慢性宮頸炎個(gè)案追蹤

1、慢性宮頸炎個(gè)案追蹤入院當(dāng)日案例情景：患者 XX,XX,中年女性，因白帶增多半色黃 2 2 年我院婦科檢查提示宮頸 3 3 度糜爛診斷：慢性宮頸炎。要求住院，今日 09:0009:00 步入病房，入院評(píng)估：入院后 T:37.5T:37.5P:80P:80 次/分 R:22R:22 次/分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg 給予補(bǔ)液抗炎治療，術(shù)前準(zhǔn)備：備血、青皮試、陰道準(zhǔn)備、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，擇期 leegleeg 手術(shù)護(hù)理評(píng)估：生命體征、跌倒壓瘡疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分、相關(guān)器械、實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)，月經(jīng)史，過(guò)去史，生育史護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1 1. .知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)2

2、 2. .焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后1 1.患者能掌握部分疾病知識(shí)2 2.情緒穩(wěn)定，配合治療1 1. .觀察要點(diǎn)：體溫、腹痛、陰道流血，分泌物，分泌物的色質(zhì)量等2 2. .一般護(hù)理：入院宣教、測(cè)生命體征、介紹疾病知識(shí)、陰道擦洗、補(bǔ)液等3 3. .專科護(hù)理：落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理4 4. .健康指導(dǎo)：休息、營(yíng)養(yǎng)、飲食5 5.心理護(hù)理：評(píng)估心理狀態(tài)，減輕焦慮，配合治療知識(shí)點(diǎn)：1 1.慢性宮頸炎的定義 2 2.病因 3 3.臨床表現(xiàn)4.4.檢查 5 5.診斷 6 6.治療方案 7 7.婦科術(shù)前護(hù)理常規(guī)手術(shù)當(dāng)天案例情景：患者 14:0014:00 進(jìn)手術(shù)室行 leepleep 術(shù)，于 14:3014:30 術(shù)畢回房，予

3、補(bǔ)液抗炎止血等對(duì)癥治療。護(hù)理評(píng)估：傷口疼痛、陰道流血、壓瘡、跌倒評(píng)分，活動(dòng)、臥位，實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)的觀察，安全措施的落實(shí)，疾病知識(shí)掌握護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1,1,舒適狀態(tài)改變：與傷口疼痛有關(guān)2 2. .知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)3 3. .潛在并發(fā)癥:感染、出血1 1,住院期間生活所需得到滿足， 減少不適感2 2,掌握術(shù)后相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述部分3 3,住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生1 1. .觀祭要點(diǎn)：傷口疼痛、陰道流血、分泌物，分泌物的色質(zhì)量，相關(guān)并發(fā)癥2 2. .一般護(hù)理：補(bǔ)液、飲食、體位、室內(nèi)活動(dòng)、生活護(hù)理3 3. .?？谱o(hù)理：評(píng)估傷口疼痛、陰道流血、分泌物，分泌物的色質(zhì)量并采取相應(yīng)措施，指導(dǎo)術(shù)后

4、相對(duì)應(yīng)的臥位、活動(dòng)、飲食等并實(shí)施。4 4. .健康指導(dǎo)：自由臥位，清淡半流質(zhì)飲食，保持口腔會(huì)陰部清潔5,5,心理護(hù)理：評(píng)估心理狀態(tài)，減輕焦慮，配合治療知識(shí)點(diǎn)：8 8.留置針護(hù)理注意事項(xiàng) 9 9.靜脈炎護(hù)理注意點(diǎn) 1010,二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)、護(hù)理措施1111.疼痛的護(hù)理措施 1212.術(shù)后護(hù)理術(shù)后第一天案例情景：患者現(xiàn)術(shù)后第 f,精神可，心理狀態(tài)良好，體溫正常，傷口無(wú)疼痛，無(wú)陰道流血，予二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)，二便正常，夜間睡眠可，今繼續(xù)于補(bǔ)液抗炎止血等對(duì)癥治療，自由臥位，室內(nèi)活動(dòng)護(hù)理評(píng)估：傷口疼痛、陰道流血、飲食、活動(dòng)、臥位，實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)的觀察，疾病知識(shí)掌握護(hù)理問(wèn)題1 1. .知識(shí)缺乏： 缺乏術(shù)后

