0-5歲兒童哮喘防治相關(guān)內(nèi)容

1、哮喘的防治哮喘的防治 0-5 0-5歲兒童哮喘相關(guān)內(nèi)容歲兒童哮喘相關(guān)內(nèi)容哮喘定義哮喘定義v新版指南新版指南 以慢性氣道炎癥為特征的以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性異質(zhì)性疾??；具疾病；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史；病史； 伴有伴有可變的呼氣氣流受限可變的呼氣氣流受限 呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化；呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化；強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素兒童哮喘的診斷兒童哮喘的診斷癥狀類型癥狀類型咳嗽咳嗽喘息喘息體征呼氣相為主的哮鳴

2、音呼氣相為主的哮鳴音疾病史或家族史疾病史或家族史過敏史過敏史治療效果治療效果使用低劑量使用低劑量ICSICS和按需和按需SABASABA進(jìn)行進(jìn)行治療性試驗(yàn)治療性試驗(yàn)v 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 上呼吸道感染上呼吸道感染 過敏原暴露過敏原暴露 劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧v 反復(fù)發(fā)作性反復(fù)發(fā)作性v 時(shí)間節(jié)律性時(shí)間節(jié)律性 夜間、凌晨夜間、凌晨v 季節(jié)性季節(jié)性 秋冬季節(jié)或換季秋冬季節(jié)或換季5歲以下兒童哮喘的分型歲以下兒童哮喘的分型v癥狀為基礎(chǔ)的分類癥狀為基礎(chǔ)的分類 喘息喘息-呼吸道病毒感呼吸道病毒感染出現(xiàn)染出現(xiàn) 喘息喘息-在睡眠、活動(dòng)在睡眠、活動(dòng)、笑、哭時(shí)出現(xiàn)、笑、哭時(shí)出現(xiàn)v病程演變趨勢(shì)分類病程演變趨勢(shì)分類

3、 早期一過性喘息早期一過性喘息 早期起病持續(xù)的喘息早期起病持續(xù)的喘息 遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/ /哮喘哮喘 只能通過回顧性分析確定只能通過回顧性分析確定 兩種表型中有交叉、轉(zhuǎn)換兩種表型中有交叉、轉(zhuǎn)換 預(yù)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)指標(biāo)v喘息兒童如具有以下喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮時(shí)高度提示哮喘的診斷：喘的診斷： 多于每月多于每月1 次的頻繁發(fā)作性喘息；次的頻繁發(fā)作性喘息； 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續(xù)至喘息癥狀持續(xù)至3 歲以后。歲以后。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）v主要危險(xiǎn)因素：主要

4、危險(xiǎn)因素： 父母有哮喘病史父母有哮喘病史 醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 有吸入變應(yīng)原致敏的依有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)據(jù)v次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素： 有食物變應(yīng)原致敏的依有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)據(jù) 與感冒無關(guān)的喘息與感冒無關(guān)的喘息 外周血中嗜酸性粒細(xì)胞外周血中嗜酸性粒細(xì)胞 4%在過去的一年喘息在過去的一年喘息4次，具有以下次，具有以下 1 項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或 2 項(xiàng)項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素，則為次要危險(xiǎn)因素，則為 API陽性患兒必須定期陽性患兒必須定期 （36個(gè)月）重新評(píng)估個(gè)月）重新評(píng)估5 5歲及以下兒童哮喘的診斷歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測(cè)：輔助診斷檢測(cè)：u 治療性試驗(yàn)治療

5、性試驗(yàn)u 過敏原的檢測(cè)過敏原的檢測(cè)u 胸部胸部X X線線u 肺功能檢測(cè)肺功能檢測(cè)u 呼出氣一氧化氮檢測(cè)呼出氣一氧化氮檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 5 5歲及以下喘息患兒發(fā)展歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：為持續(xù)性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)APIAPI API API陽性兒童在陽性兒童在6-136-13歲發(fā)歲發(fā)展為哮喘的幾率是展為哮喘的幾率是APIAPI陰性兒陰性兒童的童的4-104-10倍倍試驗(yàn)性治療：升級(jí)治療三個(gè)月或降級(jí)治療三個(gè)月后，評(píng)估哮喘控制及肺功能，來確定是否符合哮喘診斷 5 5歲及以下兒童哮喘的診斷歲及以下兒童哮喘的診斷v病毒誘發(fā)喘息的診斷病毒誘發(fā)喘息的診斷 病

