醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作方案

1、醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作方案近年來(lái)，多重耐藥菌（ MDRO ）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。 為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強(qiáng)多重耐藥 菌的多部門協(xié)作管理，特制定醫(yī)院多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)議制度。（一）聯(lián)席會(huì)議成員組成： 總召集人、組長(zhǎng)：分管醫(yī)療的主管院長(zhǎng) 成員：醫(yī)院感染管理科、 微生物實(shí)驗(yàn)室、 藥學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理等部門負(fù)責(zé)人， ICU 、 內(nèi)科、外科、感染科、骨科、急診科主任、院感科專職人員等多重耐藥菌感染 管理小組成員組成。（二）聯(lián)席會(huì)議的主要職責(zé) 1在分管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；組 織開展多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理，指導(dǎo)全院的多

2、重耐藥菌防控工作； 2針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際 工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度； 3研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問(wèn)題，制定多部門對(duì)細(xì)菌 耐藥情況的防控對(duì)策和聯(lián)合干預(yù)措施； 4定期召開多重耐藥菌防控會(huì)議，分析通報(bào)多重耐藥菌形勢(shì)和防控工作狀況， 對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施。（三）聯(lián)席會(huì)議日常工作機(jī)構(gòu) 聯(lián)席會(huì)議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科） ，具體承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議的日常工作， 負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防 治工作中存在的突出問(wèn)題并向聯(lián)席會(huì)議提出對(duì)策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決定的事項(xiàng)。

3、牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會(huì)議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科 長(zhǎng)兼任。（四）聯(lián)席會(huì)議的工作規(guī)則 原則上聯(lián)席會(huì)議至少每半年召開一次全體會(huì)議，由召集人負(fù)責(zé)召集，聯(lián)席會(huì)議 成員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家參加。1聯(lián)席會(huì)議在分管院長(zhǎng)指導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院長(zhǎng)報(bào)告全院多 重耐藥菌防控工作的情況；2聯(lián)席會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會(huì)議辦公室擬定并請(qǐng)示召集人后通 知各成員。各成員要向聯(lián)席會(huì)議報(bào)告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作開展 情況及落實(shí)聯(lián)席會(huì)議決議的情況，必要時(shí)按聯(lián)席會(huì)議辦公室通知提交書面材料； 3聯(lián)席會(huì)議辦公室專職人員負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會(huì)議召開后，由聯(lián)席會(huì)議 辦公室編寫

4、、印發(fā)會(huì)議紀(jì)要，發(fā)送聯(lián)席會(huì)議各成員。聯(lián)席會(huì)議作出的工作部署 和決定，聯(lián)席會(huì)議成員要及時(shí)向本部門主要人員報(bào)告，并抓好落實(shí)。工作情況 要及時(shí)報(bào)聯(lián)席會(huì)議辦公室；4各聯(lián)席會(huì)議成員必須按時(shí)參加聯(lián)席會(huì)議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請(qǐng) 假，并指定本部門室主任以上人員代替參加會(huì)議。（五）各部門分工：1檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室：負(fù)責(zé)第一時(shí)間將多重耐藥菌檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)到臨床科室和院感科（并有記錄），對(duì)多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注；每半年統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥情況，并將相關(guān)耐藥情況上報(bào)藥劑科、院感科；指導(dǎo)臨床正確采集微生物標(biāo)本。2院感科：負(fù)責(zé)制定多重耐藥菌管理各項(xiàng)規(guī)章制度，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置 流程等；利用多種形式開展多重

5、耐藥菌的宣傳培訓(xùn)工作；接到微生物實(shí)驗(yàn)室耐藥菌通知后，到臨床科室指導(dǎo)、督查多重耐藥菌接觸隔 離措施落實(shí)情況；牽頭多部門參加的對(duì)多重耐藥菌管理的聯(lián)席會(huì)議，向各部門通報(bào)相關(guān)信息； 對(duì)存在問(wèn)題分析、反饋，提出改進(jìn)意見，做到持續(xù)改進(jìn)。3藥劑科：負(fù)責(zé)多重耐藥菌藥物的選擇指導(dǎo)，及使用的預(yù)警等工作；根據(jù)抗菌藥物耐藥情況對(duì)相關(guān)抗菌藥物品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，必要時(shí)提交藥事 管理委員會(huì)討論要暫時(shí)停用的抗菌藥物；指導(dǎo)、檢查科室合理用藥情況，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常管理工作； 4醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實(shí)多重耐藥菌管理制度及預(yù)防與控制措施；指導(dǎo)、檢查科室合理用藥情況，與藥劑科配合共同做好抗菌藥物臨床應(yīng)用的 日常管理工作；定

6、期對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)。5臨床科室：要提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在治療用藥過(guò)程中，在使用抗菌 藥物之前，及時(shí)從感染部位特別是無(wú)菌部位采集合格的樣本做病原學(xué)檢查及藥 敏試驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)從其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對(duì)年老體弱、有嚴(yán) 重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵襲性檢查治療如氣切患者、住院時(shí)間長(zhǎng) 及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。臨床各科室收到病原學(xué)檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用或調(diào)整 抗菌藥物；臨床各科室要關(guān)注本地區(qū)、本醫(yī)院和本科室的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，并根據(jù)細(xì) 菌耐藥監(jiān)測(cè)的總結(jié)分析報(bào)告，合理使用抗菌藥物；臨床部門在接到微生物室報(bào)告后，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行接觸隔離，具體內(nèi)容詳見接 觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ，應(yīng)立即對(duì)該患者下達(dá) “接觸隔離 ”的長(zhǎng)期醫(yī)囑，設(shè)立醒目 的藍(lán)色隔離標(biāo)志，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ＝佑|隔離措施的落實(shí)科主任為第一責(zé)任人，具體由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDR患者的接觸隔離各項(xiàng)措施的落實(shí)，感控醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）和感控護(hù)士（質(zhì)控護(hù) 士）應(yīng)積極配合；感控小組要組織和督促科室人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌預(yù)防與控制 相關(guān) SOP 并貫徹執(zhí)行?？剖颐考緦?duì)多重耐藥菌管理中存在的問(wèn)題或陷缺進(jìn)行分析討論，制定整改措 施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6護(hù)理部： 主要負(fù)責(zé)督促護(hù)理人員落實(shí)多重耐藥菌