國家級精品課程功能失調性子宮出血華克勤

1、 下丘腦垂體卵巢軸功能失調下丘腦垂體卵巢軸功能失調 性激素分泌機制失常性激素分泌機制失常 異常子宮出血異常子宮出血 無生殖道器質性病變無生殖道器質性病變 無其他系統(tǒng)疾病無其他系統(tǒng)疾病正常月經特點正常月經特點 周期、持續(xù)時間、經量周期、持續(xù)時間、經量: : 規(guī)律性規(guī)律性/ /自限性自限性 受內、外因素影響：受內、外因素影響： H-P-OH-P-O軸功能調節(jié)異常軸功能調節(jié)異常 月經頻率異常月經頻率異常 月經量或天數(shù)異常月經量或天數(shù)異常 經間期出血經間期出血 (Metrorrhagia) 月經頻發(fā)月經頻發(fā) 35-40d (oligomenorrhea) 閉經閉經 6m/3c (amenorrhea)

2、 月經過多月經過多80ml7d （menorrhagia） 經量過多經量過多80ml (hypermenorrhea) 月經過少月經過少 (hypomenorrhea) 月經不規(guī)則月經不規(guī)則 (metrorrhagia) 經量頻多經量頻多 (menometrorrhagia) 經前或經后出血經前或經后出血 黃體萎縮不全黃體萎縮不全 子宮內膜修復不良子宮內膜修復不良 子宮內膜不規(guī)則脫落子宮內膜不規(guī)則脫落 排卵期出血排卵期出血 無排卵性無排卵性(anovulation) 排卵性排卵性(ovulation)黃體不健黃體不健排卵期出血排卵期出血 無排卵功能失調性子宮出血無排卵功能失調性子宮出血(70-

3、80%)(70-80%) 青春期青春期(adolescence)(adolescence) 生育期生育期(reproductive years)(reproductive years) 絕經前期絕經前期(perimenopause)(perimenopause) 排卵性月經失調排卵性月經失調(20-30%)(20-30%) 黃體功能不足黃體功能不足( (luteal phase defect,LPD)luteal phase defect,LPD) 子宮內膜不規(guī)則脫落子宮內膜不規(guī)則脫落(irregular shedding of endometrium,ISE)(irregular shedd

4、ing of endometrium,ISE)類型類型 時間時間 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖軸反饋調節(jié)生殖軸反饋調節(jié) 有生長有生長 12年年 機制未成熟（正）機制未成熟（正） 無排卵無排卵生育期生育期 短期短期 應激干擾應激干擾 長期長期 病理因素病理因素 圍絕經期圍絕經期 絕經前絕經前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育 12年年 對中樞反應下降對中樞反應下降 夭折夭折 子宮內膜增生癥子宮內膜增生癥 （endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）簡單型增生過長簡單型增生過長 (simple hyperplasi

5、a) (simple hyperplasia)復雜型增生過長復雜型增生過長 (complex hyperplasia) (complex hyperplasia)不典型增生過長不典型增生過長 (atypital hyperplasia) (atypital hyperplasia) 增生期子宮內膜增生期子宮內膜 (proliferative phase endometrium)(proliferative phase endometrium) 萎縮型子宮內膜萎縮型子宮內膜 (atrophic endometrium)(atrophic endometrium) 類型類型 原稱原稱 腺體腺體 間

6、質間質 腺上皮腺上皮 預后預后簡單型簡單型 輕度輕度 密集密集 增生增生 單層單層 1 1CaCa 腺囊型腺囊型 輪廓不規(guī)則輪廓不規(guī)則 假復層假復層 腺腔擴大腺腔擴大復雜型復雜型 腺瘤型腺瘤型 高度增生高度增生 減少減少 復層復層 3 3CaCa 背靠背背靠背 假復層假復層 不典型不典型 異型增生異型增生 核分裂相核分裂相 1515 CaCa 子宮內膜簡單型增生過長子宮內膜簡單型增生過長simple hyperplasiasimple hyperplasia子宮內膜復雜型增生過長子宮內膜復雜型增生過長 complex hyperplasiacomplex hyperplasia子宮內膜不典型型

