最新心臟再同步化治療相關(guān)指南匯總

1、2013 CRT指南更新指南更新主要內(nèi)容 2013 中國(guó)/美國(guó)/歐洲關(guān)于CRT I類及II a類指南的更新要點(diǎn) 更新要點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 中國(guó)2013 CRT適應(yīng)證小結(jié)CRT適應(yīng)證進(jìn)展適應(yīng)證進(jìn)展1990年1998年2002年2005年III類類IIb類類IIa類類I類適應(yīng)證類適應(yīng)證2005年之后，無(wú)論年之后，無(wú)論I類還是類還是II a類都經(jīng)歷數(shù)次的更新類都經(jīng)歷數(shù)次的更新I類適應(yīng)證變化-中國(guó)變化變化1：II級(jí)心功能級(jí)心功能變化變化2：非：非LBBB降級(jí)降級(jí)IIa類適應(yīng)證變化-中國(guó)I類適應(yīng)證變化-美國(guó)變化變化1：II級(jí)心功能級(jí)心功能變化變化2：非：非LBBB降級(jí)降級(jí)變化變化3：120-149ms降級(jí)

2、降級(jí)II a類適應(yīng)證變化-美國(guó)I類適應(yīng)證變化-歐洲變化變化1：仍然強(qiáng)調(diào)：仍然強(qiáng)調(diào)LBBB變化變化2：關(guān)注高度心室起搏依賴：關(guān)注高度心室起搏依賴II a類適應(yīng)證-歐洲中國(guó)、歐洲、美國(guó)的異同點(diǎn) 相同點(diǎn)： 強(qiáng)調(diào)選擇LBBB病人 根據(jù)傳導(dǎo)阻滯類型確定QRS寬度 植入時(shí)間前移輕度心衰II級(jí)心功能病人：I或IIa類 不同點(diǎn)1： 中國(guó)：II級(jí)心功只限于LBBB且150ms，III,IV級(jí)LBBB 120ms （I類） 歐洲：II級(jí)心功只限于LBBB且120ms， III,IV級(jí)LBBB 120ms （I類） 美國(guó)：II級(jí)心功只限于LBBB且150ms，（I類）III,IV級(jí)LBBB 120-149ms降為I

3、I a類中國(guó)、歐洲、美國(guó)的異同點(diǎn) 不同點(diǎn)2：中國(guó)：起搏依賴（預(yù)計(jì)40%）患者，無(wú)論新植入或更換，仍需EF35%為II a類歐洲：高度起搏依賴患者，如已植入起搏器或ICD， EF40%）患者，無(wú)論新植入或更換，仍需EF120ms的DCM患者中機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步的發(fā)生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高達(dá)70%1。 臨床實(shí)踐也證明，CRT治療獲益最大者來(lái)自QRS150ms的患者群體2 薈萃分析顯示， CRT顯著降低QRS150ms患者的死亡或心衰導(dǎo)致 的住院3 但在QRS150ms組未顯示出該療效。亞組分析證實(shí)，QRS150ms是導(dǎo)致CRT治療無(wú)反應(yīng)的主要因素。1、Relations

4、hip Between QRS Duration and Left Ventricular Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart Failure2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-14623、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:1638在大型臨床研究中患者QRS越寬，獲益越明顯Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronizat

5、ion Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462CRT顯著降低QRS150ms患者的死亡或心衰導(dǎo)致的住院The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012QRS150ms組未顯示出該療效The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Du

6、ration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012更新2：強(qiáng)調(diào)LBBB QRS120ms患者中，非LBBB圖形患者的獲益證據(jù)少于呈LBBB圖形者1,2。 薈萃分析顯示，薈萃分析顯示，LBBB患者接受患者接受CRT治療可顯著降低臨床事件，治療可顯著降低臨床事件，非非LBBB者未顯示出如此療效。者未顯示出如此療效。 RAFT研究顯示，研究顯示，LBBB患者獲益明顯，非患者獲益明顯，非LBBB圖形的心衰患者，圖形的心衰患者，若若QRS時(shí)限顯著延長(zhǎng)，亦可獲益于時(shí)限顯著延長(zhǎng)，亦可獲