6、毒感染后癥狀（咳嗽病毒感染后癥狀（咳嗽、喘息、沉重的呼吸聲、喘息、沉重的呼吸聲） 小于小于10 d 1年發(fā)作年發(fā)作23次次 發(fā)作間期無癥狀者發(fā)作間期無癥狀者v哮喘的診斷哮喘的診斷 而癥狀大于而癥狀大于10 d 1年發(fā)作大年發(fā)作大3次和（或）次和（或）夜間加重，發(fā)作間期運(yùn)夜間加重，發(fā)作間期運(yùn)動(dòng)或大笑后出現(xiàn)癥狀動(dòng)或大笑后出現(xiàn)癥狀 具有特應(yīng)性體質(zhì)或家族具有特應(yīng)性體質(zhì)或家族哮喘史者哮喘史者5 5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷u 常見的哮喘鑒別診斷類型：u 呼吸道病毒感染復(fù)發(fā)u 肺結(jié)核u 胃食管返流u 吸入異物u 氣管軟化氣管軟化u 支氣管肺發(fā)育不良u 原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙u 先天性

7、心臟病先天性心臟病u 血管環(huán)u 免疫缺陷u 提示其他診斷的特征：u 新生兒期或很早期出現(xiàn)癥狀u 與呼吸道癥狀相關(guān)的嘔吐u 持續(xù)喘息u 哮喘控制藥物無效u 局灶性肺部癥狀或心血管疾病 癥狀，或杵狀指達(dá)到良好的控制，保持正常的活動(dòng)水平達(dá)到良好的控制，保持正常的活動(dòng)水平將未來急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、肺發(fā)育的損害將未來急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、肺發(fā)育的損害及藥物的副作用最小化及藥物的副作用最小化 低齡兒童哮喘管理低齡兒童哮喘管理GINA 2015 5GINA 2015 5歲及以下兒童哮喘管理目標(biāo)歲及以下兒童哮喘管理目標(biāo)無接受控制藥物治療無接受控制藥物治療0-5歲以下兒童哮喘的治療方案歲以下兒童哮喘的治療方案第一級(jí)第一級(jí)

8、第二級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第四級(jí)優(yōu)選控制優(yōu)選控制 治療方案治療方案 每日低劑量每日低劑量ICSICS低劑量低劑量ICSICS劑量加倍劑量加倍繼續(xù)使用繼續(xù)使用 控制藥物控制藥物& &由專家評(píng)估由專家評(píng)估其他治療方案其他治療方案LTRALTRA間歇性間歇性ICSICS低劑量低劑量ICS+LTRAICS+LTRA聯(lián)用聯(lián)用LTRALTRA增加增加ICSICS劑量劑量聯(lián)用間歇性聯(lián)用間歇性ICSICS緩解治療緩解治療按需使用按需使用SABASABA（所有兒童）（所有兒童）不頻繁的病不頻繁的病毒性喘息，毒性喘息，間歇期無或間歇期無或很少癥狀。很少癥狀。癥狀模式符合哮喘，且癥狀模式符合哮喘

9、，且控制不佳或控制不佳或3次次/年的年的惡化；癥狀模式不符合惡化；癥狀模式不符合哮喘，但喘息發(fā)作頻繁，哮喘，但喘息發(fā)作頻繁，6-8周一次，可給予周一次，可給予3個(gè)月診斷性治療；個(gè)月診斷性治療；低劑量低劑量ICS控制控制不佳不佳雙倍雙倍ICS控制不佳；控制不佳；0-5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案v初診或既往沒接受控制藥物治療患者：評(píng)估控制初診或既往沒接受控制藥物治療患者：評(píng)估控制水平水平 大多數(shù)沒有接受過規(guī)范治療的持續(xù)哮喘患者，大多數(shù)沒有接受過規(guī)范治療的持續(xù)哮喘患者，建議應(yīng)用建議應(yīng)用GINA第二級(jí)進(jìn)行起始治療；第二級(jí)進(jìn)行起始治療；