7、增生過長子宮內膜不典型型增生過長 atypital hyperplasiaatypital hyperplasia子宮內膜癌子宮內膜癌 endometrial adenocarcinomaendometrial adenocarcinoma子宮內膜癌子宮內膜癌 endometrial adenocarcinomaendometrial adenocarcinoma萎縮型子宮內膜萎縮型子宮內膜atrophic endometriumatrophic endometrium子宮內膜不典型型增生特點子宮內膜不典型型增生特點 形態(tài)學：腺上皮形態(tài)學：腺上皮 組織計量學：胞核組織計量學：胞核 細胞倍增時間

8、及細胞倍增時間及DNADNA合成間期：合成間期： 對孕酮反應對孕酮反應 雌激素下降雌激素下降5050 雌激素下降幅度與內膜脫落量呈正相關雌激素下降幅度與內膜脫落量呈正相關 無排卵：無排卵：E E波動或內膜厚無法維持波動或內膜厚無法維持 雌激素撤退出血雌激素撤退出血: : 卵泡閉鎖致卵泡閉鎖致E E 內膜失去支持內膜失去支持 (withdrawal bleeding) (withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血雌激素突破性出血: : 達到達到/ /超過超過E E內膜出血閾值內膜出血閾值 （breakthrough bleedingbreakthrough bleeding） 下

9、丘腦垂體卵巢軸功能失調下丘腦垂體卵巢軸功能失調 (dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis) 子宮內膜止血機制失常子宮內膜止血機制失常 青春期青春期(adolescence)(adolescence)FSHFSH釋放多于釋放多于LHLH卵泡分泌足量卵泡分泌足量E E，但無但無LHLH峰峰缺乏缺乏E E正反饋正反饋(positive feedback)(positive feedback)E E負反饋負反饋(negative feedback)(negative feedback)正常正常 絕經期絕經期(perimenopause)

10、(perimenopause)卵巢功能衰退卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵 雌激素波動雌激素波動 子宮內膜異常子宮內膜異常 血管舒縮因子異常血管舒縮因子異常 凝血與纖溶凝血與纖溶 撤退性出血撤退性出血FSHFSH波動引起波動引起E E波動波動E E降到一定水平降到一定水平不足以支持內膜增生不足以支持內膜增生 突破性出血突破性出血內膜增生達一定厚度內膜增生達一定厚度需要更多需要更多E EE E又未能增加呈相對不足又未能增加呈相對不足 組織脆性增加組織脆性增加 內膜脫落不全內膜脫落不全 內膜再生內膜再生/ /修復困難修復困難 血管結構血管結構/ /功能異常功能異常 腺體腺體 間質間質

11、血管增生不同步血管增生不同步 結構不穩(wěn)定結構不穩(wěn)定 缺乏支架缺乏支架 溶酶體不穩(wěn)定易釋放水解酶溶酶體不穩(wěn)定易釋放水解酶內膜塌陷內膜塌陷 壞死壞死 脫落脫落 不同步不同步 不完全不完全 不規(guī)則不規(guī)則 局灶性局灶性 缺乏足夠組織丟失量缺乏足夠組織丟失量 無法刺激內膜增生無法刺激內膜增生 修復修復 螺旋小動脈未能形成良好螺旋螺旋小動脈未能形成良好螺旋 血流快血流快 血管壁薄收縮功能不佳血管壁薄收縮功能不佳 缺乏血管收縮因子缺乏血管收縮因子 靜脈竇形成破裂后不易止血靜脈竇形成破裂后不易止血 子宮內膜合成子宮內膜合成PGEPGE2 2PGFPGF2 2 子宮肌層合成子宮肌層合成PGIPGI2 2增加增加

12、(前列環(huán)素前列環(huán)素)PGEPGE2 2 血管擴張血管擴張PGFPGF2 2 血管收縮血管收縮PGIPGI2 2 抑制血小板凝集抑制血小板凝集 血管擴張血管擴張 子宮內膜間質細胞無蛻膜化子宮內膜間質細胞無蛻膜化 缺少間質細胞合成相關因子缺少間質細胞合成相關因子 生理性止血作用減弱生理性止血作用減弱 局部纖維蛋白溶酶激活物質釋放增多局部纖維蛋白溶酶激活物質釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 （ plasminogen activator inhibitor,PAI-1plasminogen activator inhibitor,PAI-1） - -保持血管穩(wěn)定性保持

