產(chǎn)后出血急救農(nóng)村課件

1、產(chǎn)后出血急救農(nóng)村安徽省太和縣人民(rnmn)醫(yī)院楊 蘋(píng)第一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l目的l內(nèi)容l意義(yy)l時(shí)間第二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l婦產(chǎn)科出血從廣義講包括產(chǎn)科陰道出血和婦產(chǎn)科出血從廣義講包括產(chǎn)科陰道出血和除生理性月經(jīng)外生殖系統(tǒng)各器官的出血，除生理性月經(jīng)外生殖系統(tǒng)各器官的出血，是婦產(chǎn)科疾病的一種常見(jiàn)是婦產(chǎn)科疾病的一種常見(jiàn)(chn jin)癥狀。也癥狀。也是婦科病人就診的常見(jiàn)是婦科病人就診的常見(jiàn)(chn jin)主訴。兩大主訴。兩大表現(xiàn)為是陰道流血或腹腔內(nèi)出血。表現(xiàn)為是陰道流血或腹腔內(nèi)出血。第三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l婦產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，變婦產(chǎn)科

2、出血的特點(diǎn)：發(fā)病急，病情重，變化快。需要在短時(shí)間內(nèi)作出診斷并決定處化快。需要在短時(shí)間內(nèi)作出診斷并決定處理方案。理方案。l婦產(chǎn)科出血疾病的診斷婦產(chǎn)科出血疾病的診斷 ：從臨床癥狀入手：從臨床癥狀入手詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意全身情況，仔細(xì)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意全身情況，仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，結(jié)合有關(guān)的輔助檢查，及時(shí)正婦科檢查，結(jié)合有關(guān)的輔助檢查，及時(shí)正確確(zhngqu)診斷和處理，減少病人的痛苦。診斷和處理，減少病人的痛苦。第四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)病史(bn sh)體格檢查輔助檢查第五頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l一）病史：一）病史：出血開(kāi)始的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，出出血開(kāi)始的時(shí)

3、間，持續(xù)時(shí)間，出血量，出血前是否用過(guò)藥物，特別是激素類血量，出血前是否用過(guò)藥物，特別是激素類藥物。有無(wú)外傷，出血后經(jīng)過(guò)哪些治療。出藥物。有無(wú)外傷，出血后經(jīng)過(guò)哪些治療。出血與月經(jīng)的關(guān)系，與孕產(chǎn)次關(guān)系，末次足月血與月經(jīng)的關(guān)系，與孕產(chǎn)次關(guān)系，末次足月產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)間，經(jīng)過(guò)，異常情況，作過(guò)什么產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)間，經(jīng)過(guò)，異常情況，作過(guò)什么手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)了解，在孕期應(yīng)詢問(wèn)手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)了解，在孕期應(yīng)詢問(wèn)(xnwn)妊娠經(jīng)妊娠經(jīng)過(guò)，出血發(fā)生在妊娠幾周，既往史應(yīng)注意肝過(guò)，出血發(fā)生在妊娠幾周，既往史應(yīng)注意肝病史及血液病史等。病史及血液病史等。第六頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l二）體格檢查：二）體格檢查：全身檢查注意脈率、血壓

4、、體溫、面全身檢查注意脈率、血壓、體溫、面色是否蒼白、皮膚溫冷、休克、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫色是否蒼白、皮膚溫冷、休克、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、注意生殖道以外出血。婦科檢查注意腹部膨隆、大、注意生殖道以外出血。婦科檢查注意腹部膨隆、壓痛、移動(dòng)性濁音；外陰陰道裂傷、血腫、潰瘍、后壓痛、移動(dòng)性濁音；外陰陰道裂傷、血腫、潰瘍、后穹隆膨出、觸痛；子宮頸裂傷、潰瘍、糜爛、接觸出穹隆膨出、觸痛；子宮頸裂傷、潰瘍、糜爛、接觸出血、息肉、宮頸舉痛，或?qū)m口開(kāi)大，脴胎組織阻塞；血、息肉、宮頸舉痛，或?qū)m口開(kāi)大，脴胎組織阻塞；子宮增大，質(zhì)軟或硬、位置、壓痛、牽引痛，活動(dòng)度，子宮增大，質(zhì)軟或硬、位置、壓痛、牽引痛，活動(dòng)度，表