10、個(gè)別癥狀嚴(yán)重的未控制哮喘患者，則應(yīng)用個(gè)別癥狀嚴(yán)重的未控制哮喘患者，則應(yīng)用GINA第三級(jí)進(jìn)行起始治療。第三級(jí)進(jìn)行起始治療。已接受控制藥物治療已接受控制藥物治療0-5歲以下兒童哮喘的治療方案歲以下兒童哮喘的治療方案兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案v已啟動(dòng)控制藥物治療的患者：評(píng)估目前控制水平已啟動(dòng)控制藥物治療的患者：評(píng)估目前控制水平 未控制哮喘升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制未控制哮喘升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制 控制哮喘并維持至少控制哮喘并維持至少3個(gè)月個(gè)月降級(jí)治療降級(jí)治療 部分控制哮喘考慮部分控制哮喘考慮升級(jí)治療升級(jí)治療5 5歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表癥狀控制癥狀控制哮

11、喘癥狀控制水平哮喘癥狀控制水平在過去在過去4 4周內(nèi)，患者是否：周內(nèi)，患者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于一次白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于一次/ /周周 均未出現(xiàn)均未出現(xiàn)出現(xiàn)出現(xiàn)1-21-2項(xiàng)項(xiàng)出現(xiàn)出現(xiàn)3-43-4項(xiàng)項(xiàng) 任何一次因哮喘而活動(dòng)受限？任何一次因哮喘而活動(dòng)受限？ 需要使用緩解藥物多于一次需要使用緩解藥物多于一次/ /周？周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？GINA2014GINA2014對(duì)升級(jí)治療的推薦對(duì)升級(jí)治療的推薦v即使哮喘控制即使哮喘控制2-32-3月后，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)癥狀或月后，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)癥狀或急性發(fā)作

12、，需要考慮升級(jí)治療。急性發(fā)作，需要考慮升級(jí)治療。v在采用升級(jí)治療之前，首先應(yīng)評(píng)估患者：在采用升級(jí)治療之前，首先應(yīng)評(píng)估患者： 吸入技術(shù)吸入技術(shù) 依從性依從性 有無合并癥有無合并癥 持續(xù)環(huán)境暴露（過敏原、煙草、空氣污染、藥物持續(xù)環(huán)境暴露（過敏原、煙草、空氣污染、藥物NSAIDsNSAIDs等）等） 不正確的哮喘診斷不正確的哮喘診斷GINA 2014低劑量ICS 控制不良患兒不同升級(jí)方案的療效比較結(jié)論：白種人對(duì)結(jié)論：白種人對(duì)LABA的升級(jí)治療最敏感，黑人對(duì)的升級(jí)治療最敏感，黑人對(duì)ICS升級(jí)方案最敏感，升級(jí)方案最敏感，而而LTRA升級(jí)治療方案對(duì)其他人種更有效。升級(jí)治療方案對(duì)其他人種更有效。LABA升級(jí)

13、治療組產(chǎn)生最佳療效的可能性明顯高于升級(jí)治療組產(chǎn)生最佳療效的可能性明顯高于LTRA和和ICS升級(jí)治療組升級(jí)治療組 但但 約約30患兒對(duì)患兒對(duì)LTRA升級(jí)方案的療效反應(yīng)優(yōu)于升級(jí)方案的療效反應(yīng)優(yōu)于LABA升級(jí)方案升級(jí)方案約約25%患兒對(duì)患兒對(duì)ICS升級(jí)方案的療效反應(yīng)優(yōu)于升級(jí)方案的療效反應(yīng)優(yōu)于LABA升級(jí)方案升級(jí)方案人種：療效：個(gè)體化個(gè)體化”精準(zhǔn)精準(zhǔn)”治療治療哮喘治療的必然趨勢(shì)哮喘治療的必然趨勢(shì) 2014 GINA 2014 GINA對(duì)降級(jí)治療的推薦對(duì)降級(jí)治療的推薦 v癥狀和肺功能癥狀和肺功能穩(wěn)定穩(wěn)定3 3個(gè)月或者以上個(gè)月或者以上。v若病人有加重的危險(xiǎn)因素或者固定的氣流受若病人有加重的危險(xiǎn)因素或者固定

