普外科中級(jí)晉級(jí)考試復(fù)習(xí)筆記匯總

1、孕早、中期甲亢手術(shù) 甲狀腺 孕晚期分娩后再手術(shù)高功能腺瘤局部切除（一般無(wú)眼突）未分化癌外放療（手術(shù)效果不好，且手術(shù)加速血液擴(kuò)散，治療效果也不好，攝碘率少，化療也不敏感）乳頭癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患側(cè)+峽部切除，對(duì)側(cè)次全切濾泡癌，有肺轉(zhuǎn)移雙側(cè)全切+碘治療 甲癌冷結(jié)節(jié)兒童甲狀腺腫物，惡性可能性大手術(shù) 甲狀腺結(jié)節(jié) 兒童惡性可能性大，手術(shù)胸骨后甲狀腺腫手術(shù) 高功腺瘤熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性，繼發(fā)甲亢手術(shù)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本病） 亞急性甲狀腺炎 病毒感染（感冒、腮腺炎）診斷：基礎(chǔ)代謝率，攝I131 分離現(xiàn)象：BMR、T3T4均，攝I率治療：禁忌手術(shù)，長(zhǎng)期應(yīng)用甲狀腺素片治療。 治療：激素+甲狀腺素片甲亢 甲狀腺攝碘

2、率 2h25% 或24h50%，且I131高峰提前出現(xiàn)表示甲狀腺功能亢進(jìn)診斷甲亢敏感指標(biāo)放射免疫分析測(cè)定（甲亢早期：T3快，且幅度比T4大）甲亢程度分級(jí) BMR=心率+脈壓差-111（10%為正常） 乳頭狀癌 輕度甲亢：20-30% 濾泡狀癌 中度甲亢：30-60% 甲癌的病理類(lèi)型： 未分化癌 重度甲亢：60% 髓樣癌 ：5-羥色胺、降鈣素（腹瀉、心悸、面色潮紅及血鈣降低）喉上神經(jīng) 外支聲調(diào)降低 內(nèi)支飲水嗆咳、誤吸喉返神經(jīng) 前支聲音嘶啞（支配聲帶內(nèi)收肌，損傷后聲帶外展聲嘶） 后支可無(wú)癥狀（支配聲帶外展肌，損傷后聲帶內(nèi)收。雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷后，可致嚴(yán)重呼吸困難。） 呼吸困難、窒息切口出血、喉頭

3、水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷、黏痰阻塞 聲音嘶啞喉返神經(jīng)甲亢術(shù)后并發(fā)癥 飲水嗆咳喉上神經(jīng) 手足抽搐甲狀旁腺 甲狀腺危象術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不好（表現(xiàn)為脈快高熱）甲狀腺危象處理吸氧、物理降溫、補(bǔ)液、靜滴碘劑、激素、心得安等。甲亢術(shù)前檢查 BMR測(cè)定（20%）、血清鈣、磷 、心電、喉鏡、頸部X線甲亢病情控制后可手術(shù)的指征 甲狀腺手術(shù)要點(diǎn) 情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加 結(jié)扎上極緊貼上極避免損傷喉上神經(jīng) 脈率90次/分， 結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈離開(kāi)腺體背面避免損傷喉返神經(jīng) BMR20% 處理背面時(shí)保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺 甲狀腺腺體變硬、縮小甲狀旁腺亢進(jìn) 常用檢查甲狀旁腺方法 常見(jiàn)類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)腺