5、面凸凹不平；兩側(cè)附件增厚、包塊、觸痛、盆腔積表面凸凹不平；兩側(cè)附件增厚、包塊、觸痛、盆腔積液；孕中晚期按產(chǎn)前檢查項(xiàng)目一一檢查，主要查明出液；孕中晚期按產(chǎn)前檢查項(xiàng)目一一檢查，主要查明出血來(lái)源血來(lái)源(liyun)、與妊娠的關(guān)系。、與妊娠的關(guān)系。第七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l三）輔助檢查(jinch)：血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積；HCG定量檢查，尿妊娠免疫抑制試驗(yàn)、定性試驗(yàn)；B型超聲診斷對(duì)診斷流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、葡萄胎、子宮肌瘤有很大幫助。診斷性刮宮對(duì)難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、功能性子宮出血既有診斷價(jià)值又有治療意義，對(duì)疑有子宮內(nèi)膜癌者應(yīng)進(jìn)行分段診刮，可疑子宮頸妊娠不可貿(mào)然刮宮，以免

6、造成不可收拾的大出血。第八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1.月經(jīng)過(guò)多.過(guò)頻l2.不規(guī)則陰道出血(ch xi)伴下腹疼痛l4.產(chǎn)褥期陰道流血l3.不規(guī)則陰道流血伴尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)第九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村1.子宮(zgng)病變?nèi)绻δ苁д{(diào)性子宮(zgng)出血.子宮(zgng)肌瘤.子宮(zgng)肌腺病等。2.血液病如血小板異常.后天獲得血小板功能障礙.血友病.白血病等。第十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村1.炎癥性疾病(jbng)如急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，慢性盆腔炎等。2.腫瘤如輸卵管癌、陰道、宮頸、宮體惡性腫瘤晚期等。第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救

7、農(nóng)村1.流產(chǎn)如先兆(xinzho)流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)等。2.異位妊娠如輸卵管妊娠、腹腔妊娠等。3.葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌等.第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1.子宮粘膜下肌瘤l2.子宮內(nèi)膜息肉l3.子宮頸息肉l4.陳舊性宮外孕l(wèi)5.卵巢及間質(zhì)腫瘤如卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤l6.陰道、宮頸、宮體(n t)惡性腫瘤第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村 安徽省太和縣人民(rnmn)醫(yī)院 楊 蘋(píng)第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l定義(dngy)：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。l發(fā)病率：近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，約為1%，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一。第十五頁(yè)，

8、共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l按受精卵在子宮體腔外著床部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢(luncho)妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠，子宮殘角妊娠。其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l病因：l1）輸卵管炎癥l2）輸卵管手術(shù)史：管腔狹窄，周圍粘連l3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常(ychng)：過(guò)長(zhǎng).蠕動(dòng)異常(ychng).纖毛缺乏。l4）受精卵游走l5）其他：輸卵管周圍腫瘤，避孕失敗，輔助生殖技術(shù)等。第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l輸卵管炎癥 ： 是造成輸卵管妊娠的最常見(jiàn)原因?？捎休斅压莛つぱ缀洼斅压苤車?。輸卵管黏膜炎可使黏膜皺襞粘連，管腔狹窄，或纖毛受損

9、影響受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行，受精卵中途受阻即在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要(zhyo)在輸卵管的漿肌層和漿膜層，引起輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，蠕動(dòng)減弱而影響受精卵的運(yùn)行，使受精卵在輸卵管內(nèi)著床而致輸卵管妊娠。第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1.輸卵管妊娠的特點(diǎn)： 輸卵管管腔小，管壁薄，缺乏黏膜下組織，不能適應(yīng)脴胎的生長(zhǎng)發(fā)育。當(dāng)發(fā)展到一定時(shí)期，可發(fā)生以下結(jié)局(jij)：l1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于妊娠812周的壺腹部妊娠l2）輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于妊娠6周左右的峽部妊娠，出血較劇烈。l3）陳舊性宮外孕l(wèi)4）繼發(fā)性腹腔妊娠第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u2.子宮的變化 同正常妊娠