14、的氣流受限，無密切觀察指導(dǎo)不能降級(jí)；限，無密切觀察指導(dǎo)不能降級(jí)；v選擇合適的時(shí)機(jī)選擇合適的時(shí)機(jī)：無呼吸道感染，未旅行：無呼吸道感染，未旅行, ,對(duì)于多數(shù)病人，對(duì)于多數(shù)病人，三個(gè)月降低三個(gè)月降低25-50%ICS25-50%ICS的量的量是安全可行的；是安全可行的；哮喘控制治療藥物哮喘控制治療藥物v 新版指南首先強(qiáng)調(diào)了未控制或重度哮喘同樣會(huì)影新版指南首先強(qiáng)調(diào)了未控制或重度哮喘同樣會(huì)影響患兒生長(zhǎng)及成年身高，所以不能一味擔(dān)心其副響患兒生長(zhǎng)及成年身高，所以不能一味擔(dān)心其副反應(yīng)，而忽視了其治療作用。反應(yīng)，而忽視了其治療作用。v 一般認(rèn)為每日一般認(rèn)為每日100200 g ICS不會(huì)影響兒不會(huì)影響兒童生長(zhǎng)；

15、童生長(zhǎng)；1 1 哮喘控制評(píng)估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)）哮喘控制評(píng)估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)） 評(píng)估過去評(píng)估過去4 4周的癥狀控制情況周的癥狀控制情況 識(shí)別任何其他導(dǎo)致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素識(shí)別任何其他導(dǎo)致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素 在做出診斷、治療開始、控制治療開始后在做出診斷、治療開始、控制治療開始后3-63-6個(gè)月時(shí)檢測(cè)肺功能，并定期檢測(cè)個(gè)月時(shí)檢測(cè)肺功能，并定期檢測(cè)2 2 評(píng)估治療問題評(píng)估治療問題 記錄患者現(xiàn)有的治療級(jí)別記錄患者現(xiàn)有的治療級(jí)別 觀察觀察吸入器使用技術(shù)，評(píng)估依從性吸入器使用技術(shù)，評(píng)估依從性和副反應(yīng)和副反應(yīng) 核查患者是否寫下了哮喘

16、行動(dòng)計(jì)劃核查患者是否寫下了哮喘行動(dòng)計(jì)劃 詢問患者對(duì)于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標(biāo)詢問患者對(duì)于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標(biāo)3 3 并發(fā)癥的評(píng)估并發(fā)癥的評(píng)估 鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮 可導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳可導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳哮喘評(píng)估哮喘評(píng)估5 5歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表歲及以下兒童哮喘控制評(píng)估表導(dǎo)致未來不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致未來不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：u

17、哮喘癥狀控制不佳哮喘癥狀控制不佳u在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴(yán)重的急性發(fā)作在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴(yán)重的急性發(fā)作u通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時(shí)通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時(shí)u暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏原，尤其是在病毒感染期間暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏原，尤其是在病毒感染期間u兒童或其家庭成員的主要心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題兒童或其家庭成員的主要心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題u使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素：固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素：u因重度哮喘而數(shù)次住院因重度哮喘而數(shù)次住院u毛細(xì)支氣管炎病史毛細(xì)支氣管炎病