4、瘤最常見(jiàn)，少見(jiàn)的有多發(fā)腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌 測(cè)定血清甲狀腺激素的濃度 表現(xiàn)：血鈣、血磷，尿鈣、磷排出量 測(cè)定血鈣、磷值 腎型（泌尿系統(tǒng)結(jié)石）+骨型（骨骼脫鈣表現(xiàn)、骨囊腫）+腎骨型 測(cè)定尿中環(huán)磷酸腺苷CAMP的排出量： 診斷：血鈣3，血磷0.650.97mmol/L 測(cè)定腎小管磷回收試驗(yàn) 治療：腺瘤切除，探查4個(gè)甲狀旁腺，如多發(fā)，一并切除 骨骼X線片 增生送病理證實(shí)為增生后，切除3個(gè)或3個(gè)半，僅保留120mg維持功能。 甲狀腺的生理功能 合成、分泌、貯存甲狀腺素（加速糖、蛋白質(zhì)、脂肪的分解） T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。原發(fā)性甲亢突眼，屬自身免疫性疾病，年輕患

5、者繼發(fā)性甲亢無(wú)突眼，易發(fā)生心肌損害，40歲以上患者 乳腺 T腫瘤（T12cm; 2cmT25cm; T35cm） 乳腺膿腫確診穿刺抽出膿液 N0無(wú)腫大淋巴結(jié) 乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳頭血性溢液乳腺癌的TNM分期 N區(qū)域淋巴結(jié) N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié) 乳腺囊性增生病黃色或淡黃色溢液N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)相互融合或與周?chē)M織粘連 Paget（乳頭濕疹樣癌）：惡性程度較低M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為：肺骨肝 常見(jiàn)病理類(lèi)型：侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌炎性乳腺癌 乳腺癌 酒窩征局部皮膚凹陷（侵犯cooper韌帶，使其收縮）（早期改變） 多見(jiàn)于哺乳期 橘皮征皮下淋巴結(jié)被癌細(xì)胞阻塞（晚期表現(xiàn)）

6、乳房炎性改變（紅腫熱痛） 改良根治術(shù)（常用術(shù)式） 病變往往侵及對(duì)側(cè)乳房 晚期乳癌行單純?nèi)榉壳谐?放、化療（姑息性手術(shù)） 發(fā)展快，惡性程度高，預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)就是晚期。 乳癌治療 胸肌受侵犯乳癌根治術(shù) 一般無(wú)明顯腫塊 雌孕激素受體陽(yáng)性?xún)?nèi)分泌治療（他莫昔芬/三苯氧胺+黃體酮） 治療化療+放療 年齡大，腫瘤小腫物切除+放療（避免大手術(shù)）腹外疝 深環(huán)（內(nèi)環(huán)）腹橫筋膜的卵圓形間隙 上口股環(huán) 淺環(huán)（外環(huán)）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 下口卵圓窩 腹股溝管 前壁腹外斜肌腱膜 股管 前緣腹股溝韌帶 直疝三角 后壁腹橫筋膜 后緣恥骨梳韌帶 上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣 內(nèi)緣腔隙韌帶 下壁腹股溝韌帶 外緣股靜脈 女

7、性子宮圓韌帶，男性精索 年老體弱者 嬰幼兒斜疝只需行疝囊高位結(jié)扎直疝 疝囊頸寬大，極少嵌頓，也不進(jìn)入陰囊 發(fā)育尚未健全的兒童斜疝（12歲）Ferguson術(shù) 壓住深環(huán)，仍可突出（因?yàn)槭菑闹别奕敲摮龅模?老年多發(fā)性斜疝McVay術(shù)斜疝：兒童和青少年多見(jiàn)；呈梨形，易嵌頓，進(jìn)入陰囊，壓住深環(huán)不再突出。 絞窄性斜疝只行單純疝囊結(jié)扎，不修補(bǔ)（感染修補(bǔ)失敗） 40歲以上女性多見(jiàn) 股疝 最易發(fā)生嵌頓（股管幾乎垂直） Richer疝：內(nèi)容物為腸壁（腸管壁疝） 咳嗽時(shí)沖擊感不明顯 Littre疝：內(nèi)容物為小腸憩室（美克爾憩室）屬嵌頓性疝 治療：McVay修補(bǔ)法 逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸攀或呈W形 腹腔

