尿毒癥性心肌病

1、尿毒癥性心肌病概述尿毒癥性心肌病是指腎衰竭時(shí)出現(xiàn)的心肌病變，多數(shù)由慢性腎衰竭引起，少數(shù)可由急性腎衰竭引起。二病因由于導(dǎo)致慢性腎衰竭的病因除了腎臟本身疾病外，還有其他疾病所致的慢性腎衰竭如糖尿病腎病、高血壓病腎損害、風(fēng)濕性疾病腎損害等，這些疾病除導(dǎo)致腎損害，產(chǎn)生慢性腎衰竭外，同樣也會導(dǎo)致心臟病變。參與尿毒癥性心臟病發(fā)病的常見因素有：1 .血流動力學(xué)因素容量負(fù)荷過重、腎性貧血、動-靜脈痿、高血壓、繼發(fā)性心臟瓣膜病變等。2 .非血流動力學(xué)因素缺血性心臟病、自主神經(jīng)功能紊亂、低鈣血癥、心肌鈣化甲狀旁腺激素分泌過多、代謝性酸中毒、鋁中毒、（32微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變、維生素B1缺乏、卡尼汀缺乏、代謝紊亂

2、、尿毒癥毒素、透析不充分、營養(yǎng)不良、感染等。3,非尿毒癥因素包括年齡、吸煙、高脂血癥和遺傳等。三臨床表現(xiàn)尿毒癥性心肌病為在原有腎臟疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害的癥狀和體征主要表現(xiàn)有以下幾方面：1 .充血性心力衰竭是尿毒癥性心肌病的嚴(yán)重表現(xiàn)之一，高血壓、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重鈉水潴留及心肌損害等致心臟負(fù)荷增加和（或）心肌收縮力減退，是導(dǎo)致心衰的主要原因。臨床上表現(xiàn)為水腫、少尿伴心悸、呼吸困難等心力衰竭的癥狀和體征。終末期腎病心衰發(fā)生率較高，是死亡的主要原因。2 .心律失常心律失常的發(fā)生與心室功能障礙及電解質(zhì)和（或）酸堿平衡紊亂有關(guān)。各種心律失常均可發(fā)生，以竇性心動過速、期前收縮及傳導(dǎo)阻滯多見。

3、起搏系統(tǒng)鈣化與各種緩慢性心律失常的發(fā)生有關(guān)。3 .缺血性心肌損害冠狀動脈血管床的增加與心肌質(zhì)量增加不相適應(yīng)可導(dǎo)致心肌缺血缺氧，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛甚至心肌梗死。4 .貧血最為常見，血紅蛋白水平與血肌酊水平呈負(fù)相關(guān)。造成貧血的原因主要為腎功能不全（CRF時(shí)促紅細(xì)胞生成素（EP。減少，其他因素包括造血原料不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒紅細(xì)胞破壞增加等。5 .其他瓣膜病變多見，部分患者可出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、體循環(huán)栓塞等。其中瓣膜鈣化發(fā)生率可高達(dá)70%滲出性心包炎和左房血栓均為7%四檢查1 .血常規(guī)一般為正色素性、正細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容減低。2 .腎功能檢查血尿素氮、肌酊、尿酸增高，

4、肌酊清除率下降，血?dú)夥治隹梢姶x性酸中毒。3 .血脂檢查IV型高脂血癥多見。VLDLIDL、LDL曾力口，HDITPapoAI和apoAII減少，apoA4、apoB48以及含apoCHI的VLDLLDI口HDL曾力口而HTGL和LCAT舌性下降。4 .激素測定甲狀旁腺激素增高。5 .心電圖心肌肥厚以及各種心律失常。6 .胸片心臟陰影明顯擴(kuò)大、心胸比例60%心臟搏動減弱；肺淤血。7 .超聲心動圖左室舒張末期容量增加及左心室內(nèi)徑增大、射血分?jǐn)?shù)和心排出量減少,為診斷尿毒癥性心肌病較好的非介入性方法。8,核素心肌顯像使用99m1-甲氧基異丁基異睛（99mTc-M舊I）心肌顯像計(jì)算左心腔/心肌計(jì)數(shù)比值

5、（CMR和肺/心計(jì)數(shù)比值（LHR,發(fā)現(xiàn)LHR曾高，CM降低,有助于評價(jià)尿毒癥心肌病左心功能及預(yù)后估計(jì)。9.心內(nèi)膜心肌活檢可見不同程度的心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞灶性溶解、間質(zhì)纖維化、心肌鈣化和草酸鹽沉積。符合上述表現(xiàn)，并排除原發(fā)性心肌病和其他繼發(fā)性心肌病即可確診。五診斷本病的特點(diǎn)為在CR之后出現(xiàn)心肌病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷一般不困難。六治療1 .控制慢性心力衰竭，糾正心律失常血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可以使慢性心力衰竭死亡率降低，心律失?？筛鶕?jù)發(fā)生類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。2 .控制左心室肥厚及心肌纖維化控制高血壓和貧血等促進(jìn)左心室肥厚進(jìn)展的高危因素；常選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣離子拮抗藥以控制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化。3 .透析治療透析可直接清除血液中對心肌有毒性的物質(zhì)，如尿素、肌酊、服琥珀酸等，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，減輕鈉水潴留，降低過高血壓，糾正血流動力學(xué)異常，降低心肌前后負(fù)荷，改善心肌功能因此，從心肌損害的角度考慮，尿毒癥患者一旦出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)盡早透析。4 .糾正鈣磷代謝紊亂、降低血中甲狀旁腺激素限制飲食中磷含量、口服磷酸鹽結(jié)合劑及透析治療等均可降低血磷升高血鈣，并使甲狀旁腺激素分泌下降。5