髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診療(1)電子教案

1、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診療(1)定義 Ganz教授等于1999年及2003年報(bào)道及正式提出FAI的概念 以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)股骨近端與髖臼間發(fā)生撞擊，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的退行性化，從而引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍特別是屈曲加內(nèi)旋受限，最終為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖臼唇由纖維軟骨結(jié)構(gòu)，加深髖臼窩，下方由橫韌帶封閉FAI的髖關(guān)節(jié)解剖基礎(chǔ) 髖臼發(fā)育畸形、髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等，都可導(dǎo)致撞擊產(chǎn)生 寬展突出的股骨頸或者前外側(cè)縮短的頭頸連接常引起FAI 髖臼唇被鉗夾于股骨頸等骨性結(jié)構(gòu)之間并被磨損變性是導(dǎo)致FAI患者髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因 附著于髖臼邊緣的纖維軟骨環(huán)加深髖臼的深度 參與神經(jīng)傳導(dǎo)負(fù)重時(shí)密閉關(guān)

2、節(jié)腔，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)上為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋下為骨板殼，為股骨頭韌帶 附著處股骨頸、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子，是多 組肌肉的附著處 髖臼前低，后部隆起，下有 寬深缺口，形成半球形凹窩唇盂緣加大了髖臼深度， 使其面積超過球形的一半 髖臼髖臼唇股骨頭FAI髖關(guān)節(jié)疼痛髖臼發(fā)育不良股骨頭缺血性壞死老年人退行性變髖關(guān)節(jié)炎性疾病強(qiáng)直性脊柱炎其他？臨床特點(diǎn) 好發(fā)人群：愛好運(yùn)動(dòng)的青壯年 髖關(guān)節(jié)疼痛： 腹股溝處疼痛或臀部深處痛 髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時(shí)更加明顯 活動(dòng)受限： 髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋受限 關(guān)節(jié)閃痛、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)彈響發(fā)病機(jī)制 股骨近端和(或)髖臼的形態(tài)學(xué)異常，導(dǎo)致股骨和髖臼的一種異常接觸狀態(tài) 亦可發(fā)生在髖部解剖結(jié)構(gòu)正?；蛘呓咏５?/p>

3、髖關(guān)節(jié)發(fā)生過度即超生理功能的活動(dòng)的患者 分型 凸輪撞擊型（cam-type ）：股骨頭、頸間的凹陷不足 鉗夾撞擊型（pincer-type）：髖臼解剖異常 髖臼后傾、尤其是上1/3的后傾 髖臼過深 髖臼前突 混合型 1、凸輪撞擊型 常見于股骨近端畸形 前部或前上部股骨頭頸連接處骨質(zhì)異常突出 常見于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的男性，常由股骨頭的非球形部分或者寬展突出畸形的股骨頸在屈曲和內(nèi)旋時(shí)擠壓、碰撞并剪切髖臼軟骨及髖臼唇，剪切力造成髖臼唇從表面向內(nèi)部損傷及從髖臼上撕裂，髖臼軟骨的損害通常發(fā)生在髖臼的前上部 股骨頭頸凹陷減少，呈所謂“手槍柄”樣畸形 2、鉗夾撞擊型 通常存在于喜好活動(dòng)的中年女性 股骨頭頸連接處和髖

4、臼緣的異常接觸，反復(fù)的撞擊接觸導(dǎo)致髖臼唇的變性，進(jìn)一步引起髖臼內(nèi)部囊性變以及髖臼唇周的骨化和髖臼加深。該慢性損傷常位于髖臼軟骨周圍的狹窄長條狀區(qū)域。髖臼唇周圍的變性通常以骨化形式表現(xiàn) 3、混合型 大部分FAI病例為混合型檢查方法 X線平片（首選方法） 骨盆正位片：尾骨尖端指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是12 cm 能顯示股骨近端、髖臼盂緣的骨性解剖異常 CT 較x線更直觀地顯示股骨近端、髖臼盂緣的骨性解剖異常 能顯示更細(xì)微的骨性改變 MRI 可直接顯示髖臼唇和關(guān)節(jié)軟骨的損傷 MR髖關(guān)節(jié)造影：能準(zhǔn)確顯示FAI伴隨的髖臼唇撕裂X線表現(xiàn) -凸輪撞擊型 直接表現(xiàn) 股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起： “ 槍