5、相關(guān)知識(shí)2 2. .潛在并發(fā)癥:感染、出血護(hù)理目標(biāo)1,1,掌握術(shù)后相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述部分2,2,住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施1.1.觀察要點(diǎn)： 傷口疼痛、 陰道流血， 分泌物， 分泌物的色質(zhì)量，相關(guān)并發(fā)癥6.6.一般護(hù)理：補(bǔ)液、飲食、體位、室內(nèi)活動(dòng)、生活護(hù)理2 2. .?？谱o(hù)理：評(píng)估傷口疼痛，陰道流血，分泌物，分泌物的色質(zhì)量并采取相應(yīng)措施，指導(dǎo)術(shù)后相對(duì)應(yīng)的臥位、活動(dòng)、飲食等并實(shí)施。3 3. .健康指導(dǎo)：自由臥位，清淡半流質(zhì)飲食，保持口腔會(huì)陰部清潔4.4.心理護(hù)理：評(píng)估心理狀態(tài)，減輕焦慮，配合治療術(shù)后恢復(fù)期案例情景：患者現(xiàn)術(shù)后第 5 5 天，精神可，心理狀態(tài)良好，體溫正常，傷口無(wú)疼痛，少量陰道排液

6、，予二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)，二便正常，夜間睡眠可，自由臥位，自由活動(dòng)。護(hù)理評(píng)估：傷口疼痛，陰道排液，飲食、活動(dòng)、臥位、二便，實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)的觀察，疾病知識(shí)掌握護(hù)理問(wèn)題1 1. .知識(shí)缺乏： 缺乏出院后疾病相關(guān)知識(shí)2 2. .潛在并發(fā)癥:感染、出血護(hù)理目標(biāo)1 1. .掌握出院后疾病相關(guān)知識(shí)，基本能復(fù)述2 2. .住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施1 1. .觀察要點(diǎn)：體溫、傷口疼痛，陰道排液、二便、睡眠、相關(guān)并發(fā)癥2 2. .一般護(hù)理：飲食、體位、活動(dòng)、衛(wèi)生等生活護(hù)理3 3. .?？谱o(hù)理：傷口疼痛、陰道排液，反饋術(shù)后相對(duì)應(yīng)的臥位、活動(dòng)、飲食等4 4. .健康指導(dǎo)：自由臥位，清淡半流質(zhì)飲食，活動(dòng)，保持口腔會(huì)陰

7、部清潔5 5. .心理護(hù)理：評(píng)估心理狀態(tài)，減輕焦慮，配合治療知識(shí)點(diǎn)：一、慢性宮頸炎定義：慢性宮頸炎是婦科疾病中最為常見(jiàn)的一種疾病。經(jīng)產(chǎn)婦女較為多見(jiàn)。臨床主要表現(xiàn)為白帶增多，呈乳白色或微黃色，或?yàn)轲こ頎钅撔?，有時(shí)為血性或夾雜血絲。一般通過(guò)婦科檢查不難診斷。宮頸局部多表現(xiàn)為子宮頸肥大、子宮頸管炎、子宮頸腺體囊月中及子宮頸鱗狀上皮化生等。二、病因：常因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸黏膜內(nèi)形成慢性炎癥，多見(jiàn)于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。慢性宮頸炎的病原體主要為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌及厭氧菌。目前沙眼衣原體及淋病奈瑟菌感染引起的慢性宮頸炎亦日益增多。止匕外，一些病毒

8、如單純皰疹病毒也已成為常見(jiàn)病原體。三、臨床表現(xiàn)：1,1,白帶增多有時(shí)為慢性宮頸炎的惟一癥狀。通常為黏稠的黏液或膿性黏液。有時(shí)分泌物中可帶有血絲或少量血液，也可有接觸性出血。由于白帶的刺激可引起外陰瘙癢。2 2 . .疼痛下腹或腰鼾部經(jīng)常出現(xiàn)疼痛，有時(shí)疼痛可出現(xiàn)在上腹部、大腿部及牌關(guān)節(jié)，每于月經(jīng)期、排便或性生活時(shí)加重，尤其當(dāng)炎癥向后沿子宮鼾韌帶擴(kuò)展或沿子宮闊韌帶底部蔓延，形成慢性子宮旁結(jié)締組織炎，子宮頸主韌帶增粗時(shí)疼痛更甚。每觸及子宮頸時(shí)，立即引起骼窩、腰鼾部疼，有的患者甚至可引起惡心，影響性生活。3 3 . .膀胱及腸道癥狀慢性子宮頸炎可通過(guò)淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角區(qū)或膀胱周圍的結(jié)締組