7、益于CRT3。 右心室心尖部起搏導(dǎo)致的右心室心尖部起搏導(dǎo)致的QRS延長(zhǎng)者接受延長(zhǎng)者接受CRT治療同樣可獲益。治療同樣可獲益。1.Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 202220302.The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Durat

8、ion:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 20123. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95更多獲益來(lái)自于LBBBImpact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern M

9、ed. 2011;171(16):1454-146214946名CRT-D患者平均40個(gè)月的隨訪Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 20222030LBBB免于死亡或死亡與心衰住免于死亡或死亡與心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的比例更高，與院復(fù)合終點(diǎn)的比例更高，與RBBB有顯著性差異。有顯著性差異。LBBB患者CRT獲益最

10、多Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Block Morphologies. PACE 2010; 33:59059520RAFT研究顯示LBBB患者獲益明顯Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95.更新3：納入輕度心功能不全患者 I類適應(yīng)證中納入部分NYHA II級(jí)患者，IIb類適應(yīng)證中納入部分NYHA I級(jí)患者。 雖然指南將I類適應(yīng)證擴(kuò)展至NYHA I

11、I級(jí)的患者，但仍要求QRS時(shí)限150ms且為L(zhǎng)BBB圖形。IIb類適應(yīng)證是指藥物治療基礎(chǔ)上LVEF30%、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限150ms、NYHA I級(jí)的缺血性心肌病患者。REVERSE、MADIT-CRT及RAFT小結(jié)1、 、JACC Vol. 52, No. 23, 2008 :1834432、 、 N Engl J Med 2010;363:2385-95. CRT降低降低NYHA II級(jí)患者的死亡率或心衰事件，尤其是級(jí)患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D 患者患者QRS波越寬獲益越大波越寬獲益越大三個(gè)臨床研究共同證實(shí)更新4：強(qiáng)調(diào)高度心室起搏依賴伴EF降低的CRT治療BLO

12、CK HF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床研究目的：評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和雙室起搏對(duì)心室起搏依賴的輕中度心衰（LVEF150ms150ms120-149ms150ms120-149ms150msNYHA IINYHA IINYHA IINYHA III/IVNYHA III/IVNYHA III/IVIIIIIIII aII bII bII aEF 35%,竇性心律竇性心律CRT適應(yīng)證小結(jié)-中國(guó)EF 40%無(wú)論新植入或更換，無(wú)論NYHA分級(jí)，無(wú)論QRS寬度 II a謝謝 謝謝心功能多為II級(jí)或III級(jí)以下均為備用幻燈2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證I類適應(yīng)證： 指南指導(dǎo)

13、的藥物治療(guideline-directed medical therapy, GDMT)基礎(chǔ)上 LVEF35%、竇性心律、LBBB 且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能IIIV級(jí)的患者（NYHA 心功能IIIIV者證據(jù)級(jí)別：A；NYHA心功能II級(jí)者證據(jù)級(jí)別：B）37IIa類適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限120149ms、NYHA心功能IIIV級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：B）新增新增適應(yīng)證適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、非LBBB阻滯且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能IIIIV級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：A）新增適應(yīng)新增適應(yīng)證證2012年ACC

14、F/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證IIa類適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%的房顫節(jié)律患者，若需心室起搏或符合CRT標(biāo)準(zhǔn)；或者房室結(jié)消融/藥物治療后導(dǎo)致近乎100%心室起搏（證據(jù)級(jí)別：B） 標(biāo)準(zhǔn)由基于標(biāo)準(zhǔn)由基于NYHA分級(jí)改為根據(jù)分級(jí)改為根據(jù)LVEF，證據(jù)級(jí)別由，證據(jù)級(jí)別由C上升至上升至B GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、預(yù)期心室起搏比例40%的新植入或更換起搏器的患者（證據(jù)級(jí)別C） 標(biāo)準(zhǔn)由基于標(biāo)準(zhǔn)由基于NYHA分級(jí)改為根據(jù)分級(jí)改為根據(jù)LVEF和是否需要起搏，適應(yīng)證由和是否需要起搏，適應(yīng)證由IIb升級(jí)至升級(jí)至IIa2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證IIb類適應(yīng)證 GDMT基

