肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范98600

1、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一) 篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。(二) 第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：(1) 確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。同時與患

2、者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。(2) 對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。(3) 對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。(4) 告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。(三) 督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥(1) 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。(2) 家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2.隨訪

3、評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。(1)評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2) 對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況(包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng))，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預(yù)(1，對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則

4、要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。（四）結(jié)案評估當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：就品介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查?？ㄖ軆?nèi)進;鎮(zhèn)寫“雙向轉(zhuǎn)診

5、單”行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時1.慢性咳嗽、咳痰，2周；就醫(yī)轄區(qū)內(nèi)前來圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖頁腳內(nèi)容接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知"2小時內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對家屬進行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。2.對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3.對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。4.告訴患者出現(xiàn)異常時及時就診。5.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機構(gòu)

6、報告。圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖頁腳內(nèi)容-次隨訪期間癥狀祈估并存的臨床癥:狀及用藥史根據(jù)凋估并記錄最近一評估次各項檢查結(jié)果結(jié)果進行評估患者生活方分類式，包括吸煙、飲酒刀類干預(yù)評估患者服藥情1況評估上次隨訪到此.有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)浩訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時取藥、服藥、復(fù)診比現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診務(wù)記錄表1. 檢查有尢危急情況捷者是否有意識改變？提否有呼吸困難？渥否有紫紺？異否咯血？心悸氣急嗎？J匈痛胸悶嗎？滾9激性的干咳嗎？戲現(xiàn)少尿無尿嗎？晁否有嚴重的皮疹？渥否視物模糊？旋否皮膚瘙癢、皮疹2. 其他不能處理的危險疾病3. 檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理診，2周內(nèi)

7、主動隨訪轉(zhuǎn)診情況圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將/肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入/肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案，并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級

8、專業(yè)機構(gòu)報告。五、工作指標（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)x100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)x100%。規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。六、附件1. 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表2. 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號口-口口隨訪時間年月日隨訪方式1門診2家庭口患者類型1初治2復(fù)治口痰菌情況1陽性2陰性3未查痰口耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測口

9、癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降/其他：用藥化療方案用法1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口家庭居住環(huán)境評估單獨的居室1有2無口通風情況1良好2一般3差口生活方式評估吸煙/支/天飲酒/兩/天健康教育及培訓(xùn)取藥地點、時間地點：時間：年月日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握口服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握口肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握口不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握口服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握2未掌握口治療期間復(fù)診查痰1掌握2

10、未掌握口外岀期間如何堅持服藥1掌握2未掌握口生活習慣及注意事項1掌握2未掌握口密切接觸者檢查1掌握2未掌握口下次隨訪時間年月日評估醫(yī)生簽名填表說明1 本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2 患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。3. 督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。4. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。5. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次

11、隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”吸煙者寫出每天的吸煙量“*支/天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“*支/天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當于白酒“XX兩。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。頁腳內(nèi)容6.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月。（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完

12、成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。（3）服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，

13、不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。（5）治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液，將咳出的痰液留臵在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東

14、西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。（6）外出期間如何堅持服藥如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。（7）生活習慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯

15、血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。7. 下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。8. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編

16、號目口口隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀及體征：0沒有癥狀/1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹其他：其他：其他：其他：10耳嗎、聽力下降生活方式吸煙飲酒/支/天/兩/天/支/天/兩/天/支/天/兩/天/支/天/兩/天指導(dǎo)用化療方案用法1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口1每日2間歇口藥藥品劑型1固定劑量復(fù)合制

17、劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1無口1無口1無口1無口2有2有原因2有2有并發(fā)癥或合并癥1無口2有1無口2有1無口2有1無口2有轉(zhuǎn)診科另U2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1出現(xiàn)停止治療時間年月日2停止治療原因：完成療程口死亡口丟失口轉(zhuǎn)入耐多藥治療口全程管理情況應(yīng)訪視患者次，實際訪視患者在療程中，應(yīng)服藥次頁實際服容次；次，服藥率%評估醫(yī)生簽名：填表說明1.本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”吸煙者寫出每天的吸煙量*支/天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“*支/天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當于白酒“xx兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。3 漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。4