第五章第五節(jié) 心臟檢查

1、 第五節(jié)第五節(jié) 心臟檢查心臟檢查Cardiac Examination江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院馬 丹目的和要求 掌握心臟望、觸、叩、聽診的正確手法和檢查內(nèi)容 掌握第1心音與第2心音產(chǎn)生的機(jī)理、鑒別要點，并了解其增強(qiáng)、減弱的臨床意義 掌握第3、4心音和額外音的產(chǎn)生機(jī)理及其臨床意義，掌握三音心律的鑒別 掌握呼吸對心音分裂的影響及臨床意義 掌握心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理臨床意義，掌握聽診要點 掌握功能性、相對性及器質(zhì)性雜音鑒別臨床意義 熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征及其鑒別重點和難點 心臟視診、觸診、叩診的方法 正常心尖搏動的位置、范圍 心前區(qū)震顫的臨床意義 心濁音界叩診方法、正常成人相對濁音界的范圍 心臟的心音

2、、心率、心律的聽診 正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理，第一心音與第二心音的鑒別，附加心音 心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制、聽診要點及臨床意義 心包摩擦音聽診的要點 為什么要做心臟理學(xué)檢查？ 心臟理學(xué)檢查為進(jìn)一步選擇儀器檢查提供參考 儀器檢查結(jié)果需與心臟理學(xué)檢查對照，綜合考慮 到目前為止有許多理學(xué)檢查是儀器所不能替代的如何做好心臟理學(xué)檢查？ 從書本中學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗 反復(fù)臨床實踐 注意全身疾病對心血管疾病的影響 環(huán)境安靜，光線充足，多臥位，醫(yī)生右位 視、觸、叩、聽依次而行，手法規(guī)范 適合的聽診器心臟的位置心臟視診基本要求 患者盡可能取臥位 必要時醫(yī)生將視線與胸廓同高，以便從切線方向觀察心臟視診內(nèi)容 胸廓畸形胸廓畸形 心前

3、區(qū)隆起，雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏動心尖搏動 心尖搏動位置，生理性移位，病理性移位，搏動強(qiáng)度與范圍改變，負(fù)性心尖搏動（inward impulse） 心前區(qū)搏動心前區(qū)搏動 胸骨左緣第34肋間搏動，劍突下搏動，心底部搏動胸廓畸形 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起胸骨下段及胸骨左緣第3、4、5肋間胸骨右緣第2肋間其附近 雞胸、漏斗胸、脊柱畸形雞胸、漏斗胸、脊柱畸形雞胸-馬方綜合征脊柱后凸-肺心病 心尖搏動（apical impulse） 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因：心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位 正常部位正常部位：正常成人左第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51cm 正常范圍正常范圍：2.02.5cm生理

4、性心尖搏動移位 體位：仰臥時略向上移；左側(cè)臥位向左移2.03.0cm；右側(cè)臥位時可向右移1.02.5cm 體型：肥胖者可向上外移至第4肋間；瘦長者可向內(nèi)下移至第6肋間 小兒及妊娠：可向上外移至第4肋間病理性心尖搏動移位心尖搏動強(qiáng)度與范圍改變 生理因素：胸壁肌肉，乳房，肋間隙，運動，情緒激動 病理因素增強(qiáng)：左心肥厚，高熱，貧血，甲亢減弱：擴(kuò)心，心梗，心包積液，心包縮窄，肺氣腫，胸水，氣胸負(fù)性心尖搏動（inward impulse） 心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷 病因：粘連性心包炎，重度右室肥大心前區(qū)搏動 胸骨左緣第34肋間搏動 劍突下搏動 心底部搏動胸骨左緣第34肋間搏動 表現(xiàn)：心臟收縮時此部位出現(xiàn)強(qiáng)

5、有力而持久的搏動，可持續(xù)至第2心音開始 意義：右心室持久的壓力負(fù)荷增加，右心室肥厚，多風(fēng)于先心房缺劍突下搏動 右心室搏動：肺心病右室肥大 腹主動脈搏動：腹主動脈瘤 鑒別方法呼吸法：患者深吸氣后搏動增加強(qiáng)者為右室搏動，減弱者為腹主動脈搏動觸診法：手指平放劍突下，從劍突下向上壓入前胸壁后方，搏動沖擊指尖者為右室搏動，搏動沖擊指手指掌面為腹主動脈搏動注意鑒別正常消瘦者的劍突下搏動心底部搏動 胸骨左緣第2肋間（P區(qū)）收縮期搏動肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓少數(shù)正常瘦長青年人體力活動或情緒激動時 胸骨右緣第2肋間（A區(qū)）收縮期搏動主動脈弓動脈瘤升主動脈擴(kuò)張心臟觸診 目的：進(jìn)一步確定視診的結(jié)果 目的：發(fā)現(xiàn)震顫及心