9、織，因而膀胱一有尿液即有便意，出現(xiàn)尿頻或排尿困難癥狀，但尿液清澈，尿常規(guī)檢查正常。有些病例，炎癥繼續(xù)蔓延或經(jīng)過(guò)連接子宮頸及膀胱三角區(qū)、輸尿管的淋巴徑路，發(fā)生繼發(fā)性尿路感染。腸道癥狀的出現(xiàn)較膀胱癥狀為少，有的患者在大便時(shí)感到疼痛。4 4 . .其他癥狀如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔沉重感等。四、檢查：1 1 .酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)ELISA)及核酸檢測(cè)、分泌物檢查、病菌培養(yǎng)及細(xì)菌對(duì)藥物的敏感試驗(yàn)、宮頸刮片做淋巴細(xì)胞學(xué)分類。2 2 . .陰道 B B 型超聲檢查、陰道鏡定位活組織病理檢查。五、診斷：因慢性宮頸炎的癥狀常為其他婦科病所掩蔽， 故多在例行婦科檢查時(shí)始發(fā)現(xiàn)。 通過(guò)窺器視診可見(jiàn)子宮頸有管

10、分泌膿性黏液樣白帶慢性宮頸炎在臨床上可有宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸腺囊月中和宮頸管炎等。六、治療方案：1 1 . .物理治療(1)(1)電熨此法較簡(jiǎn)單。(2)(2)冷凍治療是利用制冷劑，快速產(chǎn)生超低溫，使炎癥組織凍結(jié)、壞死、變性而脫落，創(chuàng)面經(jīng)組織修復(fù)而達(dá)到治療疾病的目的。(3)(3)激光治療使用 CO2CO2 敷光器治療，使炎癥組織炭化、結(jié)痂，痂皮脫落后創(chuàng)面由新生的上皮覆蓋。(4)(4)微波治療微波是一種新型的物理療法，當(dāng)微波電極觸壓局部病變組織時(shí)，即在瞬間產(chǎn)生很小范圍的高熱而達(dá)到凝固的目的。（5 5）波姆燈治療波姆燈光療儀是新的治療宮頸炎癥的儀器，術(shù)后使用抗生素 1010 天，禁盆浴 2 2

11、周，禁性生活 1 1 個(gè)月。術(shù)后 1 12 2 個(gè)月復(fù)查。（6 6）紅外線凝結(jié)法乃用紅外線照射，局部組織凝固、壞死、脫落，形成非炎性表淺潰瘍，肉芽組織生長(zhǎng)后終為新生鱗狀上皮覆蓋而治愈。此法副反應(yīng)少，術(shù)后陰道流液較少，痂膜薄而脫落快。2 2 . .藥物治療（1 1）陰道沖洗可用 1:50001:5000 高鈕酸鉀液在上藥前沖洗陰道。（2 2）局部上藥陰道沖洗后，可用 10%20%10%20%肖酸銀用棉簽蘸后涂于局部，每周上藥 1 1 次，每療程 2 24 4 次，上藥后用生理鹽水棉球輕擦局部。此法簡(jiǎn)單，適用于基層單位。重銘酸鉀液：此藥有殺菌、消月中的作用。本法簡(jiǎn)單，藥液易于配制，用藥量少，副反應(yīng)

12、少，便于攜帶，適用于基層單位或普查后。地瑞舒林（愛(ài)寶療）栓：隔天晚間外陰洗凈后，將 1 1 栓放入陰道深部，共上藥 1212 次為 1 1 個(gè)療3 3 . .免疫治療。七、婦科術(shù)前護(hù)理常規(guī)：（一）觀察與監(jiān)測(cè) 1.1.新入院病人，應(yīng)立即測(cè)體溫、脈搏、血壓、體重，并記錄，每日測(cè)體溫、脈搏二次，連續(xù)三天。2 2.做好入院評(píng)估，女性病人評(píng)估月經(jīng)來(lái)潮日期。（二）護(hù)理措施 1.1.術(shù)前常規(guī)檢查：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、檢驗(yàn)：如血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間、輸血常規(guī)、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查，以了解病情及身體器官的功能狀態(tài)。2 2、術(shù)前準(zhǔn)備：（1 1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日沐浴、理發(fā)剃須（必要時(shí)）、修剪指甲等，并