10、一樣，合體細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加 ，致使月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大(zn d)變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。可因妊娠囊的存活情況不同，HCG量的多少，有無(wú)陰道流血及流血時(shí)間長(zhǎng)短而表現(xiàn)不一樣。第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l典型的癥狀是腹痛與陰道流血。2030患者無(wú)停經(jīng)史。這與受精卵著床部位，有無(wú)流產(chǎn)或破裂(pli)以及出血量多少，時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u輸卵管妊娠停經(jīng)68周，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，突感一側(cè)下腹絞痛，面色蒼白，脈搏快，血壓下降。觸診下腹有明顯壓痛、反跳痛，伴有惡心嘔吐，肛門(mén)墜脹感，隨著血液流向全腹，出現(xiàn)上腹痛并放射

11、到肩胛部，出現(xiàn)頭暈(tu yn)打哈欠、暈厥等。第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u腹腔妊娠有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，腹痛和陰道流血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大，胎動(dòng)時(shí)孕婦感腹部疼痛，隨著胎兒長(zhǎng)大，癥狀逐漸加重，近預(yù)產(chǎn)期可有假臨產(chǎn)(ln chn)癥狀，但宮口不開(kāi)，宮頸管檢查不能觸及胎先露部。第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u卵巢妊娠有停經(jīng)史、腹痛及陰道流血史，可伴有面色蒼白，脈搏快，血壓下降，平時(shí)有慢性(mn xng)盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥等病史。第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u宮頸妊娠有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血(lixu)，流血(lixu)量由少到多，也可間歇

12、性陰道大出血。婦檢宮頸膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張，邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體保持正常大小。第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村u子宮殘角妊娠常見(jiàn)于妊娠13-27周，即中期妊娠，突然發(fā)生腹部一側(cè)的劇烈絞痛(jio tn)，伴面色蒼白，脈搏快，血壓下降，觸診下腹有明顯壓痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，肛門(mén)墜脹。移濁第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村輸 卵 管 妊 娠6 - 8 周 的 停 經(jīng) 史 ， 不 規(guī) 則 陰 道 流 血 量 少 突 感 一 側(cè) 下 腹絞 痛 ， 伴 面 色 蒼 白 ， 脈 搏 快 ， 血 壓 下 降 。 觸 診 下 腹 有 明 顯壓 痛 。 反 跳 痛 。 伴 有 惡

13、心 嘔 吐 肛 門(mén) 墜 脹 感 隨 著 血 液 流 向 全 腹出 現(xiàn) 上 腹 痛 并 方 射 到 肩 胛 部 ， 可 出 現(xiàn) 頭 暈 打 哈 欠 ， 暈 厥 等 。卵 巢 妊 娠有 停 經(jīng) 史 腹 痛 及 陰 道 流 血 史 ， 可 伴 有 面 色 蒼 白 ， 脈 搏 快 ， 血 壓下 降 ， 平 時(shí) 有 慢 性 盆 腔 炎 ， 子 宮 內(nèi) 膜 異 位 癥 者腹 腔 妊 娠有 停 經(jīng) 史 及 早 孕 反 應(yīng) ， 腹 痛 和 陰 道 流 血 。 隨 后 陰 道 流 血 停 止 ， 腹部 逐 漸 增 大 ， 胎 動(dòng) 時(shí) 孕 婦 感 腹 部 疼 痛 ， 隨 著 胎 兒 長(zhǎng) 大 ， 癥 狀 逐 漸加

14、重 ， 近 預(yù) 產(chǎn) 期 可 有 假 臨 產(chǎn) 癥 狀 ， 但 宮 扣 不 開(kāi) ， 經(jīng) 頸 管 不 能 觸 及先 露 部宮 頸 妊 娠有 停 經(jīng) 史 及 早 孕 反 應(yīng) ， 無(wú) 痛 性 陰 道 流 血 ， 流 血 量 由 少 到 多 ， 也可 為 間 歇 性 陰 道 大 出 血 。 宮 頸 膨 大 ， 變 軟 變 藍(lán) ， 宮 頸 外 口 擴(kuò) 張邊 緣 很 薄 ， 內(nèi) 口 緊 閉 ， 而 宮 體 保 持 正 常 大 小 的 子 宮子 宮 殘 角 妊 娠面 色 蒼 白 ， 脈 搏 快 ， 血 壓 下 降 ， 觸 診 下 腹 有 明 顯 壓 痛 ， 伴 惡 心 ， 嘔吐 ， 腹 瀉 ， 肛 門(mén) 墜 脹