8、后位臟器形成疝囊的一部分，屬難復(fù)性疝。 疝內(nèi)容物小腸最多見(jiàn)，其次為大網(wǎng)膜滑動(dòng)疝 多見(jiàn)于50歲以上男性，肥胖患者 最容易嵌頓的疝股疝 右側(cè)腹股溝疝多見(jiàn) 所有的疝透光試驗(yàn)陰性 內(nèi)容物：大網(wǎng)膜，盲腸，闌尾，乙狀結(jié)腸，膀胱 血管血栓閉塞性脈管炎 動(dòng)脈瘤 主要侵襲中小動(dòng)靜脈，以動(dòng)脈為主，多見(jiàn)于下肢（動(dòng)脈硬化則相反大中型動(dòng)脈） 突出表現(xiàn)：疼痛（原因：開(kāi)始A痙攣晚期：A內(nèi)膜炎，血栓形成鼻塞血管缺血性疼痛） 波動(dòng)性腫塊 間歇性坡行 壓迫癥狀（N-麻木，V，淋巴管-腫脹） 表現(xiàn)： 遠(yuǎn)端肢體缺血疼痛，蒼白，麻木，發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 局部卻學(xué)期（1期） 游走性淺靜脈炎 （ 痙攣器質(zhì) ） 瘤體

9、破裂 輕度間歇性坡行 治療：手術(shù) 持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈 營(yíng)養(yǎng)障礙期（2期） 間歇性坡行 （ 器質(zhì)） 臨床表現(xiàn) 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 疼痛劇烈，呈持續(xù)性 大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù) 壞死期（3期） 患肢發(fā)黑，壞疽，潰瘍，腫脹 深淺靜脈交通支瓣膜功能不全交通靜脈結(jié)扎術(shù) 動(dòng)脈完全閉塞 術(shù)后殘留靜脈曲張或小范圍靜脈曲張局部注射硬化劑蔓狀血管瘤 海綿狀血管瘤 由小靜脈及脂肪組織組成 由較粗的血管組成，多為靜脈 主要生長(zhǎng)在皮下 好發(fā)于頭皮，可破損顱骨 術(shù)前血管造影可確定手術(shù)范圍 檢查時(shí)可聽(tīng)到持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音 Buerger試驗(yàn)（肢體抬高試驗(yàn)） 下肢抬高45后下垂，足背皮膚白紅 （血管閉塞性脈管炎） 特

10、色侵犯骨組織 Perthes試驗(yàn)下肢深靜脈是否通暢（大隱靜脈曲張能否手術(shù)的關(guān)鍵） 診斷動(dòng)脈造影 Trendelenburg試驗(yàn)大隱靜脈瓣膜功能（淺靜脈） 治療手術(shù)（唯一辦法） Pratt試驗(yàn)深淺靜脈間交通支瓣膜功能 腹部腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 病原菌G+球菌（肺炎雙球菌+溶血性鏈球菌） 原發(fā)性腹膜炎 少見(jiàn)，多見(jiàn)于嚴(yán)重肝、腎患者 手術(shù)禁忌癥 發(fā)病前有上呼吸道感染史繼發(fā)性腹膜炎 病原菌G-桿菌（大腸桿菌） 腹腔穿刺液G+球菌（繼發(fā)：G-桿菌） 最常見(jiàn)病因：急性闌尾炎穿孔 一般不手術(shù)（手術(shù)禁忌癥）胃胃腸道液體分泌量：7000-8000ml/d 外層縱行肌胃壁肌肉走形 中層環(huán)形肌 內(nèi)層斜形肌胃十二指腸潰瘍