6、包摩擦感 方法：與視同時進(jìn)行，與視診互補(bǔ) 方法：右手手掌置于心前區(qū)，全手手掌-小魚際-示指和中指指腹-單指指腹 內(nèi)容：心尖搏動，心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感心尖搏動及心前區(qū)搏動 進(jìn)一步確定心尖搏動的位置 心尖或心前區(qū)抬舉性（Sustained sensation）搏動：心尖區(qū)徐緩、有力的搏動，使手指尖抬起持續(xù)至第2心音且有心尖搏動范圍 增大，為左室肥厚體征 胸骨左下緣收縮期抬舉 性搏動：右心室肥厚 復(fù)雜心律失常中結(jié)合 聽診確定第1、第2心 音或收縮期、舒張期震顫（thrill） 震顫又稱貓喘，觸診時手感到的一種細(xì)小震動感，類似與貓喉部摸到的呼吸震顫 機(jī)制：血液經(jīng)狹窄口徑或異常方向流動形成渦流造

7、成瓣膜、血管壁或心腔震動傳至胸壁 先明確：部位，來源，時相；后分析震顫的臨床意義 凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變 主要見于先心和狹窄性瓣膜病變 瓣膜關(guān)閉不全較少出現(xiàn)震顫 震顫在深呼氣后較易觸及，但右心病變除外 震顫和雜音的關(guān)系：有震顫者多可聽到雜音，但有雜音者不一定有震顫心前區(qū)震顫的臨床意義心包摩擦感 部位：心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間 時相：收縮期和舒張期雙相 性質(zhì)：粗糙的摩擦感 體位和呼吸：前傾體位，呼氣未 意義：急性心包炎，心包纖維素滲出致表面粗糙，滲液增多后摩擦感消失心臟叩診 目的：確定心界大小及形狀 相對濁音界和絕對濁音界關(guān)系 通常心臟相對濁音界反映心臟的實際大小 早期右室肥大時絕

8、對濁音界增大 心包積液較多時絕對濁音界和相對濁音界接近心臟叩診方法 間接叩診 平臥位，板指與肋間平行 坐位，板指與肋間垂直 左側(cè)濁音界較輕叩，右側(cè)濁音界較重叩 根據(jù)患者胖瘦調(diào)整力度 板指每次移動距離不宜過大 發(fā)現(xiàn)聲音由清變濁需往返幾次確定叩診順序 先左后右，由外向內(nèi) 左側(cè)從心尖搏動外23cm處開始，從下向上直至第2肋間 右側(cè)先叩出肝上界，在其上一肋間開始由下向上直至第2肋間 標(biāo)記，測量正常心濁音界 左界自第2肋間起向外形成一外凸弧形至第5肋間 右界幾乎與胸骨右緣一致僅第4肋間稍超過胸骨右緣 以胸骨中線至心濁音界的垂直距離（cm）表示心濁音界各部的組成 左第2肋間：肺動脈段 左第3肋間：左心耳

9、左第4、5肋間：左心室 血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷：心腰 右界第2肋間：升主動脈和上腔靜脈 右第3肋間以下：右心房心濁音界改變及其臨床意義 心外因素心外因素：胸水，氣胸，胸膜粘連、增厚與肺不張，大量腹水或腹腔臣大腫瘤，肺氣腫 心臟因素心臟因素：心房、心室增大，心包積液等問題 心臟視診內(nèi)容 正常心尖搏動的部位和范圍 簡述病理性心尖搏動移位 心臟觸診的目的、內(nèi)容 心前區(qū)收縮期震顫的臨床意義 如何才能更好的觸摸到心包摩擦感 心臟相對濁音界和絕對濁音界的關(guān)系 正常人心臟相對濁音界大小 正常人心臟相對濁音界的組成 心臟相對濁音界改變的臨床意義Effect of massive right pleura