15、。 移 濁 異 位 妊 娠第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1）妊娠試驗(yàn)：hCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法?？梢耘袛嗍欠袢焉?，但不能區(qū)別是宮內(nèi)孕還是宮外妊娠。宮外孕時(shí)，患者體內(nèi)hCG較宮內(nèi)妊娠低。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG對(duì)鑒別宮內(nèi)宮外妊娠更有價(jià)值(jizh)。宮內(nèi)孕時(shí)上升速度快，48小時(shí)上升60，妊娠終止后下降快；宮外孕48小時(shí)上升不到50，脴胎死亡后下降慢。宮外孕妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性率一般可達(dá)80100，陰性者不能排除宮外孕。如囊脴?biāo)劳龊罂杀憩F(xiàn)為陰性。第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l2）血孕酮：宮外孕血孕酮低，也可作為指標(biāo)之一。l3) 超聲診斷：B型超聲對(duì)診斷宮外孕有較大幫助。陰道超

16、聲較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲，其內(nèi)探及脴芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。由于宮內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)假妊娠囊（蛻膜管型于與血液形成），有被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤(cuw)。早期宮外孕，當(dāng)HCG 18kU/L時(shí)，陰超便可見(jiàn)到妊娠囊，若未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，則要高度懷疑異位妊娠。第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l4)陰道后穹隆穿刺:是一種(y zhn)簡(jiǎn)單可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血，說(shuō)明有血腹存在。第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l5）腹腔鏡檢查 ：適用于早期診斷及診斷有困難者。目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也可在確診的情況下

17、起到治療作用。早期異位妊娠患者腹腔鏡下可見(jiàn)一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無(wú)出血或有少量出血。對(duì)無(wú)腹腔鏡檢查的條件的醫(yī)院，凡難以診斷的病例，又具備急腹癥征象(zhngxing)或其他手術(shù)指征者，也可通過(guò)剖腹探查加以確診。第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l6）診斷性刮宮：目前很少依靠診刮協(xié)助診斷，僅適用于陰道流血較多的患者 ，目的在于排除同時(shí)(tngsh)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 。宮外孕時(shí)診刮僅見(jiàn)蛻膜無(wú)絨毛。第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村項(xiàng)目項(xiàng)目輸卵管妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)流產(chǎn)黃體破裂黃體破裂急性輸急性輸卵管炎卵管炎急性闌尾急性闌尾炎炎卵巢囊腫卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)停經(jīng)多有多有無(wú)無(wú)無(wú)

18、無(wú)腹痛腹痛一側(cè)或雙側(cè)下腹痛伴下墜感下腹陣發(fā)性腹痛下腹一側(cè)突發(fā)腹疼伴下墜感下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)性腹痛陰道陰道流血流血較少，暗紅先較少，后較多，鮮紅無(wú)或有月經(jīng)量出血無(wú)無(wú)無(wú)休克休克有，程度與外出血不成比例可有，程度與外出血成比例有，程度較輕無(wú)無(wú)無(wú)體溫體溫正常，有時(shí)稍高正常正常升高升高稍高盆腔盆腔檢查檢查宮頸舉痛，宮旁有腫塊宮口稍開(kāi)宮頸舉痛一側(cè)附件有壓痛宮頸舉痛附件有壓痛直腸指檢右側(cè)高位觸痛一側(cè)可及邊界較輕的腫塊第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村項(xiàng)目項(xiàng)目輸卵管妊輸卵管妊娠娠流產(chǎn)流產(chǎn)黃體破裂黃體破裂急性輸卵急性輸卵管炎管炎急性闌尾急性闌尾炎炎卵巢囊腫卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)白細(xì)胞計(jì)

19、白細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)正?；蛏陨哒Ｕ；蛏愿呱呱呱愿哐t蛋白血紅蛋白下降正常下降正常正常正常妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)多為陽(yáng)性多為陽(yáng)性陰性陰性陰性陰性后穹隆穿后穹隆穿刺刺多為陽(yáng)性陰性多為陽(yáng)性陰性陰性陰性B超檢查超檢查宮內(nèi)無(wú)孕囊宮旁有腫塊宮內(nèi)有孕囊一附件可有包塊有時(shí)附件區(qū)有包塊無(wú)異常圖像一側(cè)附件有邊界較清的包塊第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村 治療方法：手術(shù)治療，化學(xué)藥物及期待 治療。治療原則：針對(duì)宮外孕破裂合并內(nèi)出血休克的，是迅速止血(zh xu)，補(bǔ)充血容量，維持有效動(dòng)脈壓，保持微循環(huán)灌注，保護(hù)心腦肺腎等重要臟器功能。 第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1)立即呼叫“120”，在救護(hù)車未

