水平n早產(chǎn)兒非感染組與足月兒非感染組PCT水平比較無顯著性差異-早產(chǎn)兒可參考足月早產(chǎn)兒可參考足月兒正常值，兒正

7、常值，n早產(chǎn)兒感染組與早產(chǎn)兒非感染組PCT水平比較無顯著性差異-PCT對早產(chǎn)兒感染的預(yù)測意義偏小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、CRP等綜合判斷新生兒期PCT與CRP的聯(lián)合使用Y1和Y2為判別函數(shù)的判別值 Y1Y2-無全身感染Y2Y1-全身感染PCT的單位g/L ，CRP的單位mg/L，日齡為h 判別正確率為90 天津市兒童醫(yī)院 王丹.七、PCT的臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后nPCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克升級為敗血性休克 n膿毒癥：膿毒癥：PCT濃度升高時預(yù)后不良濃度升高時預(yù)后不良nMODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良濃度持續(xù)升高提示預(yù)后

8、不良n感染：抗感染治療有效，感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)幾天內(nèi)恢復(fù)正常正常(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著患者對抗生素治療隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了的響應(yīng)，引起了PCTPCT血血中濃度水平的典型變化中濃度水平的典型變化過程過程2，細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行準(zhǔn)確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71

9、.43%的患兒 2 ng/mL）3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染n全身性細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的n腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論評論參考文獻參考文獻侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團軍團菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核肺結(jié)核2 (

10、平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志 2007念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相關(guān)關(guān)的的膿毒癥在大多數(shù)膿毒癥在大多數(shù)情況下，情況下，PCTPCT始終在始終在0.05-20.05-2之間之間起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 會延遲會延遲上升上升 大多數(shù)情況下大多數(shù)情況下,PCT,PCT濃度前期濃度前期在在0.05-20.05-2間起伏，然后會有非常間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十明顯的升高，濃度甚至

11、可達幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律6.對嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，對嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱Febrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Cl

12、in Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）腹膜炎患

13、者，差的預(yù)后效果腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）參考值（參考值（ng/ml）細(xì)菌感染細(xì)菌感染使用抗生素使用抗生素0.05正常人強烈禁止，復(fù)查PCT10 g/l，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；n-如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS）n-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l: 3天 -0.5 - 1.0 g/l:5天 -1.0 g/l:7天10.判斷抗生素的療效n使用抗生素3天，復(fù)查PCTnPCT值下降：抗生素有

14、效11.區(qū)別疾病是細(xì)菌感染與否n下呼吸道感染的性質(zhì)nARDS：感染性和非感染性n胰腺炎：感染性壞死和無菌性壞死n血液腫瘤科接受化療或骨髓移植、中性粒細(xì)胞減少的患者，有無細(xì)菌感染n鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染n12.PCT是是型糖尿病的一個型糖尿病的一個特異性的標(biāo)志物特異性的標(biāo)志物nMehment Ali Soylemez等對18例2-DM患者與正常無糖尿病人的血清PCT 水平研究n證實二者具有顯著性差異( P 0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。13.判斷急性心肌梗塞有無并發(fā)癥n無并發(fā)癥者PCT濃度水平正常n當(dāng)合并肺水腫和心源性休克時血漿PCT水平稍微增高，在心臟停搏或伴細(xì)菌感染后顯著增高非特非特異性異性PCT誘因誘因-可能的可能的假陽性結(jié)果假陽性結(jié)果包括包括: 手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生出生48小時小時以內(nèi)的以內(nèi)的新生兒新生兒 免疫免疫刺激藥物刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻?血液透析血液透析 中暑中暑 細(xì)菌感染后細(xì)菌感染后快速升高快速升高細(xì)菌感染時高的靈敏細(xì)菌感染時高的靈敏度和特異性度和特異性感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治療效果