10、l effusion or pneumothoraxEffect of massive right atelectasis心臟因素所至心濁音界改變Pear-shaped heartBoot-shaped heart心臟聽診 最重要，較難 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音，心臟雜音 體位：多為臥位或坐位，必要時左側(cè)臥位、前傾坐位 呼吸配合 高質(zhì)量聽診器心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開閉所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽清的部位 心臟瓣膜聽診區(qū)和解剖部位不完全一致 二尖瓣區(qū)（M區(qū)）：心尖區(qū)，心尖搏動最強(qiáng)點 肺動脈瓣區(qū)（P區(qū)）：胸骨左緣第2肋間 主動脈瓣區(qū)（A區(qū)）：胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣第2聽診區(qū)（Er

11、b區(qū)）：胸骨左緣第3肋間 三尖瓣區(qū)（T區(qū)）：胸骨下端左緣即胸骨左緣第4、5肋間心臟聽診順序 心尖區(qū)-肺動脈瓣區(qū)-主動脈瓣區(qū)-主動脈瓣第2聽診區(qū)-三尖瓣區(qū)（MPAET逆時針） 也有從心底部開始者 初學(xué)者按順序完成有利于防止遺漏聽診內(nèi)容 心率（heart rate） 心律（cardiac rhythm） 心音（heart sound） 額外心音（extra cardiac sound） 雜音（cardiac murmurs） 心包摩擦音（pericardial friction sound）心率（heart rate） 每分鐘心搏次數(shù) 正常（安靜、清醒）：60100次/分 心動過速：成人100次/

12、分，嬰兒150次/分 心動過緩：A2，成年人P2=A2，老年人P2A2A2增強(qiáng) 意義：高血壓，動脈粥樣硬化 機(jī)理：體循環(huán)阻力增高或血流增多時主動脈壓力增高，主動脈瓣關(guān)閉有力 特點：高調(diào)，金屬撞擊音，可向心尖及P區(qū)傳導(dǎo)P2增強(qiáng) 意義：肺心病，左向右分流的先心?。ǚ咳?，室缺，動脈導(dǎo)管未閉等） 機(jī)理：肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時肺動脈壓力增高 特點：S2中的P2亢進(jìn)，可向胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)S2減弱 意義：低血壓，主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄等 機(jī)理：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，血流減少，半月瓣鈣化或嚴(yán)重纖維化心音性質(zhì)改變 意義：大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎 機(jī)理：心肌嚴(yán)重病變，S1明顯減弱

13、，S2也弱，S1和S2相似形成“單音律單音律” 特點：如心率增快，收縮期和舒張期時限幾乎相等形成“鐘擺律鐘擺律”（pendular rhythm）或“胎心律胎心律”（embryocardia）心音分裂（splitting of heart sound） 定義：S1或S2中的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及心音分裂為兩個聲音 機(jī)理：心室收縮與舒張時兩個房室瓣與兩個半月瓣不同步，三尖瓣較二尖瓣遲0.020.03s，肺動脈瓣較主動脈瓣遲0.03s 表現(xiàn)形式S1分裂S2分裂（生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂）S1分裂 表現(xiàn)：三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣，二者相差大于0.03s以上，心尖部或胸

14、骨左下緣可聞，不因呼吸而變化 機(jī)理：右心室開始收縮時間晚于左心室，由于心室電或機(jī)械活動延遲 意義：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈高壓生理性S2分裂（physiologic splitting） 表現(xiàn)：深吸氣末出現(xiàn)S2分裂 機(jī)理：深吸氣時胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉延遲 意義：無心臟病，青少年常見通常分裂（general splitting） 表現(xiàn)：深吸氣時出現(xiàn)S2分裂 機(jī)理 右心室排血時間延長，P2后移 左心室射血時間縮短，A2前移意義：臨床最常見二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損固定分裂（fixed splitting） 表現(xiàn)：S2

15、分裂不受吸氣、呼氣影響 機(jī)理：先心房缺 呼氣時右心房回心血量有所減少，但房缺的左向右分流使右心血流仍增加，排血時間延長 吸氣時回心血流增加，右房壓力暫時增高使左向右分流減少，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加 意義：先天性心臟病房間隔缺損反常分裂，逆分裂（paradoxical or reversed splitting） 表現(xiàn)：呼氣時S2分裂明顯，吸氣時減弱 機(jī)理：左心排血時間延長，主動脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動脈瓣 意義：病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動脈瓣狹窄，重度高血壓使左心排血受阻額外心音（extra cardiac sound） 定義：正常S1、S2之外聽到的病理性附加心音，大部分出