13、血管穩(wěn)定性 - -抑制纖溶活性抑制纖溶活性 - -抑制子宮血管周圍基質降解抑制子宮血管周圍基質降解 組織因子組織因子- -啟動血凝啟動血凝 （ tissue factor,TFtissue factor,TF） 周期不規(guī)則：數(shù)天至周期不規(guī)則：數(shù)天至1-3月不等月不等 (cycle length)(cycle length) 經期長短不一：經期長短不一：1-2天至天至1個月以上個月以上 (duration) (duration) 經量多少不定：淋漓不盡至沖血經量多少不定：淋漓不盡至沖血 (amount of bleeding) (amount of bleeding) BBT單相單相 病史病史

14、(history) 體格檢查體格檢查 (physical examination) 輔助檢查輔助檢查 (auxiliary examination) 年齡年齡 月經史月經史 婚育史婚育史 避孕措施避孕措施 用藥用藥 全身慢性?。焊尾∪砺圆。焊尾?血液病血液病 代謝病代謝病 發(fā)病時間發(fā)病時間 病程經過病程經過 近近3次出血情況次出血情況 出血類型出血類型 婦科及體檢婦科及體檢 B B超超 (ultrasound) 宮腔鏡宮腔鏡 (hysteroscopy) 激素測定激素測定 (endocrinologic studies) LHLH、P P、E E、T T、PRLPRL、FTFT3 3/FT

15、/FT4 4 診刮診刮 (curettage)：經前經前1 12 2天或月經來潮天或月經來潮6 6小時內小時內 CS CS VSVS BBT BBT TBS/TBS/涂片涂片 HCGHCG 紅細胞記數(shù)紅細胞記數(shù) (blood count) 實驗室檢查實驗室檢查（laboratory analysis）：凝血因素凝血因素無排卵性功能失調性子宮出血無排卵性功能失調性子宮出血 妊娠有關疾病妊娠有關疾病 全身性疾病全身性疾病 生殖道感染疾病生殖道感染疾病 生殖道腫瘤疾病生殖道腫瘤疾病 生殖道損傷生殖道損傷 其他內分泌疾病其他內分泌疾病 其他器官嚴重器質性疾病其他器官嚴重器質性疾病 藥物性藥物性 止血止

16、血 性激素性激素(hormonal therapy) (hormonal therapy) 輔助藥物輔助藥物 (medical therapy)(medical therapy) 手術手術(suygery) (suygery) 調節(jié)周期調節(jié)周期 促排卵促排卵 性激素性激素P P抗抗E作用：作用：E E2 2 硫酸硫酸E E1 1抑制雌激素促使子宮內膜有絲分裂抑制雌激素促使子宮內膜有絲分裂內膜間質呈蛻膜樣變化內膜間質呈蛻膜樣變化E E修復內膜創(chuàng)面修復內膜創(chuàng)面升高纖維蛋白原水平升高纖維蛋白原水平增加凝血因子增加凝血因子促進血小板凝聚促進血小板凝聚毛細血管通透性降低毛細血管通透性降低T T抗雌激素作

17、用抗雌激素作用減少盆腔充血減少盆腔充血增加子宮血管張力增加子宮血管張力 目的目的 8h8h內止血顯效，內止血顯效，242448h48h血止血止 適應癥適應癥 P P 體內有一定體內有一定E E水平者水平者 E E E水平偏低，內膜較簿水平偏低，內膜較簿 E E、P P減少雌激素用藥量減少雌激素用藥量 藥名藥名 劑量劑量片片(mg) (mg) 首劑首劑 減量減量 維持維持 炔諾酮炔諾酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d0.625 5mgq8-4h 2-3d血止血止 5mg qd 5mg qd * *20d20d（婦康片）（婦康片） 每每3d3d減減1/31/3 甲孕酮甲孕酮 2 10mgh

18、q8-4h 2 10mghq8-4h 同前同前 10mg qd 10mg qd * *20d20d（安宮黃體酮）（安宮黃體酮） 倍美力倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前同前 1.25 mg qd 1.25 mg qd * *20d20d 已烯雌酚已烯雌酚 0.25 1-2mgq46h 0.25 1-2mgq46h 同前同前 1mg qd 1mg qd * *20d20d 補佳樂補佳樂 2 4mgq8h 2 4mgq8h 同前同前 2mg qd 2mg qd * *20d20d 雌雌/ /孕孕 半維持量雌半維持量雌/ /首劑孕首劑孕 雌不