18、史發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：u全身：經(jīng)常使用全身：經(jīng)常使用OCSOCS，高劑量和，高劑量和/ /或強(qiáng)效或強(qiáng)效ICSICSu局部：中局部：中/ /高劑量或強(qiáng)效高劑量或強(qiáng)效ICSICS，吸入技術(shù)掌握不佳，通過霧化器或面罩，吸入技術(shù)掌握不佳，通過霧化器或面罩+ +儲(chǔ)霧罐給予儲(chǔ)霧罐給予ICSICS時(shí)時(shí) 未能保護(hù)好皮膚或眼睛未能保護(hù)好皮膚或眼睛 未控制哮喘常見原因未控制哮喘常見原因吸入技術(shù)吸入技術(shù)(80%(80%的社區(qū)病人）和依從性（的社區(qū)病人）和依從性（ 50-60% 50-60%進(jìn)行長(zhǎng)期治療的患者至進(jìn)行長(zhǎng)期治療的患者至少部分時(shí)間無法按處方正確使用藥物）是常見問題少部分時(shí)間無

19、法按處方正確使用藥物）是常見問題發(fā)現(xiàn)病人依從性不佳的方法：咨詢病人上次處方日期和服藥日期 搶先治療搶先治療GINA 2015-GINA 2015-改動(dòng)點(diǎn)改動(dòng)點(diǎn) 考慮到學(xué)齡前兒童頻繁發(fā)生呼吸道感染，考慮到學(xué)齡前兒童頻繁發(fā)生呼吸道感染，目前在處理學(xué)齡前兒童的哮喘急性發(fā)作或喘目前在處理學(xué)齡前兒童的哮喘急性發(fā)作或喘息時(shí)，息時(shí)，不常規(guī)鼓勵(lì)使用短期口服激素或長(zhǎng)期不常規(guī)鼓勵(lì)使用短期口服激素或長(zhǎng)期吸入高劑量激素吸入高劑量激素，主要是因?yàn)榧に赜袧撛诘?，主要是因?yàn)榧に赜袧撛诘拈L(zhǎng)期全身性不良反應(yīng)，尤其是頻繁使用時(shí)更長(zhǎng)期全身性不良反應(yīng)，尤其是頻繁使用時(shí)更是如此。是如此。哮喘控制情況治療策略氣道慢性炎癥氣道重塑急性發(fā)作

20、急性發(fā)作急性發(fā)作期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期+臨床緩解期臨床緩解期急性發(fā)作期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期+臨床緩解期臨床緩解期 SABA等緩解藥物 控制藥物 控制藥物 按需SABA搶先治療 SABA等緩解藥物 控制藥物 控制藥物 按需SABALTRA研究急性期治療長(zhǎng)期治療搶先治療AIMS研究17PRE-EMPT研究4September研究5若哮喘控制并維持3個(gè)月，可考慮降級(jí)直至最小劑量 (或在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸停用控制藥物)先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病征象先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病征象 1253月齡兒童,過去一年4次喘息發(fā)作，API(+) 過去1年至少有1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素或需急診或住

21、院者長(zhǎng)期規(guī)律使用長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS vs間斷足劑量間斷足劑量ICS“搶先治療搶先治療”對(duì)患兒父母進(jìn)行調(diào)查指導(dǎo)，使其識(shí)別先于喘息發(fā)作呼吸道先兆征象，當(dāng)出現(xiàn)先兆對(duì)患兒父母進(jìn)行調(diào)查指導(dǎo)，使其識(shí)別先于喘息發(fā)作呼吸道先兆征象，當(dāng)出現(xiàn)先兆征象時(shí)即啟動(dòng)征象時(shí)即啟動(dòng)7 7天療程的足劑量布地奈德治療天療程的足劑量布地奈德治療 MIST studyv API陽性的反復(fù)喘息兒童，間斷足量霧化陽性的反復(fù)喘息兒童，間斷足量霧化BUD “搶搶先治療先治療”，能有效減少急性發(fā)作和急診次數(shù)，減少，能有效減少急性發(fā)作和急診次數(shù)，減少全身激素使用。全身激素使用。v 間斷足量間斷足量ICS“搶先治療搶先治療”療效與長(zhǎng)期規(guī)律吸入療效

