腦干出血護理查房

1、腦干出血患者的護理查房腦干出血患者的護理查房遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016-072016-07目錄目錄 一、一、概念概念 二、基本構(gòu)造二、基本構(gòu)造 三、病因三、病因 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 五、治療五、治療 六、病史資料六、病史資料 七、護理診斷七、護理診斷 八、護理措施八、護理措施 九、健康教育九、健康教育 一、概念一、概念 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出癥，病死率極高。腦干出血量在血量在3ml3ml以下的，死亡率以下的，死亡率70%70%左右。腦干出血量在左右。腦干出血量在5ml5ml以上的，死亡率以上的，死亡率90%90

2、%左左右。其中腦干出血量超過右。其中腦干出血量超過10ml10ml以上的，死亡率以上的，死亡率100%100%。二、基本構(gòu)造二、基本構(gòu)造 中腦中腦 解剖解剖 腦橋腦橋 腦干腦干 延髓延髓 病理：中央型、旁中央型、被蓋型病理：中央型、旁中央型、被蓋型 意識意識血壓、脈搏血壓、脈搏呼吸呼吸 三、病因三、病因 高血壓動脈硬化是腦干出血的高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基地動脈中央腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基地動脈中央支破裂引起。支破裂引起。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 腦干出血的分型：腦干出血的分型： 功能：意識喪失功能：意識喪失 昏迷等昏迷等 臨床臨床 顱內(nèi)壓改變顱內(nèi)壓

3、改變 表現(xiàn)表現(xiàn) 并發(fā)癥：如肺部感染、腎功能損傷等并發(fā)癥：如肺部感染、腎功能損傷等輕輕中中重重特重特重五、治療五、治療 1.1.一般治療：絕對臥床休一般治療：絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔息，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化情況，及生命體征的變化情況，保持呼吸道通暢，吸氧，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。平衡。治療治療2.2.脫水降顱壓：腦干出血后脫水降顱壓：腦干出血后4848小時腦水腫可使小時腦水腫可使顱內(nèi)壓升高，并腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的顱內(nèi)壓升高，并腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦直接原因。積極控制腦水腫，降低

4、顱內(nèi)壓是腦干出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速干出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速靜脈滴注或甘油果糖靜脈滴注。靜脈滴注或甘油果糖靜脈滴注。治療治療3.3.控制血壓：腦干出血后血壓升高，是機體對控制血壓：腦干出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險，應(yīng)及時控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病險，應(yīng)及時控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。前水平。4.4.該患者采取了手術(shù)治

5、療。該患者采取了手術(shù)治療。六、病史資料六、病史資料 姓名：姓名： 性別：性別：男男 年齡：年齡：4444歲歲 名族：名族：漢族漢族 住院號：住院號： 入院日期：入院日期：2016-05-28 19:522016-05-28 19:52 診診 斷：斷：腦干出血并血腫形成腦干出血并血腫形成 代主訴：代主訴：5 5小時前突發(fā)頭部脹痛，伴嘔吐及肢體無小時前突發(fā)頭部脹痛，伴嘔吐及肢體無 力、意識不清。在當(dāng)?shù)卦褐委熚匆姾棉D(zhuǎn)，力、意識不清。在當(dāng)?shù)卦褐委熚匆姾棉D(zhuǎn)， 急診入我院治療。急診入我院治療。 頭顱頭顱CTCT：腦干出血腦干出血( (約約4ml4ml) )伴周圍水腫伴周圍水腫 既往史：既往史：高血壓高血壓

6、2 2年，最高收縮壓達(dá)年，最高收縮壓達(dá)200mmHg200mmHg。病史資料病史資料 入院時體格檢查：入院時體格檢查：T:36.8 P:101T:36.8 P:101次次/ /分分 R:R:1 18 8次次/ /分分 BP:213/137mmHgBP:213/137mmHg 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識：意識：嗜睡狀，對答基本切題嗜睡狀，對答基本切題 查體：查體：合作合作 瞳孔：瞳孔：正圓等大正圓等大 ，直徑約，直徑約 2.5 2.5mmmm，對光反射遲鈍，對光反射遲鈍 BabinskiBabinski征征 ：陽性陽性 右側(cè)肢體肌力右側(cè)肢體肌力1 1級，左側(cè)肢體肌力級，左側(cè)肢體肌力4 4級級

7、病史資料病史資料 于于06-0106-01：急診在全麻下行開顱急診在全麻下行開顱腦干血腫清除術(shù)腦干血腫清除術(shù)+ +顱內(nèi)壓探頭置顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)在入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)在NICUNICU監(jiān)護治療。監(jiān)護治療。 于于06-0706-07：在局麻下行氣管切開：在局麻下行氣管切開術(shù)。術(shù)。 于于06-1906-19：轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治：轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，帶有胃管、氣管套管、尿管，療，帶有胃管、氣管套管、尿管，與妥善固定。與妥善固定。 于于06-2106-21：患者神志清楚，拔除：患者神志清楚，拔除留置胃管及尿管。留置胃管及尿管。 于于06-2706-27：拔除氣管套管：拔除氣管套管七、護理診斷七、護

