病歷書寫規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

病歷書寫規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、前言

為加強病歷書寫規(guī)范及住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《病歷書寫規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度》。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，確保病歷的真實性、完整性、及時性和安全性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存期限為30年。門（急）診病歷、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄等特殊病歷，保存期限為長期。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜內(nèi)，確保病歷安全；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，實行權(quán)限管理，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，確保字跡清楚、無涂改。病歷資料應(yīng)齊全、完整，不得有遺漏。病歷歸檔應(yīng)及時、準(zhǔn)確，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

4.病歷保存責(zé)任：各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存工作，確保病歷的安全、整潔、有序。醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，可按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)做好記錄，確保病歷信息安全。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時，應(yīng)將病歷及時、完整地移交給相關(guān)科室或患者本人。移交過程中，雙方需簽字確認(rèn)，確保病歷無誤。

三、病歷書寫

1.書寫基本要求

-病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰，不得隨意涂改。

-病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用紅墨水、圓珠筆或鉛筆。

-病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言或不規(guī)范的縮寫。

-病歷書寫中涉及的時間應(yīng)使用24小時制記錄。

2.書寫內(nèi)容要求

-首頁：包括患者基本信息、入院時間、入院診斷、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。

-病程記錄：記錄患者的病情變化、治療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果及分析、上級醫(yī)師查房意見等。

-手術(shù)記錄：記錄手術(shù)時間、術(shù)式、術(shù)中情況、術(shù)后處理及并發(fā)癥等。

-護(hù)理記錄：記錄患者的護(hù)理措施、病情觀察、健康教育等。

-交接班記錄：記錄交接班時患者的病情、治療、護(hù)理等情況。

3.書寫時限要求

-入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成。

-病程記錄：至少每3天記錄一次，病情變化時應(yīng)及時記錄。

-手術(shù)記錄：手術(shù)當(dāng)日完成。

-護(hù)理記錄：根據(jù)患者病情，至少每班記錄一次。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-患者出院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷整理完畢，交由主管醫(yī)師審核。

-主管醫(yī)師審核無誤后，將病歷交至病案室進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求

-病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序進(jìn)行，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。

-紙質(zhì)病歷應(yīng)使用專門的病歷夾進(jìn)行歸檔，電子病歷應(yīng)按照相應(yīng)分類進(jìn)行歸檔。

-歸檔時應(yīng)確保病歷無遺漏、無損壞，字跡清晰。

3.歸檔責(zé)任

-各臨床科室應(yīng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷的整理和歸檔工作。

-病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保病歷安全、整潔、有序。

4.病歷借閱與歸還

-需要借閱病歷的人員，應(yīng)向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱。

-借閱病歷時，應(yīng)做好借閱登記，確保病歷在規(guī)定時間內(nèi)歸還。

-歸還病歷時，需確認(rèn)病歷無損壞、無遺漏，如有問題應(yīng)及時報告。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療工作需要，醫(yī)務(wù)人員可查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷資料。

-其他人員：非醫(yī)務(wù)人員或非患者負(fù)責(zé)人員需查閱病歷時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

2.查閱流程

-院內(nèi)查閱：醫(yī)務(wù)人員憑工作證或登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)，在授權(quán)范圍內(nèi)查閱病歷。

-院外查閱：非醫(yī)務(wù)人員需提交書面申請，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，在指定時間和地點查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷時，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個人信息。

-查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得長時間占用病歷。

-查閱病歷時，不得隨意涂改、損壞病歷資料。

4.查閱記錄

-病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄本，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

-查閱人員應(yīng)在查閱記錄本上簽字確認(rèn)，以便追溯和核查。

5.查閱監(jiān)督

-醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對病歷查閱情況進(jìn)行檢查，確保查閱行為合規(guī)、合理。

-發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)立即制止并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

6.電子病歷查閱管理

-電子病歷的查閱權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院信息系統(tǒng)權(quán)限管理設(shè)置。

-電子病歷查閱應(yīng)遵循國家有關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全和患者隱私保護(hù)的規(guī)定。

7.特殊情況查閱

-涉及法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等特殊情況，需查閱病歷時，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

-病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保病歷資料的真實性和完整性。

-未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自復(fù)制病歷資料。

2.復(fù)制權(quán)限

-患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷資料。

-其他人員需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，并說明合理用途。

3.復(fù)制流程

-患者本人或其代理人向病案室提交書面申請，注明需復(fù)制病歷的類別和范圍。

-病案室審核申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，安排復(fù)制工作。

-復(fù)制完成后，病案室應(yīng)留存復(fù)制病歷的副本，并進(jìn)行備案。

4.復(fù)制規(guī)定

-復(fù)制的病歷資料應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，不得有遺漏或改動。

-復(fù)制病歷資料的費用按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

-復(fù)制病歷資料時，應(yīng)在病歷資料上注明“復(fù)制件”字樣，以區(qū)別于原始病歷。

5.復(fù)制記錄

-病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄本，詳細(xì)記錄復(fù)制日期、復(fù)制人、批準(zhǔn)人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

-復(fù)制人應(yīng)在復(fù)制記錄本上簽字確認(rèn)，以備查證。

6.復(fù)制監(jiān)督

-醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，確保復(fù)制行為合規(guī)、合理。

-發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的行為，應(yīng)立即制止并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

7.電子病歷復(fù)制管理

-電子病歷的復(fù)制應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)安全。

-電子病歷復(fù)制件應(yīng)具備可識別的電子簽名和水印，以保證其真實性和完整性。

8.法律責(zé)任

-任何單位和個人不得以復(fù)制病歷資料為名，侵犯患者隱私，泄露患者信息。

-違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，將依法追究相關(guān)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議或法律訴訟等情況時，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

-封存病歷應(yīng)包括患者所有紙質(zhì)病歷資料和電子病歷信息。

2.封存流程

-由醫(yī)務(wù)科提出封存病歷的申請，并指定專人負(fù)責(zé)封存工作。

-封存前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科、病案室、相關(guān)臨床科室共同參與，確認(rèn)病歷的完整性。

-封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷夾上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

-封存病歷需在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議處理完畢或法律訴訟結(jié)束后啟封。

-需要查閱封存病歷以進(jìn)行醫(yī)療活動或質(zhì)量安全管理時，可在醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后啟封。

4.啟封流程

-由醫(yī)務(wù)科提出啟封申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，由封存時的參與人員共同啟封。

-啟封時，應(yīng)記錄啟封時間、啟封原因、啟封人等信息，并在病歷啟封記錄本上簽字確認(rèn)。

-啟封后，應(yīng)檢查病歷資料的完整性，確保無損壞或篡改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、公開、持續(xù)改進(jìn)的原則。

-應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.質(zhì)量管理責(zé)任

-主管醫(yī)師：負(fù)責(zé)所書寫病歷的質(zhì)量，確保病歷的真實性、完整性、及時性。

-科主任：負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的監(jiān)督與管理工作。

-醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量的檢查、評價與改進(jìn)工作。

3.質(zhì)量管理措施

-定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

-實施病歷質(zhì)量三級檢查制度，即主管醫(yī)師自檢、科主任審查、醫(yī)務(wù)科抽查。

-對病歷質(zhì)量問題進(jìn)行分類統(tǒng)計、分析，制定改進(jìn)措施，并