持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表

1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表科室名稱：護(hù)理部項(xiàng)目執(zhí)行日期：2010年4月-6月改進(jìn)項(xiàng)目：提高基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)合格率小組負(fù)責(zé)人：參與人員：計(jì)劃(Plan)問(wèn)題敘述：(1) 病區(qū)環(huán)境整理不到位，存在床底雜物多，白天陪人躺椅未及時(shí)收攏。(2) 患者反應(yīng)：護(hù)士協(xié)助，了解病人進(jìn)食不夠(3) 晨間護(hù)理未做到每刷(4) 按常規(guī)每周二為基礎(chǔ)護(hù)理日，護(hù)士沒(méi)有全程參與協(xié)助、督促患者剪指、趾甲(5) 鼻飼液灌注由患者家屬或陪人代操作現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生(6) 禁食患者未做口護(hù)或督促漱口(7) 未按規(guī)定時(shí)間更換患者被套，枕套，大單(8) 患者床頭出入量記錄單沒(méi)有患者床號(hào)，姓名，住院號(hào)等信息原因分析：主觀原因：(1) 思想

2、上對(duì)基因護(hù)理重視不夠(2) 新上崗護(hù)士對(duì)晨間護(hù)理流程不清楚，護(hù)士長(zhǎng)未進(jìn)行認(rèn)真?zhèn)?、幫、?3) 科內(nèi)護(hù)士沒(méi)有人人參與晨間護(hù)理意識(shí)，總認(rèn)為是三年內(nèi)護(hù)士職責(zé)，缺乏責(zé)任心(4) 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度落實(shí)，執(zhí)行不夠，且未加以動(dòng)態(tài)管理客觀原因：(1) 護(hù)士日常工作量實(shí)在太大，有些最基礎(chǔ)護(hù)理工作由實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行操作，缺乏規(guī)范帶教(2) 陪人或家屬看到護(hù)士忙碌，不好意思打擾，鼻飼液代灌注預(yù)期目標(biāo)：基礎(chǔ)護(hù)理符合率達(dá)到護(hù)理部管理目標(biāo)95%整改措施：(1) 基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)理工作重要的一部分，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行再教育(2) 按照基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，每月專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題質(zhì)控小組討論，提出改進(jìn)措施，督

3、促實(shí)施(3) 護(hù)理部將定期對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理專項(xiàng)檢查持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表科室名稱：護(hù)理部項(xiàng)目執(zhí)行日期：2010年10月-12月改進(jìn)項(xiàng)目：提高專科護(hù)理質(zhì)量小組負(fù)責(zé)人：參與人員：計(jì)劃(Plan)問(wèn)題敘述：(1) 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面(2) 應(yīng)急能力考核，部門(mén)流程掌握不熟練(3) 部分責(zé)任護(hù)士對(duì)二、三級(jí)護(hù)理級(jí)別患者了解病情不夠，對(duì)患者陽(yáng)性結(jié)果評(píng)估/、止確(4) 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者藥物宣教不到位，患者不能復(fù)述出自己所用藥物的名稱(5) 護(hù)士?？浦R(shí)欠缺，護(hù)理問(wèn)題回答不全面資料收集：(1)護(hù)士評(píng)估病人方法是否正確，回答正確94%(2)說(shuō)出該病人目前的主要觀察要點(diǎn)92%(3)掌握本專

4、科常見(jiàn)疾病的護(hù)理常規(guī)95%(4)根據(jù)病情護(hù)理措施妥當(dāng)并落實(shí)到位92%(5)了解陽(yáng)性體征、各項(xiàng)特殊檢查結(jié)果90%(6)該疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥及搶救措施93%(7)?？萍膊〉募本攘鞒?4原因分析：主觀原因：(1) 責(zé)任護(hù)士對(duì)本職職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)專項(xiàng)護(hù)理知識(shí)掌握不全面(2) 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科護(hù)理人員應(yīng)急培訓(xùn)，訓(xùn)練不夠(3) 責(zé)任護(hù)士工作不夠主動(dòng)，未養(yǎng)成一上班就了解本組患者的病情治療及護(hù)理措施是否到位以及患者對(duì)護(hù)士宣教是否已掌握、了解等具體情況客觀原因：(1) 科內(nèi)護(hù)士人員少，護(hù)士倒班頻繁，責(zé)任護(hù)一向參與夜班，對(duì)本組患者病情不夠了解(2) 因?yàn)楣ぷ髁看?，護(hù)士從上班到下班忙于日常基本工作，忽略對(duì)患者的病情了解