8、理診斷針對該患者提出以下護理診斷：針對該患者提出以下護理診斷：1 1、意識障礙、意識障礙-與出血、腦水腫有關(guān)與出血、腦水腫有關(guān)2 2、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：腦疝腦疝 、再出血、再出血3 3、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效-與意識障礙不能自行咳痰、與意識障礙不能自行咳痰、 痰液粘稠有關(guān)痰液粘稠有關(guān)4 4、有感染的危險有感染的危險-與患者長期臥床及留置各與患者長期臥床及留置各 種管道有關(guān)種管道有關(guān)5 5、電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂-與長期應(yīng)用脫水劑及不能正常進(jìn)與長期應(yīng)用脫水劑及不能正常進(jìn) 食有關(guān)食有關(guān)護理診斷護理診斷6 6、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險-與意識障礙、與意識障礙、 偏

9、癱、營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。偏癱、營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。7 7、有便秘的危險有便秘的危險-與病人臥床致腸蠕動減弱、與病人臥床致腸蠕動減弱、 飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。8 8、生活自理缺陷、生活自理缺陷-與疾病導(dǎo)致偏癱及醫(yī)源性與疾病導(dǎo)致偏癱及醫(yī)源性 限制臥床有關(guān)。限制臥床有關(guān)。八、護理措施八、護理措施1 1、腦干出血病人急性期應(yīng)絕對臥床休息，不宜過多、腦干出血病人急性期應(yīng)絕對臥床休息，不宜過多搬動，翻身應(yīng)保護頭部，動作輕柔，以免加重出血搬動，翻身應(yīng)保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭，抬高床頭15-3015-30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水度，促進(jìn)腦部血液

10、回流，減輕腦水腫。腫。2 2、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。床邊備、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。床邊備好急救儀器、藥品，隨時做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)好急救儀器、藥品，隨時做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)生配合。生配合。護理措施護理措施3 3、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身扣背，使呼吸道時吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻

11、身扣背，使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物。做好內(nèi)分泌物引流通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。護理措施護理措施3.3.清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：此病人為氣管切開的病人，此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理管理。保持人工氣道的濕化，及時給與有效的吸痰，。保持人工氣道的濕化，及時給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力。保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力。 對于人工氣道給予以下相應(yīng)的護理措施對于

12、人工氣道給予以下相應(yīng)的護理措施 人工氣道濕化人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。的防止痰栓形成，降低肺部感染。護理措施護理措施4.4.有感染的危險有感染的危險1 1）顱內(nèi)顱內(nèi)感染感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動，還可見腦脊液從流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的

13、血液液面上下波動，還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無波動，通知醫(yī)生；管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無波動，通知醫(yī)生；在做檢查或在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管，搬動患者時先夾住引流管，以保翻身時應(yīng)注意固定好引流管，搬動患者時先夾住引流管，以保安全；患者如躁動不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止安全；患者如躁動不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流

14、的速度，量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；為鮮紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕患者枕下墊無菌小巾，如有污物隨時更換，防止污染傷口；注意傷口下墊無菌小巾，如有污物隨時更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時通知醫(yī)生，清潔干燥，如有滲出及時通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有注意觀察頸部情況，如有頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染，及時通知醫(yī)生；頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染，及時通知醫(yī)生；監(jiān)測體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理。監(jiān)測體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相

15、應(yīng)處理。護理措施護理措施2 2）肺部感染）肺部感染：予肺部體療、做好人工氣道的管理。：予肺部體療、做好人工氣道的管理。3 3）泌尿系感染）泌尿系感染 患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險，患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及留置導(dǎo)尿的護理。做好會陰及留置導(dǎo)尿的護理。5.5.1 1）神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失和并發(fā)癥感染，此時很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標(biāo)。調(diào)，遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標(biāo)。 2 2）密切觀察患者的意識瞳孔。密切觀察患者的意識瞳孔。

16、 3 3）準(zhǔn)確記錄每小時尿量及顏色。準(zhǔn)確記錄每小時尿量及顏色。 4 4）遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報及時通知遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報及時通知醫(yī)生。醫(yī)生。 5 5）遵醫(yī)囑按時補充電解質(zhì)及液體。遵醫(yī)囑按時補充電解質(zhì)及液體。 6 6）觀察病人用藥后的反應(yīng)。觀察病人用藥后的反應(yīng)。護理措施護理措施6.16.1）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時給與口腔護理。時給與口腔護理。2 2）定期評估、觀察、記錄皮膚狀況。）定期評估、觀察、記錄皮膚狀況。3 3）定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，）定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)

17、紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單位干凈整潔，避免潮濕、摩擦及勤更換，保持床單位干凈整潔，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。排泄物的刺激。4 4）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。5 5）適量增加營養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維）適量增加營養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。生素的流食，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。護理措施護理措施7 7、1 1）多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每

18、天順腸蠕多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕 動方向順時針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動促動方向順時針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動促 進(jìn)排便。進(jìn)排便。 2) 2)盡可能多為患者飲水。盡可能多為患者飲水。 3) 3)必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。 4 4）向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。8 8、協(xié)助生活護理、基礎(chǔ)護理，加強偏癱肢體功能協(xié)助生活護理、基礎(chǔ)護理，加強偏癱肢體功能 鍛煉。鍛煉。九、健康教育九、健康教育1 1、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。舒暢。2 2、飲食清淡，多吃含水分、含纖維素豐富的食物，多、飲食清淡，多吃含水分、