11、 消化道潰瘍病急性穿孔 診斷膈下游離氣體（X線）消化道潰瘍穿孔后 肝濁音界或 X線膈下游離氣體胃十二指腸潰瘍穿孔最常見(jiàn)部位十二指腸球部前壁 大出血常見(jiàn)部位十二指腸后壁（胰十二指腸上A、胃十二指腸A）+胃小彎（胃左、右A）胃-空腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍最常見(jiàn)的部位吻合口對(duì)側(cè)空腸壁最常見(jiàn)，邊緣空腸次之，胃?jìng)?cè)少見(jiàn)胃十二指腸潰瘍大出血原因潰瘍基底動(dòng)脈被腐蝕破裂胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥 大出血 瘢痕性幽門(mén)梗阻：嘔吐宿食，不含膽汁，手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍手術(shù) 胃大切 畢1式：殘胃十二指腸吻合（胃潰瘍） 畢2式：殘胃空腸吻合（各種胃、十二指腸潰瘍） 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)

12、切斷術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥：胃內(nèi)容物滯留、吞咽困難、腹瀉、胃小彎穿孔壞死胃大切術(shù)后 近期并發(fā)癥術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺 遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合征、低血糖綜合征、堿性反流性胃炎、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉及脂肪瀉、骨病、吻合口空腸潰瘍、殘胃癌、術(shù)后梗阻 輸入段 急性：食物，無(wú)膽汁 慢性：膽汁，無(wú)食物 輸出段 膽汁+食物胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻） 內(nèi)科治療無(wú)效或內(nèi)科治療后復(fù)發(fā) 胃十二指腸混合型潰瘍 直徑大于2.5cm以上，疑有惡變者。十二指腸十二指腸球部潰瘍首選：壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)十二指腸破裂腹平片：腹膜后花斑狀改變提示后腹膜積

13、氣胃癌 胃癌好發(fā)部位胃竇部（胃潰瘍好發(fā)部位胃小彎） 病理類(lèi)型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌 轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移（3站16組）為主，直接浸潤(rùn)，血行轉(zhuǎn)移（晚期出現(xiàn)，肝、肺多見(jiàn)） 治療胃癌根治術(shù)（切除范圍：近端至少5cm，遠(yuǎn)端至少3cm）若腫瘤較大易引起幽門(mén)梗阻行胃空腸吻合術(shù) 腸梗阻 結(jié)腸癌急性腸梗阻代酸、低鉀、低鈉 腫塊右半結(jié)腸（全身癥狀，貧血、腹部腫塊） 機(jī)械性腸梗阻：腹腔內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連 病理分型 浸潤(rùn)乙狀結(jié)腸、直腸腸梗阻 動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性 潰瘍左半結(jié)腸（腸梗阻、腹瀉、便秘、粘液血便） 血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。診斷：排便性狀及

14、習(xí)慣改變+腹部不適、腫塊+貧血、消瘦乏力、低熱腸梗阻 輔助檢查：結(jié)腸鏡、B超+X線（肝轉(zhuǎn)移）、CEA表現(xiàn)痛、吐、脹、閉 直腸X線多個(gè)液平及脹氣腸袢 上1/3前面+兩側(cè)有腹膜覆蓋 中下腹疼痛，嘔吐晚，量少，可吐糞 直腸與腹膜的關(guān)系 中1/3前面 低位梗阻特點(diǎn) 腹脹明顯， 下1/3無(wú) X線有多個(gè)液平，階梯狀 直腸癌長(zhǎng)滿一圈需18-24個(gè)月（一年半到2年） 中上腹疼痛，嘔吐早，頻繁，胃內(nèi)容物 高位梗阻特點(diǎn) 腹脹輕， 無(wú)明顯液平直腸癌臨表 早期 無(wú)明顯癥狀 晚期 排便不盡、肛門(mén)下墜、里急后重、腹瀉 膿血便，大便變細(xì)、變形，尿頻尿痛，肝大腹水，黃疸貧血，消瘦等診斷 直腸指檢：指套帶血 直腸鏡 3P檢查：