5、、宣教等?？谱o(hù)理預(yù)期目標(biāo)：?？谱o(hù)理符合率達(dá)到護(hù)理部管理目標(biāo)95%整改措施：(1) 按照?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室認(rèn)真做好各項(xiàng)?？谱o(hù)理工作，每月專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題科內(nèi)討論改進(jìn)(2) 護(hù)理部將定期對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行?？谱o(hù)理專項(xiàng)檢查(3) 相對(duì)固定責(zé)任護(hù)士，實(shí)行彈性排班持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表科室名稱：護(hù)理部項(xiàng)目執(zhí)行日期：2010年3月-6月改進(jìn)項(xiàng)目：提高?？谱o(hù)理質(zhì)量小組負(fù)責(zé)人：參與人員：全體護(hù)士長(zhǎng)計(jì)劃(Plan)問(wèn)題敘述：1、分級(jí)護(hù)理巡視不夠及時(shí)2、基礎(chǔ)護(hù)理未完全按分級(jí)護(hù)理逐一落實(shí)3、床頭卡護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑/、符4、健康宣教不到位，患者不能復(fù)述出宣教內(nèi)容5、生活護(hù)理不到位，存在指趾甲臟，

6、胡須長(zhǎng)現(xiàn)象6、交接班時(shí)交接內(nèi)容不全7、患者口服藥物未按時(shí)服下8、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)未及時(shí)記錄原因分析：1、對(duì)分級(jí)護(hù)理工作思想上不夠重視2、護(hù)士長(zhǎng)疏于細(xì)節(jié)管理3、責(zé)任護(hù)士未及時(shí)按醫(yī)囑更改床頭卡護(hù)理級(jí)別4、?？浦R(shí)掌握欠缺，不能有效按分級(jí)護(hù)理要求對(duì)患者進(jìn)行病情觀察，實(shí)施?？谱o(hù)理措施5、護(hù)理工作里大，人貝缺少6、生活護(hù)理出保姆和家人主動(dòng)完成預(yù)期目標(biāo)：2010年3月到6月底分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況達(dá)到98%整改措施：1、護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)分級(jí)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并讓護(hù)士了解標(biāo)準(zhǔn)具體實(shí)施內(nèi)容2、護(hù)理部定期進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，不定時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)3、責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者按評(píng)估要求做好生活管理，盡可能做到陪而不護(hù)4、按

7、分級(jí)護(hù)理要求按時(shí)巡視病房，觀察病情變化并記錄在巡視本上5、按級(jí)別護(hù)理針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行宣教6、按級(jí)別護(hù)理做好相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表注射室護(hù)理檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值扣分經(jīng)失環(huán)境要求10分工作場(chǎng)所不放個(gè)人私物2一處不符扣1分操作臺(tái)物品放置合理，操作后臺(tái)面清潔2一處不符扣1分櫥、柜等放置妥當(dāng)2一處不符扣1分抽屜物品放置整齊2一處不符扣1分椅子套按規(guī)定時(shí)間更換2一處不符扣1分護(hù)士?jī)x表5分儀表端莊，著裝整潔，佩戴胸牌。5一處不符扣1分禮儀要求15分禮貌用語(yǔ)，語(yǔ)言得體5一處不符扣1分無(wú)批評(píng)性意見(jiàn)，無(wú)投訴，無(wú)差錯(cuò)5一處不符扣1分告知病人呼叫系統(tǒng)使用方法3一處不符扣1分工作時(shí)不談