22、與長(zhǎng)期規(guī)律吸入ICS相當(dāng)。相當(dāng)。 結(jié)論結(jié)論GINA 2015 對(duì)對(duì)LTRA推薦的研究推薦的研究 vAIMSAIMS研究研究v總計(jì)總計(jì)239239名名12-5912-59月齡的中月齡的中- -重度間歇性喘息兒童；重度間歇性喘息兒童；v一旦出現(xiàn)呼吸道相關(guān)癥狀一旦出現(xiàn)呼吸道相關(guān)癥狀 立即在沙丁胺醇基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液立即在沙丁胺醇基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液 (1mg bid(1mg bid：被定義為高劑量：被定義為高劑量) ) 孟魯司特孟魯司特 (4mg qd)(4mg qd)或安慰劑治療或安慰劑治療7 7天天 主要終點(diǎn)為主要終點(diǎn)為1212個(gè)月內(nèi)無哮喘癥狀發(fā)作的天數(shù)個(gè)月內(nèi)無哮喘癥狀發(fā)作的天數(shù)P0.

23、001P=0.001P=0.007P=0.001P=0.049P=NS孟魯司特與安慰劑孟魯司特與安慰劑有顯著差異，而布有顯著差異，而布地奈德混懸液與安地奈德混懸液與安慰劑沒有顯著差異慰劑沒有顯著差異GINA 2015 對(duì)對(duì)LTRA推薦的研究推薦的研究 3AIMS研究研究GINA 2015 GINA 2015 對(duì)對(duì)LTRALTRA推薦的研究推薦的研究 3 3AIMSAIMS研究研究vICSICS或或LTRALTRA間歇性短期治療沒有減少短期治療沒有減少1年內(nèi)無急救內(nèi)無急救天數(shù)天數(shù)；v減少呼吸道減少呼吸道感染期間感染期間的癥狀的癥狀；小結(jié)小結(jié)v強(qiáng)調(diào)哮喘強(qiáng)調(diào)哮喘異質(zhì)性異質(zhì)性特征；特征；v分型：分型：

24、病毒病毒引起的喘息及引起的喘息及可能哮喘可能哮喘的診斷；的診斷；v預(yù)測(cè)指標(biāo)：更突出特異質(zhì)；預(yù)測(cè)指標(biāo)：更突出特異質(zhì)；v哮喘的哮喘的分級(jí)治療分級(jí)治療應(yīng)用、應(yīng)用、升級(jí)升級(jí)及及降價(jià)降價(jià)治療；治療；v哮喘的評(píng)估：控制、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、藥物的不良哮喘的評(píng)估：控制、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、藥物的不良反應(yīng)；反應(yīng)；v搶先治療：搶先治療：高劑量高劑量ICS、白三烯受體拮抗劑、白三烯受體拮抗劑霧化吸入布地奈德混懸液治療兒科疾病的推薦使用劑量及療程疾病劑量及療程支氣管哮喘急性發(fā)作輕度起始劑量1 mg，在4h或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。中重度1mg，每30 min霧化吸入1次，連用3次。后根據(jù)緩解情況，可24h重復(fù)一次霧化吸入

25、布地奈德1mg，癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔68h用藥，23d后逐漸過渡至間隔812h用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療至少35d（門急診）或57d（住院部）。長(zhǎng)期控制治療起始劑量0.51mg/d，13個(gè)月后評(píng)估，如控制不良應(yīng)考慮升級(jí)，升級(jí)后至少46周應(yīng)再次評(píng)估直至哮喘控制。已達(dá)到控制后建議3個(gè)月后評(píng)估。若哮喘達(dá)到控制可考慮降級(jí)，每次下調(diào)布地奈德混懸液劑量2550%至最低維持劑量0.25 mg/d。若最低維持劑量下哮喘癥狀仍能維持良好控制至少一年，可考慮停藥。預(yù)先干預(yù)治療1 mg/次，2次/d，連用7d咳嗽變異性哮喘0.51.0 mg/次，每天12次，一般不少于68周感染后咳嗽0.51 mg/次，