15、直腸指診、結(jié)腸鏡、活組織檢查 大便隱血檢查 B超：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 治療根治性手術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)（miles手術(shù)）：距肛門(mén)7cm（左下腹永久性人工肛門(mén)） 經(jīng)腹腔直腸癌切除（Dixon）： 10cm （盡可能保留肛門(mén)） 拉下式 ：7-10cm 經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門(mén)、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)：年老體弱、不耐受手術(shù)痔 便血呈鮮紅色 肛裂 常見(jiàn)部位：后正中 直腸指診確診，首選 典型表現(xiàn)：便秘、疼痛、出血 內(nèi)痔無(wú)痛性便血 肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、齒狀線上相應(yīng)乳頭肥大 外痔便后肛門(mén)部腫物，疼痛明顯 肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)直腸息肉無(wú)痛性便血，便后肛門(mén)腫物脫出，呈櫻桃狀肛瘺 直腸指診條索狀瘺管 肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹

16、股溝淋巴結(jié) 治療不能自愈，必須手術(shù)（包括掛線療法） 低位肛瘺肛瘺切開(kāi)術(shù)（位置低，切開(kāi)后不致引起肛門(mén)失禁） 腸系膜上A栓塞 高位肛瘺掛線療法 （好處：不引起肛門(mén)失禁） 多有房顫病史 蹄鐵型肛瘺肛瘺部分切除+肛瘺掛線術(shù) 出口段栓塞壞死腸管為：屈氏韌帶以下的小腸及右半結(jié)腸 以肛管直腸環(huán)為界 早期表現(xiàn)劇烈腹部絞痛伴嘔吐，但腹部體征輕 胰壺腹部腫瘤特點(diǎn)：黃疸，膽囊增大，肝腫大 胰腺 B細(xì)胞胰島素胰頭癌和壺腹癌區(qū)別胰頭癌血管造影：門(mén)靜脈受浸潤(rùn) A2細(xì)胞胰高血糖素胰源性潰瘍治療首選全胃切除 A1G細(xì)胞胃泌素異位胰腺最常見(jiàn)位于十二指腸 D1細(xì)胞血管活性腸肽急性胰腺炎 發(fā)病機(jī)制 胰液逆流 表現(xiàn)：上腹痛，惡心，嘔

17、吐，嘔吐后疼痛不緩解胰酶被激活后的自家消化作用損害胰腺組織 腹脹，腹膜炎常見(jiàn)病因 膽道疾?。耗懼盗鳎ü餐ǖ缹W(xué)說(shuō)） 休克 十二指腸液返流（激活胰酶 自家消化） 出血征象：皮膚出血點(diǎn)、腰腹部藍(lán)-棕色斑（Gray-Turnur征） 酗酒、暴飲暴食、外傷或手術(shù)后，感染 臍周?chē)つw藍(lán)色改變（Cullen征） 其他：利尿藥、雌激素、免疫抑制藥 其他：發(fā)熱、黃疸診斷： 胰酶測(cè)定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶500，尿淀粉酶300有意義） 鑒別診斷 消化道潰瘍并發(fā)穿孔 血清淀粉酶：發(fā)病后3-12h開(kāi)始，24-48h達(dá)高峰，2-5d恢復(fù)正常 急性膽囊炎和膽結(jié)石 尿淀粉酶：12-24h開(kāi)始，以后緩慢下降

18、急性腸梗阻 血清脂肪酶：24h 急性心肌梗死 CT檢查價(jià)值大 腎絞痛、急性胃腸炎并發(fā)癥 休克最常見(jiàn) 化膿性感染 胰腺假性囊腫急性炎癥控制后形成胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、糖尿病治療 非手術(shù)原則：減少胰液分泌，預(yù)防感染，防止病變向出血壞死方向發(fā)展 禁食、阿托品、胃腸減壓、H2-R阻滯劑 禁用嗎啡引起oddi括約肌痙攣 手術(shù)胰腺癌 首發(fā)癥狀 上腹部不適（隱痛、鈍痛、脹痛） 急性出血壞死性胰腺炎 另一顯著癥狀食欲降低，不吃油膩 發(fā)作與暴飲暴食有關(guān) 體重下降 表現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐后癥狀不緩解，彌漫性腹膜炎，血性腹水 黃疸出現(xiàn)胰頭癌特征性表現(xiàn)（壓迫膽總管及十二指腸） 血尿淀粉酶不升高 大便陶土色，尿醬油色