16、現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有S1、S2構(gòu)成“三音律三音律”（triple rhythm） 意義：多數(shù)為病理性 表現(xiàn)：舒張期額外心音：奔馬律，開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音收縮期額外心音：收縮早期、中晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音，人工起搏音奔馬律（gallop rhythm） 定義：額外心音，舒張期三音律，常同時有心率快，和原有的S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲 意義：心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征 表現(xiàn)舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop）舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop）重疊型奔馬律（summation gallop）舒張早期奔馬律 別稱：第三心音奔

17、馬律，病理性第三心音，最常見 機(jī)理：心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低，順應(yīng)性減退，心室舒張時血液充盈引起室壁振動 特點：常伴有心率快，與S1S2間距相仿，音調(diào)低，強(qiáng)度弱 意義：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心衰，心梗，心肌炎等 左心奔馬律：占多數(shù)，心尖部稍內(nèi)側(cè)易聽到，呼氣時響亮 右心奔馬律：劍突下或胸骨左緣第5肋間易聽到，吸氣響亮 AOD=32mm (25-32mm)，MPA=25mm (16-22mm)，LAD=39mm (20-35mm) LVD=56mm (35-52mm)，RAD=46mm (25-45mm)，RVD=25mm (15-22mm) IVSD=9mm (6-10mm)，LVPW

18、D=9mm (6-10mm)，LVEF=44% AVSV=102 (cm/s)，MV: E=106 (cm/s) A=92 (cm/s)，PVSV=64 (cm/s) 主肺動脈增寬，升主動脈在正常范圍； 左房、左室擴(kuò)大，右房、右室擴(kuò)大； 房室間隔連續(xù)完好，室壁厚度未見明顯異常，室壁運動普遍性減低； 各瓣膜形態(tài)未見明顯異常； 心包腔可見液性暗區(qū)；右室前壁前方深約7.4mm，左室后壁后方深約4.8mm。 CDFI：三尖瓣口可見輕度返流，Vmax=322cm/s，P：mmHg；主動脈瓣及二尖瓣品可見輕度返流。 超聲提示：1. 全心擴(kuò)大,心功能減低；2. 肺動脈壓輕至中度增高；3. 心包積液 生理性S

19、3與病理性S3鑒別人群心率間距體位生理S3健康人兒童青少年正常S2-S3S1-S2左側(cè)臥位、呼氣末清楚，坐位或立位時消失病理S3病人快S2-S3S1-S2和體位無關(guān)舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop） 別稱：收縮期前奔馬律，房性奔馬律，增強(qiáng)的S4 機(jī)理：與心房收縮有關(guān)，心室舒張未期壓力增高，順應(yīng)性減退，心房為克服心室充盈阻力加強(qiáng)收縮產(chǎn)生 特點：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，發(fā)生于S4出現(xiàn)時間（S1前0.1s），距S2較遠(yuǎn)，距S1較近，心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚 意義：多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，高心病，肥厚型心肌病，主動脈瓣狹窄等重疊型奔馬律（summation gallop

20、） 表現(xiàn)：病理性S3和S4在快速心率或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn) 特點：此額外心音明顯增強(qiáng)，若心率減慢時兩種奔馬律可分開，聽診為4個心音，又稱舒張期四四音律音律（quadruple rhythm） 意義：心肌病或心衰開瓣音（opening snap） 別稱：二尖瓣開放拍擊聲 機(jī)理：二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時，舒張早期血液自高壓的左房迅速流入左室，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，瓣葉振動產(chǎn)生拍擊樣聲音 特點：S2后0.050.06s，高調(diào)、短促、響亮、清脆呈拍擊樣，心尖內(nèi)側(cè)較清楚 意義：二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好，二尖瓣分離手術(shù)適應(yīng)證的重要條件心包叩擊音（pericardial kno

21、ck） 特點：S2后 0.090.12s出現(xiàn)，中頻、較響而短促，胸骨左緣最易聞及 機(jī)理：舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚阻礙心室舒張致心室在舒張過程中被迫驟然停止產(chǎn)生振動 意義：縮窄性心包炎腫瘤撲落音（tumor plop） 特點：S2后0.080.12s，聲音類似開瓣音，但音調(diào)低，隨體位改變，心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間聽診 機(jī)理：黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房室壁瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動 意義：心房黏液瘤收縮早期噴射音（early systolic ejection sound） 別稱：收縮早期喀喇音（click） 特點：S1后約0.050.07s，高頻爆裂樣，高調(diào)，短促