5、柄樣” 畸形 非圓形的股骨頭 股骨頭頸偏心距減小 角增大 繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性變 髖臼唇硬化 髖臼緣骨贅或游離鈣化 關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面囊變 凸輪撞擊型FAI股骨頭頸間的凹陷不足，伴局部的骨質(zhì)增生凸輪撞擊型FAI股骨頭頸的“ 槍柄樣” 畸形. 偏心距是水平位投照平片上平行的股骨頸切線與股骨頭前緣之間的距離 正常值為11.6mmFAI偏心距縮短50是診斷FAI的臨界值LCE角 髖關(guān)節(jié)外側(cè)CE角(lateral center-edge angle，LCEA或center-edge angle of Wiberg6)：根據(jù)Wiberg的描述，在骨盆前后位線片上，點(diǎn)定義為股骨頭的中心，點(diǎn)為髖臼最外側(cè)處。經(jīng)

6、過、兩點(diǎn)的直線與身體中線的平行線之間的夾角即為LCEA。Ogata等7定義了一種新的測量方法，即取髖臼側(cè)軟骨下硬化帶的外緣為點(diǎn)(圖4)。正常值：25。20即可診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。但是若LCEA45則說明髖臼有過度覆蓋的傾向LCE角X線表現(xiàn) -鉗夾撞擊型 直接表現(xiàn) 髖臼發(fā)育不良(髖臼過深、髖臼前傾、髖臼后傾、髖臼后壁過度覆蓋) 繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性變 髖臼緣骨化或鈣化 關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面囊變 髖關(guān)節(jié)水平軸位上股骨頭頸連接部可見局限性的線形切跡或凹陷 股骨頸前上區(qū)域的囊變及相鄰骨皮質(zhì)增厚 正常髖關(guān)節(jié)x線表現(xiàn) 中心邊緣角(LCE角)正常范圍為25一39；髖臼指數(shù)(AI)正常值0；擠壓指數(shù)(EA+E)正

7、常值3mm; 女性6mm 兒童：男性1mm; 女性3mm 髖臼前突，股骨頭與髂坐線相交 髖臼后傾 髖臼前緣線位于髖臼后緣線的外側(cè)：陽性交叉征（8字征） 髖臼后壁過度覆蓋：髖臼后壁緣位于股骨頭中心的外側(cè)，即后壁征. 髖臼后突 髖臼唇骨化CT表現(xiàn) 掃描部位自髖臼到小轉(zhuǎn)子 以股骨頸軸線為旋轉(zhuǎn)中心軸，所謂股骨頸軸線 根據(jù)兩個(gè)骨盆基點(diǎn)來定：股骨頭中心點(diǎn)和股骨頸最狹窄部 CT表現(xiàn)與X線平片相同 能更清晰顯示細(xì)微骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變：髖臼邊緣的骨贅、股骨頸疝窩、關(guān)節(jié)面下囊變等細(xì)節(jié) 股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起 非圓形的股骨頭 凸輪撞擊型FAI 凸輪撞擊型FAI 股骨頭頸聯(lián)合處前緣骨性突起、骨質(zhì)硬化， 角增大凸輪撞擊

8、型FAI鉗夾撞擊型FAI 橫斷面顯示髖臼后傾 正常髖臼連線與水平線呈鈍角 呈銳角，提示髖臼后傾3、MRI表現(xiàn) 基本表現(xiàn)同X線 對髖臼盂唇和軟骨損傷的檢出有較高的敏感性和特異性 其它表現(xiàn) 股骨頸疝窩 關(guān)節(jié)積液及滑膜增生 骨髓水腫 MR造影優(yōu)于常規(guī)MR影像表現(xiàn)股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起凸輪撞擊型FAI-并盂唇撕裂MR關(guān)節(jié)造影：關(guān)節(jié)軟骨損傷MR關(guān)節(jié)造影：盂唇損傷，股骨頭頸交界處骨質(zhì)增厚盂唇損傷，角增大 髖臼唇骨化，股骨頸疝窩形成n關(guān)節(jié)軟骨損傷鉗夾撞擊型FAI髖臼加深，髖臼盂唇撕裂治療非手術(shù)治療：* 修正髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式（避免過度屈曲髖關(guān)節(jié)、減少運(yùn)動(dòng)量）減輕髖關(guān)節(jié)撞擊* 應(yīng)用非類固醇類抗炎藥減輕關(guān)節(jié)