15、礎(chǔ)上LVEF30%、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能I級(jí)的缺血性心肌病患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）新增適應(yīng)證新增適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、非LBBB圖形且QRS時(shí)限120149ms、NYHA心功能IIIIV級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）新增適新增適應(yīng)證應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、非LBBB圖形且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能II級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）新增適應(yīng)證新增適應(yīng)證2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證III類適應(yīng)證 CRT不適合用于NYHA心功能III級(jí)、非LBBB圖形QRS時(shí)限40%I IIa IIb IIII IIa

16、 IIb IIII IIa IIb III2013 ACCF/AHA 心衰管理指南心衰管理指南-C期的器械治療心衰伴期的器械治療心衰伴EF降低降低CRT-IIb類適應(yīng)證。 LVEF 35%，竇律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA II級(jí)。CRT-IIb類適應(yīng)證。 LVEF 30%，缺血性心衰，竇律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA I級(jí)。I IIa IIb IIII IIa IIb III2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治療心衰伴EF降低CRT III類適應(yīng)證。NYHA I級(jí)或II級(jí)，non-LBBB伴QRS小于150ms。CRT III類適應(yīng)證。預(yù)計(jì)生

17、存期小于1年。I IIa IIb IIII IIa IIb IIINo BenefitNo Benefit2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治療心衰伴EF降低2013 ESC/EHRA CRT適應(yīng)證 I類 竇律，LBBB，QRS150ms，LVEF35%，心功能II,III或非臥床IV級(jí)（A） 竇律，LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非臥床IV級(jí)（B） 已植入常規(guī)起搏器或ICD，LVEF150ms,心功能II,III或非臥床IV級(jí)（B） 房顫：（1）QRS120ms，心功能III或非臥床IV級(jí)，若雙室起搏不完全，應(yīng)消融房室結(jié)；（2）房顫

18、心室率難以控制，消融房室結(jié)后（B） 心衰：LVEF降低，高度心室起搏依賴（B），（Block HF研究，新適應(yīng)證）2013 ESC/EHRA CRT適應(yīng)證適應(yīng)證IIb類 非LBBB， QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非臥床IV級(jí)III類 慢性心衰，QRS120ms2013 ESC/EHRA CRT適應(yīng)證2013 CRT治療的適應(yīng)證-中國(guó)lI類適應(yīng)證類適應(yīng)證LVEF120ms，心功能，心功能III或非臥床或非臥床的的IV級(jí)（級(jí)（A）LVEF150ms，心功能，心功能II級(jí)（級(jí)（B）IIa類適應(yīng)證類適應(yīng)證LVEF35%，竇性心律，竇性心律，LBBB，QRS 120-

19、149ms，心功能，心功能II級(jí)（級(jí)（B）LVEF150ms，心功能，心功能III或或IV級(jí)級(jí)（A）LVEF35%，房顫：（，房顫：（1）符合）符合CRT植入其他標(biāo)準(zhǔn)；（植入其他標(biāo)準(zhǔn)；（2）房室結(jié)消）房室結(jié)消融后；（融后；（3）心室起搏依賴）心室起搏依賴LVEF40%lIIb類適應(yīng)證類適應(yīng)證LVEF150ms，心功能，心功能I級(jí)的缺血級(jí)的缺血性心肌病（性心肌?。˙）LVEF35%，竇性心律，非，竇性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能，心功能III或或IV級(jí)（級(jí)（B）LVEF150ms，心功能，心功能II級(jí)級(jí)2013 CRT治療的適應(yīng)證-中國(guó)lIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證心功能心功能I或或II級(jí)，非級(jí)，非LBBB，QRS150ms（B）因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足1年者年者2013 CRT治療的適應(yīng)證-中國(guó)輕中度心衰的CRT治療的3大臨床研究 觀察：評(píng)價(jià)CRT療