20、到之前可做如下處理。l2）密切觀察病人情況，如脈搏，血壓，神志，體溫等。l3）即刻處理：平臥位，注意保暖，吸氧。迅速建立靜脈(jngmi)通道，必要時(shí)建立兩條。進(jìn)快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，原則是失多少，補(bǔ)多少。l4）盡快轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院途中需注意觀察患者的生命體征血壓，呼吸，脈搏，神志等。第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1）同村醫(yī)處理l2）根據(jù)(gnj)臨床表現(xiàn)，參考收縮壓估計(jì)失血量。失血量全身總血量20則出現(xiàn)休克，40則可危急生命。第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l3）治療原則以手術(shù)為主，其次是非手術(shù)治療。手術(shù)方式有二：一是切除患側(cè)輸卵管，一是保留患側(cè)輸卵管。l4）如考慮(kol)

21、病人情況嚴(yán)重，血源不易解決，自體輸血條件不具備，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，要保持病人的平臥，注意保暖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。保持靜脈通道通暢，途中嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志，呼吸，心率，血壓末梢循環(huán)等。第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)處理l2）進(jìn)一步檢查患者的血尿常規(guī)等，做好手術(shù)準(zhǔn)備。有條件可做腹腔鏡檢查。l3）手術(shù)方式：同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。l4)非手術(shù)治療：(1)中醫(yī)治療：以活血化淤，消癥為治則。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察(gunch)。（2）化學(xué)藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。符合以下條件的可用此法：包塊直徑3cm，未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無(wú)明顯內(nèi)出

22、血，血hCG2000U/L第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村la）全身用藥：常用甲氨喋呤，常用劑量為0.4mg/（kg .日），肌內(nèi)注射，5日為一療程，間隔57日，共用2個(gè)療程。若單次肌注常用1mg/kg,在治療第4日和第7日測(cè)血HCG,若治療后47日HCG下降小于15應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)直至(zhzh)HCG降至5U/L,一般需34周。若用藥后14日HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。 l注意：病情變化及藥物毒副反應(yīng)第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村lb)局部(jb)用藥：采用在B超下穿刺或在腹腔鏡下將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊。常用劑量為1

23、0-20mg,溶于24ml注射用水或生理鹽水中第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l5)其他部位的妊娠(rnshn)治療l（1）卵巢妊娠：以手術(shù)治療為主，根據(jù)病灶范圍做卵巢部分切除。l（2）腹腔妊娠：確診后應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤(pán)處理要慎重，術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備。l（3）宮頸妊娠：確診后盡快終止妊娠。可行刮宮術(shù)，術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備術(shù)后用紗條填塞宮頸管創(chuàng)面止血。必要行子宮全切以挽救生命。 為減少出血并避免切除子宮，近年采用術(shù)前給MTX治療。經(jīng)MTX治療后，脴胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時(shí)出血明顯減少。第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村 安徽省太和縣人民(rnmn)醫(yī)院 楊 蘋(píng)第四十三頁(yè)，共八

24、十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l定義： 胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血。是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位(shu wi)。l發(fā)病率：占分娩總數(shù)的23，實(shí)際更高。第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l病因：1）子宮收縮乏力(f l) 2）胎盤(pán)因素 3）軟產(chǎn)道損傷 4）凝血功能障礙第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1）全身因素：精神高度緊張，過(guò)多使用麻醉劑鎮(zhèn)靜劑，體質(zhì)虛弱或合并有慢性全身性疾病(jbng)等。l2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗過(guò)長(zhǎng)；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊高征、宮腔感染等。l3）子宮因素：子宮肌纖維過(guò)度伸展如多胎，羊水過(guò)