26、使用頻次依病情而定，療程可為23周。嬰幼兒喘息 重癥1 mg/次，每20min一次，連續(xù)3次，霧化吸入的間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)為4h、6h、8h至12h。中度喘息1 mg/次，2次/d，23d緩解期從1 mg/d開始，逐漸減量，13個(gè)月調(diào)整，直至最小有效維持量（0.25 mg/d）。療程個(gè)體化，酌情給予3、6、9或12個(gè)月吸入。肺炎支原體肺炎 0.51 mg/次，2次/d，13周急性喉氣管支氣管炎初始劑量12mg，此后可每12h霧化吸入1mg。也可2mg/次，每12h一次，最多用4次。支氣管肺發(fā)育不良0.5 mg/次，每天2次，療程14d氣管插管術(shù)中和術(shù)后0.51 mg/次，46次/d，療程35d

27、哮喘初始診斷流程（未用藥）哮喘初始診斷流程（未用藥）患者存在呼吸道癥狀患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？詳細(xì)的病史詳細(xì)的病史/哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作病史病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是是否否是是否否臨床緊急情況，臨床緊急情況，不像其他診斷不像其他診斷ICS和按需和按需SABA經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估治療反應(yīng)評(píng)估治療反應(yīng)1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷確定改變?cè)\斷嗎？確定改變?cè)\斷嗎？檢查肺活量檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎？結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是是是

28、否否基于其他診斷治療基于其他診斷治療治療哮喘治療哮喘重復(fù)上述流程或安排其重復(fù)上述流程或安排其他檢查他檢查確定哮喘診斷嗎？確定哮喘診斷嗎？否否否否是是對(duì)更可能診斷哮喘的患者，考對(duì)更可能診斷哮喘的患者，考慮慮試驗(yàn)性治療試驗(yàn)性治療，或進(jìn)一步調(diào)查，或進(jìn)一步調(diào)查v這部分病人大多在生后這部分病人大多在生后3 3歲內(nèi)消失，可能與肺發(fā)育歲內(nèi)消失，可能與肺發(fā)育不成熟有關(guān)；不成熟有關(guān)；v主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙有關(guān)；主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙有關(guān)；早期一過性喘息早期一過性喘息早期起病持續(xù)的喘息早期起病持續(xù)的喘息v患兒反復(fù)喘息與患兒反復(fù)喘息與呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染相關(guān)，此類病人相關(guān)，此類病人無過敏癥無過敏癥，也

29、，也沒有家族過敏史沒有家族過敏史，喘息癥狀一般持，喘息癥狀一般持續(xù)至續(xù)至2 25 5歲，部分病人在歲，部分病人在1212歲時(shí)仍有癥狀。歲時(shí)仍有癥狀。v2 2歲與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)；歲與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)；v部分病人與部分病人與2 25 5歲時(shí)其他病毒感染有關(guān)；歲時(shí)其他病毒感染有關(guān)；遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/ /哮喘哮喘v這類病人持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型這類病人持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的的過敏癥背景過敏癥背景，多伴有濕疹，多伴有濕疹，氣道有典型哮喘病氣道有典型哮喘病理特征理特征。 5 5歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量藥物低

30、劑量（g）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（pMDI+儲(chǔ)霧罐）200霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德160糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究曲安奈德5歲及以下兒童中無研究 2015 CSACI 2015 CSACI（加拿大過敏及臨床免疫學(xué)會(huì)）共識(shí)（加拿大過敏及臨床免疫學(xué)會(huì)）共識(shí)v ICSICS抑制哮喘小兒腎上腺皮質(zhì)，證實(shí)具有局部和全身不良反應(yīng)抑制哮喘小兒腎上腺皮質(zhì)，證實(shí)具有局部和全身不良反應(yīng) 激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用 慢性暴露慢性暴露（治療時(shí)間）（治療時(shí)間） 高劑量高劑量v CSACICSACI推薦：兒童推薦：兒童ICSICS劑量（丙酸氟替卡松）劑量（丙酸氟替卡松） 12 12歲：低：歲：低：250ug/d, 250ug/d, 中：中：251-500ug/d, 251-50