19、變雌不變/ /孕同前孕同前 雌不變雌不變/ /孕同前孕同前 輔助藥物輔助藥物 促凝立止血促凝立止血1-2u/iv1-2u/iv 抗前列腺素氟芬那酸抗前列腺素氟芬那酸200mgtid200mgtid 抗纖溶氨甲環(huán)酸（凝血酸）：抗纖溶氨甲環(huán)酸（凝血酸）：0.25tid0.25tid Antifibrinolytic agentsAntifibrinolytic agents 氨基己酸氨基己酸4 46g6gNS100ml/15minNS100ml/15min手術手術 診刮診刮(curettage ) 宮腔鏡宮腔鏡(hysteroscopy) 去除子宮內膜去除子宮內膜（endometrial abla

20、tion） 子宮切除子宮切除(hysterectomia) 全周期療法全周期療法雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法雌、孕激素聯(lián)合法 后半周期療法后半周期療法 療法療法 適應癥適應癥 方法方法 序貫法序貫法 青春期或生育期功血青春期或生育期功血 倍美力倍美力1.25mg1.25mg* *22d+22d+ 雌激素水平較低雌激素水平較低 黃體酮黃體酮10mg10mg* *10d 10d 子宮偏小子宮偏小 聯(lián)合法聯(lián)合法 生育期或更年期功血生育期或更年期功血 或或避孕藥避孕藥 雌激素水平較高雌激素水平較高 全或半量全或半量* *22d22d 內膜較厚內膜較厚 子宮飽滿子宮飽滿 后半周期后半

21、周期 生育期或更年期功血生育期或更年期功血 安宮黃體酮安宮黃體酮10mg10mg* *10d10d 雌激素不足雌激素不足 安宮安宮+ +倍美力倍美力1.25mg1.25mg* *10d10d 復方黃體酮復方黃體酮1 1支支* *57d57d 估計過多撤退性出血估計過多撤退性出血 三合激素三合激素35d35d IUD含孕酮或左炔諾酮含孕酮或左炔諾酮 經量減少經量減少96 20ug入血循環(huán)入血循環(huán) 血液病血液病 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 簡單型孕激素后半周期療法簡單型孕激素后半周期療法 復雜型孕激素全周期療法復雜型孕激素全周期療法3 3月后診刮月后診刮 不典型子宮切除（己生育）不典型子宮切除（己生

22、育） 甲羥孕酮甲羥孕酮200500mgq2w200500mgq2w（未生育）（未生育） 排卵性功能失調性子宮出血排卵性功能失調性子宮出血ovulatory menstrual dysfunction 黃體功能不足黃體功能不足 (luteal phase defect,LPD)(luteal phase defect,LPD) 黃體分泌孕酮不足黃體分泌孕酮不足 黃體期縮短黃體期縮短11d11d 子宮內膜不規(guī)則脫落子宮內膜不規(guī)則脫落 (irregular shedding of endometrium,ISE)(irregular shedding of endometrium,ISE) 黃體萎縮

23、過程延長黃體萎縮過程延長 內膜不規(guī)則脫落內膜不規(guī)則脫落類型類型 發(fā)病機制發(fā)病機制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療治療LPDLPD 卵泡發(fā)育不良卵泡發(fā)育不良 分泌反應落后分泌反應落后2d 2d 周期短周期短 BBTBBT雙相雙相 促卵泡發(fā)育促卵泡發(fā)育 LH LH峰分泌不足峰分泌不足 腺體間質發(fā)育不同步腺體間質發(fā)育不同步 黃體期短黃體期短 后半周期后半周期11d 11d 加強排卵峰加強排卵峰 LHLH低脈沖缺陷低脈沖缺陷 不孕不孕 分泌反應落后分泌反應落后2d 2d 刺激黃體刺激黃體 黃體發(fā)育不全黃體發(fā)育不全 流產流產 P47.7nmol/L P47.7nmol/L 替代黃體替代黃體 15ng/ml15ng/mlISEISE 溶黃體機制失常溶黃體機制失常 d5d5見分泌內膜見分泌內膜 經期延長經期延長9-10d9-10d BBTBBT雙相雙相 促黃體萎縮促黃體萎縮 黃體萎縮不全黃體萎縮不全 增生分泌并存增生分泌并存 點滴出血點滴出血4-5d BBT4-5d BBT緩慢下降緩慢下