25、多，巨大兒。子宮肌壁損傷或發(fā)育不良。l4）其他：產(chǎn)后尿潴留，直腸過(guò)度充盈。第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1）胎盤(pán)滯留： 胎盤(pán)多在胎兒(ti r)娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若產(chǎn)后30分鐘胎盤(pán)不排出而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。l2）胎盤(pán)粘連或植入l3）胎盤(pán)部分殘留第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l主要原因有高齡妊娠初產(chǎn)，產(chǎn)程過(guò)快，急產(chǎn)或胎兒(ti r)過(guò)大，接產(chǎn)時(shí)沒(méi)保護(hù)好會(huì)陰及產(chǎn)道助產(chǎn)操作不當(dāng)，宮縮劑使用不當(dāng)致收縮力過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程過(guò)快。滯產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)下段撕裂出血。第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞(shuns)

26、、嚴(yán)重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)，造成凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，肝炎等引起凝血障礙導(dǎo)致出血。第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村產(chǎn)后出血原因(yunyn)的診斷：根據(jù)陰道流血發(fā)生的量，胎兒、胎盤(pán)的娩出的關(guān)系可初步判斷引起產(chǎn)后出血的主要原因(yunyn)。第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l胎盤(pán)娩出后或分娩后24小時(shí)之內(nèi)的陰道流血，量多，檢查時(shí)宮底升高，子宮(zgng)軟輪廓不清，按摩子宮(zgng)或用縮宮素后子宮(zgng)變硬。流血停止或減少。第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血或10分鐘后胎盤(pán)未娩出，應(yīng)考慮胎盤(pán)

27、剝離不全及胎盤(pán)滯留在子宮內(nèi)，胎盤(pán)殘留是產(chǎn)后出血常見(jiàn)原因，娩出后應(yīng)常規(guī)檢查(jinch)胎盤(pán)及胎膜是否完整，是否有殘留。第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。及時(shí)檢查軟產(chǎn)道，注意有無(wú)宮頸損傷、陰道損傷、會(huì)陰損傷。子宮輪廓清晰、胎盤(pán)完整。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處。有時(shí)(yush)延至子宮下段或陰道穹隆。第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l在孕前或在妊娠期已有容易出血的傾向，出血特點(diǎn)：持續(xù)(chx)陰道流血血液不凝，止血困難，全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷。第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后

28、出血急救農(nóng)村 第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1）稱重法：分娩后敷料(flio)重分娩前敷料(flio)重失血量（血液比重為1.05g1ml).l2）容積法：用專用接血容器收集后用量杯測(cè)定。l3）面積法：血濕面積按10cm*10cm10ml,即1cm2為1ml.第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l4）根據(jù)失血性休克的程度估計(jì)失血量：l休克指數(shù)脈率收縮壓l指數(shù)0.5，為血容量正常l指數(shù)1丟血量1030（5001500ml)l指數(shù)1.5失血量3050（15002500ml)l指數(shù)2.0失血量5070（25003500ml)對(duì)未做失血量收集的產(chǎn)婦，指導(dǎo)(zhdo)休克搶救和補(bǔ)液用。第

29、五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l原則：針對(duì)出血原因，迅速止血(zh xu)，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，保護(hù)重要臟器，防止感染。第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l（1）立即呼叫“120”，在救護(hù)車未到之前可做如下處理。l（2）密切觀察 病人的體溫、脈搏、血壓(xuy)l（3）即刻處理：平臥位，注意保暖，吸氧。迅速建立靜脈通道，靜脈輸液，必要時(shí)兩條通道。盡快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，原則是失多少。l（4）按摩子宮：是簡(jiǎn)單有效的刺激宮縮減少出血的方法第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l1同村醫(yī)處理l2根據(jù)臨床表現(xiàn)參考收縮壓估計(jì)失血量。失血量全身總血量20，出現(xiàn)(chxin)休克；40

30、則危急生命。l3檢查病人的血常規(guī)、B超及婦科檢查。第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l（1）.按摩子宮 ：一手放在宮底部均勻有節(jié)律地按摩子宮。也可一手握拳置于前穹隆頂住子宮前壁，另一手按壓后壁，兩手(lin shu)相互壓緊宮體并按摩1520分鐘第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l（2）宮縮劑 la.催產(chǎn)素：強(qiáng)度取決于用藥的劑量和子宮的生理狀態(tài)，按摩子宮的同時(shí)肌注催產(chǎn)素1020u，然后20u靜滴，靜推慎用，大劑量有抗利尿(l nio)作用，總用量不大于40u.lb.米索前列醇：每片200ug,口服、含化、肛塞、陰塞均可，每次600ug。宮縮劑無(wú)效時(shí)選用，可同時(shí)應(yīng)用。有頭痛、惡心腹瀉等