8、論與工作無(wú)關(guān)內(nèi)容，不接聽(tīng)與工作無(wú)關(guān)電話2一處不符扣1分管理制度35分嚴(yán)格執(zhí)行二查七對(duì)，注射前藥物必須雙人核對(duì)5一處不符扣1分有護(hù)理質(zhì)量管理小組，有檢查記錄5一處不符扣1分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次/月3一處不符扣1分有護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)和考核記錄5一處不符扣1分藥品數(shù)量正確，無(wú)過(guò)期變質(zhì)，高危藥品標(biāo)識(shí)醒目2一處不符扣1分搶救車(chē)專人管理，定期檢查1次/月有記錄3一處不符扣1分冰箱內(nèi)藥物放置整潔，基數(shù)相符，有保存溫度記錄，無(wú)私人物品2一處不符扣1分巡回護(hù)士隨時(shí)觀察病人病情后無(wú)義化，病人呼吸及時(shí)處理5一處不符扣1分有安全隱患、不良事件分析整改，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容5一處不符扣1分身份核對(duì)5分操作前、后必須進(jìn)行患者身份核

9、對(duì)5一處不符扣1分規(guī)范操作15分嚴(yán)格執(zhí)行消毒操作程序3一處不符扣1分抽藥液無(wú)污染3一處不符扣1分皮膚消毒符合要求2一處不符扣1分藥物抽盡，無(wú)遺留藥液3一處不符扣1分各種注射操作規(guī)范2一處不符扣1分輸液瓶上后內(nèi)谷、時(shí)間、簽名2一處不符扣1分宣教5分病人了解所用的藥物名稱、作用3一處不符扣1分病人了解藥物注意事項(xiàng)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知2一處不符扣1分院感要求10分一次性物品有限期內(nèi)使用3一處不符扣1分每天用紫外線消毒，有登記，半年有空氣培養(yǎng)2一處不符扣1分一次性物品（用后）處置正確2一處不符扣1分操作前、后進(jìn)行洗手（七步法）6一處不符扣1分持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表護(hù)理會(huì)診小組成員與職責(zé)為保證做好危重病人護(hù)

10、理，及時(shí)解決臨床疑難護(hù)理問(wèn)題，確保護(hù)理品質(zhì)，成立護(hù)理會(huì)診小組，由護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，成員與職責(zé)如下：1、 成員組成組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：會(huì)診護(hù)理專家：參加會(huì)診的護(hù)理專家由護(hù)理部界定資質(zhì)，一般為?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、或由護(hù)士長(zhǎng)選派的副主任護(hù)師以上職稱的人員。2、 護(hù)理會(huì)診組職責(zé)：會(huì)診專家對(duì)科室申請(qǐng)解決的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析、討論，根據(jù)病情提出具體護(hù)理措施，幫助解決疑難護(hù)理問(wèn)題，并將會(huì)珍意見(jiàn)記錄于護(hù)理會(huì)診單上。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員及職責(zé)1、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員主任：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員：下設(shè)六個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理小組（一）病歷質(zhì)控小組組長(zhǎng)：成員：負(fù)責(zé)：護(hù)理病歷標(biāo)準(zhǔn)制定、病歷質(zhì)量管理

11、以及各種護(hù)理書(shū)寫(xiě)管理（二）臨床護(hù)理質(zhì)控小組組長(zhǎng)：成員：負(fù)責(zé)：?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理、病房管理、藥物器械管理、特殊科室護(hù)理質(zhì)量管理（三）護(hù)理安全、人文關(guān)懷管理小組組長(zhǎng)：成員：負(fù)責(zé)：禮儀儀表、健康教育、滿意度、護(hù)理不良事件分析、風(fēng)險(xiǎn)管理（四）護(hù)理制度、護(hù)理科研你、護(hù)理人員考核管理小組組長(zhǎng)：成員：負(fù)責(zé)：各種護(hù)理工作制度、各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理人員考核、護(hù)理科研管理（五）護(hù)理教育、培訓(xùn)小組組長(zhǎng)：成員：負(fù)責(zé)：新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、帶教老師培訓(xùn)、實(shí)習(xí)生帶教管理，在職護(hù)士繼續(xù)教育（六）護(hù)理文檔管理組長(zhǎng)：成員：負(fù)責(zé)：護(hù)理文書(shū)收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、歸檔工作2、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)1,修改、制定并完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)