19、，肝及膽囊增大 低血鈣 皮膚瘙癢膽汁酸鹽引起 出現(xiàn)休克提示胰腺出血壞死 胰頭癌：無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，體重下降 B超，CT 壺腹癌：早期可出現(xiàn)黃疸，無(wú)痛性進(jìn)行性加重伴膽囊腫大，黃疸呈波動(dòng)性，CT,ERCP可確診胰頭癌 表現(xiàn)：無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張 壺腹部腫瘤黃疸、膽囊和肝腫大 治療：whipple手術(shù)（胰頭十二指腸切除術(shù)） 胰腺的自體消化 脂肪酶分解脂肪 胰十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥膽、胰瘺最常見(jiàn) 膠原酶 膠原纖維假性胰腺囊腫 囊壁組成：肉芽組織+纖維結(jié)締組織+血管，無(wú)上皮組織 磷脂酶A使卵磷脂變成溶血卵磷脂 4-6周可成熟，很少表現(xiàn)為急腹癥 彈

20、力纖維酶損害血管壁 可能自行吸收，一般不需手術(shù)治療 治療以引流為主 外引流和穿刺抽膿囊腫明顯感染，囊腫壁薄未成熟，不能自行吸收 內(nèi)引流成熟的巨大囊腫 手術(shù)切除膿腫囊腫位于胰體尾且體積較小者胰腺G細(xì)胞瘤 胃十二指腸多發(fā)潰瘍，基礎(chǔ)排酸量25mmol/l肝肝正中裂肝左葉：肝右葉=4：6（2：3） 肝正中裂內(nèi)有肝中V經(jīng)過(guò) 微小肝癌：2cm肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位左肝管多于右肝管 原發(fā)性肝癌 小肝癌：2cm 5cm膽固醇結(jié)石好發(fā)于膽囊內(nèi) 大肝癌：5cm 10cm肝外膽管癌的黃疸特點(diǎn)進(jìn)行性加重性黃疸，以直接膽紅素升高為主 巨大肝癌：10cm肝棘蟲(chóng)蚴病青壯年男性多見(jiàn)，有牧區(qū)工作或牛羊犬接觸史 肝門(mén)靜脈的主要側(cè)

21、支循環(huán) 食管-胃底下段交通支肝區(qū)腫塊，呈囊性，多為單發(fā) 直腸下段-肛管交通支Casoni（棘蟲(chóng)蚴囊液皮內(nèi)試驗(yàn)） + 前腹壁交通支并發(fā)癥：囊腫繼發(fā)感染 囊腫破裂 囊腫支氣管瘺 過(guò)敏性休克 腹膜后交通支 術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有淡黃色液體處理：高滲鹽水或少量10%甲醛 治療：抗阿米巴藥物+反復(fù)穿刺吸膿 門(mén)靜脈 正常：1.18-1.96kpa（10-20cmH2O） 2.94kpa（30cmH2O） 診斷門(mén)靜脈高壓 肝前型 病因們凈白主干血栓形成門(mén)靜脈高壓病理生理 竇前阻塞：多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病性肝硬化 肝內(nèi)型 占95%， 肝竇阻塞： 竇后阻塞： 肝后型 由于肝靜脈或其開(kāi)口及肝后段下腔靜脈內(nèi)阻塞型病變引起（Budd

