委托單位基本情況調(diào)查表

1、委托單位基本情況調(diào)查表單位名稱單位組織機構(gòu)代碼所在區(qū)縣所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）地址郵政編碼企業(yè)規(guī)模行業(yè)分類企業(yè)注冊類型休息日法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系電話單位職工總數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)女職工數(shù)職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)主要產(chǎn)品年產(chǎn)值填表人：填表時間：填表單位（公章）.職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表組織、相關(guān)制度職業(yè)病防治管理措施有無備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)或組織如有請在此填寫名稱：配備專兼職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員幾名產(chǎn)生職業(yè)病危害的用人單位，應(yīng)當(dāng)在醒目位置設(shè)置公告欄，公布有美操作規(guī)程、職業(yè)病防治的規(guī)章制度、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果。職業(yè)病防治計劃和實施萬案如有請?zhí)峁?份應(yīng)當(dāng)建立健全職業(yè)健

2、康監(jiān)護制度，保證職業(yè)健康監(jiān)護工作的落實。職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程如有請?zhí)峁?份職業(yè)衛(wèi)生檔案勞動者健康監(jiān)護檔案如有請?zhí)峁┕と松蠉徢绑w1份檢情況匯總資料職業(yè)病危害事故應(yīng)急預(yù)案如有請?zhí)峁?份職業(yè)病危害崗位警示標(biāo)識填表人：填表時間：填表單位（公章）職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表應(yīng)急、救援設(shè)施有無現(xiàn)場急救用品（包含藥品、搶救器械）沖洗設(shè)備（包含沖眼器、沖淋設(shè)施）應(yīng)急撤離通道（有明顯指7K標(biāo)記）緊急救援站或毒氣防護站檢測報警裝置職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表個人使用的職業(yè)病防護用品防護鏡防塵口罩防微粒口罩防毒面具呼吸器防護服耳罩耳塞其他有.無填表人：填表時間:填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表輔助衛(wèi)生用室-輔助用室名稱有無工作場所辦公室生產(chǎn)衛(wèi)生室浴室存衣室盥洗室洗衣房生活室休息室食堂廁所婦女衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)室數(shù)量、位置、面積作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表衛(wèi)生工程防護設(shè)施的落實情況衛(wèi)生工程防護設(shè)施建議來源落實未落實建議來源分為：初步設(shè)計、預(yù)評價報告、衛(wèi)生審核意見填表人：填表時間：填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表1、總平面布置與“初步設(shè)計”是否一致？是（）否（）如不一致，不同點為：2、實際生產(chǎn)工藝和設(shè)備與“初步設(shè)計”是否一致？是（）否（）如不一致，不同點為：3、原輔材料用量和產(chǎn)品與“初步設(shè)計”是否一致？是（）否（）如不一致，不同點為：4、建筑物與