12、量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2 .確定每月每季度監(jiān)測(cè)考核內(nèi)容，并對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。3 .檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)反饋給病房護(hù)士長(zhǎng)。4,將每病房考核內(nèi)容列表上報(bào)護(hù)理部并對(duì)共性問(wèn)題提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，列出有爭(zhēng)議性問(wèn)題。5,護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議一次，分析共性質(zhì)量問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，統(tǒng)一檢查中發(fā)現(xiàn)的有爭(zhēng)議性問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高。6,每季度吧護(hù)理質(zhì)量分析以幻燈形式在院內(nèi)網(wǎng)上講評(píng)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表關(guān)于繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)的說(shuō)明1. 學(xué)分統(tǒng)計(jì)以每年1月1日至12月31日為一年度。2. I類(lèi)學(xué)分：按繼續(xù)教育項(xiàng)目給分規(guī)定，憑學(xué)分卡統(tǒng)計(jì)。3. n類(lèi)學(xué)分：(1) 在刊物上發(fā)表論文及綜述以下類(lèi)別計(jì)算學(xué)分。第一作

13、者一一第三作者(余類(lèi)推)國(guó)外刊物2016分具有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)(ISSN)和國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)(CN)的刊物86分省級(jí)刊物64分地級(jí)以下刊物42分內(nèi)部刊物21分(2) 凡到外單位進(jìn)修(含出國(guó)培訓(xùn))，經(jīng)考核合格，由接受進(jìn)修單位每一個(gè)月授予3學(xué)分，6個(gè)月及以上，經(jīng)考核合格給予25學(xué)分。(3) 院級(jí)及護(hù)理部講座、大內(nèi)科、大外科組織的各類(lèi)學(xué)習(xí)憑學(xué)習(xí)講座記錄卡統(tǒng)計(jì)學(xué)分(須上交記錄卡)主講者可授予2學(xué)分，參加者授予0.30.5學(xué)分。(4) 護(hù)理部組織疾病查房，每次主講人可授予1學(xué)分，參加者授予0.5學(xué)分。(5) 護(hù)理部組織理論考試，每次給予0.5學(xué)分。(6) 護(hù)理部組織操作考試，每次給予0.5學(xué)分。(7) 科室輪轉(zhuǎn)

14、，每次給予1學(xué)分。(8) 各病區(qū)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，主講者可授予0.4學(xué)分，參加者授予0.2學(xué)分。(9) 自學(xué)考試及各類(lèi)成人教育，每考試一門(mén)，成績(jī)合格給予1學(xué)分(憑成績(jī)報(bào)告單或其他有效證明)。以上(4)-(9)條均記錄在繼續(xù)教育登記本上，年度統(tǒng)計(jì)好學(xué)分由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核上交護(hù)理部。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃1、 培養(yǎng)目標(biāo)通過(guò)臨床?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與使用，提高臨床護(hù)理實(shí)踐水平，促進(jìn)我院在ICU、急診急救、糖尿病、腫瘤、母嬰、手術(shù)室、造口/傷口、PICC、心血管及心理護(hù)理向?qū)？苹较虬l(fā)展，為?？谱o(hù)士提供實(shí)踐培養(yǎng)的空間，在護(hù)理實(shí)踐、科研和教學(xué)能力各方面進(jìn)一步得到提高，成為實(shí)踐與理論融為一體的臨床護(hù)理專家（CNS）。2、 護(hù)理專科設(shè)置ICU護(hù)理、急診急救護(hù)理、糖尿病護(hù)理、腫瘤護(hù)理、母嬰護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、心理護(hù)理、造口/傷口護(hù)理、PICC護(hù)理。3、 專科護(hù)士選拔條件1、熱愛(ài)護(hù)理事業(yè)、具備良好的職業(yè)道德，全心全意為患者服務(wù)的臨床護(hù)理骨干。2、本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士，具有大專以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱。具有8年以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在相關(guān)?？乒ぷ?年以上。3、具有一定的教學(xué)、科研能力和英語(yǔ)讀寫(xiě)能力。4、本人自愿并經(jīng)單位選拔、推薦。4、 培訓(xùn)計(jì)劃：1、個(gè)護(hù)理專科每