22、而清脆，在心底部聽診最清楚 機(jī)理擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動主、肺動脈阻力增高時半月瓣瓣葉用力開啟狹窄的瓣葉在開啟時突然受限 表現(xiàn)肺動脈收縮早期click主動脈收縮早期click肺動脈收縮早期click 特點：P區(qū)最響，吸氣時減弱，呼氣時增強(qiáng) 意義；肺動脈高壓，原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張，輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損主動脈收縮早期click 特點：A區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響 意義：高血壓，主動脈瘤，主動脈瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈縮窄收縮中、晚期喀喇音（mid and late systolic click） 特點：高調(diào)，短促，清脆如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音

23、 聽診部位：心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè) 體位影響：從下蹲到直立可使喀喇音較早發(fā)生，下蹲或持續(xù)緊握指掌可使喀喇音發(fā)生延遲 分類：S1后0.08s者為收縮中期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音 機(jī)理：房室瓣（多為二尖瓣）在收縮中晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊產(chǎn)生振動 意義；二尖瓣脫垂，收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征醫(yī)源性額外音 人工瓣膜音：金屬瓣膜開關(guān)時撞擊金屬支架的金屬樂音，高調(diào)，響亮，短促人工二尖瓣音在心尖部最響，開瓣音在胸骨左下緣最明顯人工主動脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，關(guān)瓣音僅在心底部聞及 人工起搏音：安置起搏器后可能出現(xiàn)二種額外音起搏音：S1前約0.080

24、.12s，高頻，短促帶喀喇音性質(zhì)，心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚膈肌音：發(fā)生于S1前，伴上腹部肌肉收縮問題1. 影響第一心音強(qiáng)度的因素2. 二尖瓣狹窄患者聽診心音可能會有什么特點3. S1減弱常見哪些疾病4. P2增強(qiáng)的臨床意義5. S1分裂的臨床意義6. S2分裂常見幾種形式，每種形式的臨床意義7. 舒張期額外音有幾種形式8. 左心室舒張早期奔馬律的聽診部位、特點和臨床意義9. 生理性S3和病理性S3的區(qū)別10.Opening snap產(chǎn)生的機(jī)理11.肺動脈瓣收縮早期ckick的聽診特點12.收縮早期click和收縮中晚期click的機(jī)理有何不同心臟雜音（cardiac murmurs） 心音與

25、額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音 對于心臟病的診斷具有重要參考價值 內(nèi)容雜音產(chǎn)生的機(jī)制雜音的特性與聽診要點雜音的臨床意義雜音產(chǎn)生機(jī)制 血流加速 瓣膜口狹窄 瓣膜關(guān)閉不全 異常血流通道 心腔異常結(jié)構(gòu) 大血管瘤樣擴(kuò)張雜音的特性與聽診要點 最響部位 傳導(dǎo)方向 心動周期中的時期 性質(zhì) 強(qiáng)度與形式 體位、呼吸和運動的影響最響部位與傳導(dǎo)方向 雜音最響部位常與病變部位有關(guān) 傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)主動脈瓣狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄隆隆樣雜音局限于心尖區(qū) 如何鑒別是本部位雜音還是傳導(dǎo)所致？雜音傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音變得越弱，但性質(zhì)不變鑒別方法：寸移法心動周期中的時期 收縮期雜音

26、（systolic murmurs）可為器質(zhì)性或功能性雜音 舒張期雜音（diastolic murmurs）器質(zhì)性雜音 連續(xù)性雜音（continuous murmurs）器質(zhì)性雜音 雙期雜音（dual-phase murmurs）器質(zhì)性雜音性質(zhì) 因雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)與音色的不同不同音調(diào)：柔和、粗糙不同音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣（哈氣樣）、樂音樣、鳥鳴樣 意義M區(qū)舒張期隆隆樣雜音-二尖瓣狹窄M區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音-二尖瓣關(guān)閉不全M區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音-功能性雜音Erb區(qū)聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音-主動脈瓣關(guān)閉不全雜音強(qiáng)度 收縮期雜音一般采用Levine6