13、根據(jù)手術(shù)部位準(zhǔn)確備皮。（2 2）藥物過(guò)敏試驗(yàn)：根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄。過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)在病歷上做醒目標(biāo)記，并通知主管醫(yī)生。（3 3）陰道擦洗 BID*3BID*3 大 3 3、心理護(hù)理：了解病人的心理問(wèn)題，細(xì)致解釋病人提出的問(wèn)題，以通俗易懂得語(yǔ)言，結(jié)合病人的病種，做好解釋工作。八、留置針護(hù)理注意點(diǎn)：（一）觀察要點(diǎn)：1 1、觀察局部皮膚，尤其是穿刺處皮膚有無(wú)發(fā)紅、月中脹、膿性分泌物、破潰等；2 2、置管肢體的觀察與護(hù)理；3 3、置管時(shí)間的觀察。（二）護(hù)理措施：1 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的留置針，盡量選擇較粗大、回流通暢的靜脈。2 2、輸液完畢后必須

14、正確正壓封管，再次輸液時(shí)用安爾碘消毒肝素帽，用生理鹽水或肝素液沖管抽得回血，證明通暢后再輸液。3 3、每班動(dòng)態(tài)觀察，有異常及時(shí)處理，做好交接班。4 4、定期更換留置針，一般在 72-96h72-96h 更換 1 1 次以減少感染的發(fā)生和患者因靜脈炎而導(dǎo)致的不適，如疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)就立即拔除。5 5、穿刺部位保持清潔干燥，防止透明敷貼與皮膚粘接不牢，透明敷貼不宜每日更換，應(yīng)視粘貼膜脫落及污染現(xiàn)象及時(shí)更換。6 6、并發(fā)癥處理：（1 1）靜脈炎：當(dāng)針眼局部出現(xiàn)紅腫熱痛時(shí)應(yīng)立即拔管，并用 50%50%硫酸鎂濕敷；若留置針置入 2-32-3 天后出現(xiàn)局部血管硬化現(xiàn)象，應(yīng)立即拔除留置針；2424 小

15、時(shí)內(nèi)冷敷，2424 小時(shí)后熱敷，以增進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者不適；（2 2）堵管發(fā)生堵管時(shí)，不能用注射器推液，正確的方法是回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。7 7、拔管沿血管走向輕柔地將留置針拔出，拔針后用無(wú)菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn) 2-32-3 分鐘，防止出血，可用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)預(yù)防感染。（三）健康指導(dǎo)：1 1、避免置管肢體過(guò)度活動(dòng)，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，禁止淋浴等；2 2、睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺的血管，更衣時(shí)注意不要將導(dǎo)管勾出或拔出；3 3、穿衣時(shí)先穿患側(cè)肢體，再穿健側(cè)，脫衣時(shí)則相反；要密切觀察穿刺部位有無(wú)紅月中或水月中、疼痛等不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士。

16、九、靜脈炎護(hù)理注意點(diǎn)：（一）觀察要點(diǎn)：1 1.局部皮膚、血管情況 2 2.局部月中脹、疼痛情況（二）護(hù)理措施：1 1.合理使用藥物，正確掌握藥物給藥的方法、濃度和輸注速度 2 2.合理選擇血管，避免選擇下肢靜脈，建立系統(tǒng)使用靜脈的計(jì)劃。3 3.局部治療：用 50%50%硫酸鎂濕敷、外涂喜療妥軟膏或微波治療十、二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)、護(hù)理措施：二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：一、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；二、生活部分自理的患者。護(hù)理措施:（一）每 2 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化：觀察患者有無(wú)腹痛、陰道流血、流液等情況。（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施：如補(bǔ)液，合理使用抗

17、生素等.（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施等，生活不能自理的病人，每天協(xié)助洗漱等。（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)：如飲食、活動(dòng)、臥位等十一、疼痛的護(hù)理措施：（一）護(hù)理評(píng)估及觀察 1 1、評(píng)估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無(wú)牽涉痛等。2 2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。3 3、觀察疼痛時(shí)有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4 4、監(jiān)測(cè)生命體征。5 5、詢問(wèn)疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟病史等。6 6、檢查疼痛部位有無(wú)紅、月中、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)月中大。評(píng)估腹痛者腹部有無(wú)包塊、壓痛、反跳痛；有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。7 7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。（二）護(hù)理措