22、-Chaiari綜合征） 組織學(xué)變化：假小葉形成 匯管區(qū)增寬 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死和再生 新生肝細(xì)胞形成假膽管門(mén)靜脈高壓癥臨床表現(xiàn) 脾大，脾功能亢進(jìn) 上消化道大出血：嘔血、黑便、出血量大且急 腹水 形成原因 門(mén)靜脈高壓 低蛋白血癥 醛固酮增多，鈉水潴留 肝功能損害：清蛋白合成障礙 肝掌、蜘蛛痣：雌激素滅火障礙治療 上消化道出血三腔二囊管 ：每隔2h，放松10-20分鐘，壓迫時(shí)間不超過(guò)3-5d 并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜壓迫壞死、窒息、感染 手術(shù) 斷流術(shù)賁門(mén)周?chē)芾锒螖?shù)（術(shù)后復(fù)發(fā)在出血幾率高） 分流術(shù)（肝功能要求高） 非選擇性肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30-50% 選擇性肝性腦病發(fā)生率低

23、 肝移植膽囊及膽道膽總管血液主要來(lái)自胃十二指腸A膽囊動(dòng)脈肝右APTC經(jīng)肝穿刺膽道造影，清晰顯示肝內(nèi)外膽管，了解病變部位，程度，范圍，鑒別黃疸 肝功能減弱或有黃疸患者均可做 并發(fā)癥：感染、出血、膽瘺PTCD在PTC基礎(chǔ)上進(jìn)行引流，暫時(shí)緩解膽道梗阻口服膽囊造影碘番酸3.0g，12-24h，了解膽囊收縮功能膽汁中膽固醇或多或膽汁酸過(guò)少膽固醇結(jié)石 膽道系統(tǒng)感染時(shí)，大腸桿菌水解結(jié)合膽紅素為為結(jié)合膽紅素+Ca膽紅素結(jié)石膽石形成的原因 膽汁中游離膽紅素過(guò)多膽紅素結(jié)石 膽道梗阻，膽汁沉淀形成結(jié)石膽總管 分為十二指腸上段、后段、胰腺段、 壁內(nèi)段膽總管下段位于胰頭的實(shí)質(zhì)內(nèi)，胰頭的占位性病變常壓迫膽總管下段，引起梗

24、阻性黃疸膽總管內(nèi)壓力 正常：0.881.4 kpa 2.94kpa時(shí)，肝臟分泌膽汁受抑制膽總管T管的時(shí)間要求：至少放置半年以上，防止膽道狹窄Charcot三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道蛔蟲(chóng)病特點(diǎn)：癥狀重，體征輕（分離現(xiàn)象）化膿性膽管炎 膽囊結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石：左肝右肝 并發(fā)癥 肝膿腫 （膽汁逆流入肝） 肝外膽管結(jié)石占20-30%，多位于膽總管下段 胰腺炎（膽汁胰液逆流入胰管） 分類(lèi)：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石 膽道出血（腐蝕膽道或結(jié)石壓迫肝內(nèi)血管） 結(jié)石剖面 色素結(jié)石層狀，無(wú)核心 感染性休克 混合性結(jié)石中心放射狀，外周層狀 急性梗阻性化膿性膽管炎 膽道出血 最常見(jiàn)病因肝臟外傷病因：膽道結(jié)石最常見(jiàn) 可有膽道結(jié)石或蛔蟲(chóng)病史 治療：急診手術(shù)接觸膽道梗阻，并減壓引流 膽絞痛（右上腹痛）急性膽囊炎 典型臨表 消化道出血（嘔吐、黑便） 致病菌腸道膽道（大腸桿菌等） 梗阻性黃疸手術(shù) 膽囊切除術(shù)適合全身情況良好，無(wú)明顯禁忌癥病人。 膽囊造口術(shù)適合高齡危重病人，或局部解剖不清、粘連嚴(yán)重者。 膽總管切開(kāi)后T管引流炎癥重，局部解剖不清，粘連嚴(yán)重者可先行膽總管切開(kāi)，從膽總管找到膽囊管，再行膽囊切除、膽總管T管引流術(shù)。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā)綠豆大小結(jié)石行膽囊切除+膽總管探查及T管引流術(shù) 腹腔鏡行膽囊切除術(shù)發(fā)病72小時(shí)以?xún)?nèi)，尤