31、不良反應(yīng)。青光眼、哮喘等不用。lc.其他：垂體后葉素、麥角、卡運(yùn)栓、欣母沛等。第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l（3）葡萄糖酸鈣： 用10葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩注，鈣離子有助于維持神經(jīng)肌肉興奮性，加強(qiáng)子宮收縮。l（4）填塞宮腔：以上無(wú)效時(shí)可采用此法。將特制的長(zhǎng)11.5m，寬68cm，折成4-6層無(wú)菌紗條，用卵圓鉗送入宮腔，自宮底開(kāi)始，由內(nèi)向外塞緊，不留腔隙。要嚴(yán)格無(wú)菌操作，紗條保留1224小時(shí)(xiosh)取出，取前用宮縮劑。放置后用抗生素。第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l（5）壓迫腹主動(dòng)脈法：以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動(dòng)脈受壓，降低子宮動(dòng)脈壓血流減慢，血凝止血；減

32、少對(duì)子宮的血液供應(yīng)，肌肉因缺氧而收縮，出血減少。l（6）經(jīng)腹結(jié)扎血管或子宮切除 經(jīng)上述治療(zhlio)效果不好或出血量多已進(jìn)入休克時(shí)，尤其有凝血功能障礙更應(yīng)及早作出決定第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l迅速作宮腔探查，將剝離的胎盤(pán)和部分殘留的胎盤(pán)胎膜取出。胎盤(pán)粘連應(yīng)徒手剝離，若手感不清附著界限剝離困難者，則可能是植入胎盤(pán)，不可強(qiáng)行剝離，小部分植入者可暫留宮腔，產(chǎn)后(chn hu)給宮縮劑，化療和中藥治療。全部植入則行子宮次全切除。第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l縫合止血，不留死腔,避免(bmin)縫線穿透直腸黏膜。宮頸裂傷大于1cm或有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。第六十六頁(yè)，共八十二

33、頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l及時(shí)抗DIC、輸血補(bǔ)充(bchng)凝血因子、輸注血小板、護(hù)肝、止血藥、補(bǔ)液等綜合治療。第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l經(jīng)以上措施不理想，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)(shngj)醫(yī)院，途中嚴(yán)密監(jiān)控神志、呼吸、心率、血壓及出血情況，保持靜脈通道通暢。第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村 安徽省太和縣人民(rnmn)醫(yī)院 楊 蘋(píng)第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村l診斷要點(diǎn)(yodin)：l心動(dòng)過(guò)速和低血壓l體溫低及四肢末梢發(fā)紺l頸靜脈塌陷l少尿或無(wú)尿l靜脈輸液后上述體征可能很快被糾正第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村 低血容量休克的嚴(yán)重程度取決于損失容量的多少、丟失

34、(dis)的速度、患者年齡和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。臨床分為三個(gè)等級(jí)第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村分 級(jí) 病理生理學(xué) 臨床特征 輕度丟失20血容量皮膚、脂肪、骨骼肌、骨等能耐受缺血器官血流量下降，血流分布到主要器官患者主訴寒冷，血壓和脈搏可隨體位改變而波動(dòng)，皮色蒼白、濕冷、頸靜脈平坦、尿濃縮中度丟失2040血容量胰腺、脾、腎等對(duì)缺血耐受性差的器官灌注減少患者主訴口渴、仰臥位血壓低于正常、少尿重度丟失40血容量腦和心臟灌注下降患者坐臥不安、易激惹、煩躁、反應(yīng)遲鈍、低血壓伴脈細(xì)弱、可出現(xiàn)呼吸急促，進(jìn)一步心臟停搏第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村治療按順序進(jìn)行ABCD。迅速尋找(xnzho)丟失血液或體液原因第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村搶救的重點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和止血(失血性休克)迅速建立兩條快速靜脈通道(切開(kāi)或穿刺)第七十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。產(chǎn)后出血急救農(nóng)村休克指數(shù) 脈搏/收縮壓(mmHg) 正常0.5，若為1，失血量約