9、炎性刺激 非手術(shù)治療只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀, 并不能解除撞擊因素， 因此不能阻止關(guān)節(jié)退變的持續(xù)進(jìn)展vGanz 和 Beck 首先報(bào)道了切開脫位手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的效果，在治療 19 髖關(guān)節(jié)，平均隨訪 4.7 年，16 例 (68%) 療效良好。術(shù)前合并 Tonnis2 期或以上骨性關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后失敗率增加。報(bào)道切開脫位手術(shù)治療 30 例髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥患者，平均隨訪 2.7 年，HHS 評分由 70 分改善至 87 分， 13.3% 的患者改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。vEspinosa 采用切開脫位手術(shù)切除增生髖臼緣，比較單純盂唇清理和盂唇修復(fù)的療效。結(jié)果顯示盂唇清理患者中 76% 療效優(yōu)良，其

10、中 28% 療效優(yōu)，而行盂唇修復(fù)患者中 96% 療效優(yōu)良，其中 80% 療效優(yōu)，Beaul 等報(bào)道 34 例患者（37 髖），82% 患者癥狀緩解，療效滿意。v多名學(xué)者報(bào)道了髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的早期療效，成功率在 67% 到 90% 之間。一項(xiàng)納入 12 個(gè)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示， 10 例研究報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的患者中，約 75% 患者對療效滿意，最后約 9% 的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換。v多項(xiàng)回顧性研究旨在發(fā)現(xiàn)影響療效的相關(guān)因素。Larson 及其團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)行盂唇清理的患者中約 67% 療效滿意，而盂唇修復(fù)患者中的滿意度高達(dá) 90%。Bardakos 針對伴有或不伴骨性撞

11、擊病變的患者僅進(jìn)行盂唇清理的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，伴有撞擊的患者 60% 療效滿意，而不伴撞擊的患者約 83% 療效滿意。 與此類似，Nepple 研究發(fā)現(xiàn)，治療骨性畸形能夠使術(shù)后 HHS 評分大幅度提高 (P= 0.009) 及降低早期的失敗率(P=0.044)。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合有限切開v局部有限切開可暴露髖關(guān)節(jié)周圍間室，包括 cam 型畸形, 髖臼緣前外側(cè)。盡管該入路可很好的顯露前外側(cè)股骨頭頸交界處，但是該入路僅能顯露髖臼前緣。 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡可顯露髖關(guān)節(jié)中央間室。該術(shù)式早期療效與髖關(guān)節(jié)鏡無明顯差異。局部切開可能會(huì)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。 髖臼周圍截骨術(shù)v髖臼周圍截骨術(shù)可消除后傾，恢復(fù)髖臼正常的后覆蓋。同時(shí)應(yīng)

12、注意股骨近端是否合并 cam 型畸形，一旦存在 cam 畸形，截骨同時(shí)行頭頸成形術(shù)。該類手術(shù)療效報(bào)道有限 Siebenrock 等報(bào)道了 22 例患者（29 髖），隨訪 2 年，26 髖療效滿意爭議爭議v關(guān)節(jié)鏡 VS 切開脫位手術(shù)v Bedi 比較關(guān)節(jié)鏡及切除手術(shù)治療 cam 型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的術(shù)后 X 片發(fā)現(xiàn)，兩術(shù)式均糾正了前方及前上象限的 alpha 角程度類似，但切開脫位手術(shù)糾正上象限的 alpha 角更徹底。 v當(dāng)存在重度畸形，需要改變股骨前傾角、頸干角，需要股骨頸延長，股骨頭短縮和 / 或轉(zhuǎn)子移位術(shù)時(shí)，切開脫位手術(shù)是更為明智的選擇v關(guān)節(jié)鏡術(shù)后醫(yī)源性關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相關(guān)報(bào)道引起了人們對知之甚少的兩個(gè)領(lǐng)域的重視。首先，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥通常于髖臼和 / 或股骨發(fā)育不良相關(guān)，但是髖關(guān)節(jié)鏡難以糾正潛在的發(fā)育不良，術(shù)后關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)容易導(dǎo)致療效不佳。其次，某些患者本身存在關(guān)節(jié)囊松弛，或者術(shù)中顯露周圍間室時(shí)所進(jìn)行的關(guān)節(jié)囊松解術(shù)常導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊缺損，這兩種情況均引起關(guān)節(jié)囊功能缺陷從而引起相應(yīng)關(guān)節(jié)持續(xù)性不穩(wěn)癥狀。部分術(shù)者認(rèn)為術(shù)后潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn)可導(dǎo)致患者恢復(fù)期延長并影響預(yù)后。因此，他們提倡會(huì)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊。但該方法并未達(dá)到廣泛共識(shí)。總結(jié)總結(jié)v對于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥患者選擇何種保守治療方案以及評價(jià)臨床