27、級分級法 舒張期雜音分級也參照此標(biāo)準(zhǔn)，也有只分為輕、中、重度三級 分級記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；2/6表示2級雜音雜音形態(tài) 在心動周期中雜音強(qiáng)度變化規(guī)律，有5種 遞增型雜音（crescendo murmur）二尖瓣狹窄時舒張期隆隆樣雜音 遞減型雜音（decrescendo murmur）主動脈瓣關(guān)閉不全時舒張期嘆氣樣雜音 遞增遞減型雜音（crescendo-decrescendo murmur）又稱菱形雜音，主動脈瓣狹窄時收縮期雜音 連續(xù)型雜音（continous murmur）動脈導(dǎo)管未閉 一貫型雜音（plateau murmur）二尖瓣關(guān)閉不全時全收縮期雜音體位對雜音的影響 左側(cè)

28、臥位：二尖瓣的舒張期隆隆樣雜音更明顯 前傾坐位：易聞及主動脈瓣關(guān)閉不全嘆氣樣雜音 仰臥位：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯 改變體位臥位或下蹲位迅速站立：瞬間回心血量減少，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全雜音均減輕減輕，肥厚型梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)增強(qiáng)呼吸對雜音的影響 深吸氣：胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多，右心室排血量增加，右心相關(guān)雜音增強(qiáng)，右心相關(guān)雜音增強(qiáng)，如三尖瓣或肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 Valsalva動作：胸腔壓力增強(qiáng)，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而肥厚型梗阻型心肌病的雜音增強(qiáng)肥厚型梗阻型心肌病的雜音增強(qiáng)運動對雜音的

29、影響 運動時心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng)雜音的臨床意義 心臟雜音心臟病 根據(jù)病變性質(zhì)分：功能性雜音與器質(zhì)性雜音 根據(jù)臨床意義分：生理性雜音與病理性雜音 生理性雜音功能性雜音 全身疾病改變 相對性雜音 器質(zhì)性雜音 病理性雜音生理性雜音 只限于收縮期 心臟無增大 雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別M區(qū)SM 功能性生理性：運動，發(fā)熱，貧血，妊娠，甲亢雜音柔和、吹風(fēng)樣、時限短、局限、2/6級相對性：高心，冠心，貧血心，擴(kuò)心，雜音粗糙，吹風(fēng)樣，時限長，可有一定傳導(dǎo)，23/6級 器質(zhì)性：風(fēng)心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全，雜音粗糙，吹風(fēng)樣，高調(diào)，持續(xù)時間長，全收縮期甚至遮蓋S1，3

30、/6級，向左腋下傳導(dǎo)A區(qū)SM 功能性：高血壓和主動脈硬化至升主動脈擴(kuò)張，雜音柔和，常有A2亢進(jìn) 器質(zhì)性：各種病因的主動脈狹窄，雜音為噴射性收縮中期雜音，響亮，粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，A2減弱P區(qū)SM 功能性生理性雜音：青少年及兒童多見，雜音柔和，吹風(fēng)樣，時限短，2/6級以下相對性雜音：二狹，先心房缺，肺淤血及且動脈高壓至肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生相對性狹窄雜音，雜音性質(zhì)與生理性相似，但強(qiáng)度響，P2亢進(jìn) 器質(zhì)性：肺動脈狹窄，收縮中期雜音，噴射性，粗糙，3/6級，常伴有震顫，P2減弱T區(qū)SM 功能性二尖瓣狹窄、肺心病，右心室擴(kuò)大至三尖瓣相對關(guān)閉不全，雜音柔和，吹風(fēng)樣，吸氣增強(qiáng)，3/6級，隨病

31、情好轉(zhuǎn)心腔縮小而減弱或消失右室大時雜音部位可移向左側(cè)近心尖處 器質(zhì)性：極少見，雜音性質(zhì)和二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動其他部位SM 功能性：胸骨左緣第2、3、4肋間，部分青少年可聞及生理性雜音，柔和，無傳導(dǎo)，平臥位吸氣時易聞及，坐位時減輕或消失，12/6級 器質(zhì)性：室間隔缺損，胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，有時呈噴射性M區(qū)DM 功能性：Austin-Flint雜音，中重度主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張時至二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對性狹窄，舒張中晚期柔和遞減型，無震顫 器質(zhì)性：風(fēng)心二狹，S1亢進(jìn)，舒張中晚期低調(diào)隆隆樣遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴有震顫二尖瓣區(qū)舒張期雜音鑒別A區(qū)DM 多為器質(zhì)性雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全 特點：舒張早期開始遞減型柔和嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，Erb區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚 意義：風(fēng)心或先心主動脈瓣關(guān)閉不全，特發(fā)性主動脈瓣脫垂，梅毒性主動脈炎和