鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試體格檢查四考點(diǎn)匯總

1、鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試體格檢查（四）考點(diǎn)匯總腹部檢查（一）腹部視診首先我們?cè)诟共靠梢钥吹矫黠@的體表標(biāo)志有：肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等。由于腹腔內(nèi)臟器較多，為準(zhǔn)確判斷其部位，人為的將腹部分區(qū)腹部分區(qū)：包括九分區(qū)法和七分區(qū)法、四分區(qū)法。1.九分區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形九區(qū)，上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)。四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部和下腹部9個(gè)區(qū)域。 2.七分區(qū)法：根據(jù)九分區(qū)法的兩條水平線將腹部分

2、為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法的兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部。3.四分區(qū)法：畫一水平線與垂直線，兩線相交。將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。然后觀察 腹部外形，健康人平臥時(shí)前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合連線水平或略低，稱為腹部平坦。明顯高于該水平稱為腹部膨隆，明顯低于該水平稱為腹部凹陷。正常成年男性和兒童以 腹式呼吸為主，減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛，腹式呼吸消失見于胃腸穿孔致急性腹膜炎或膈肌癱瘓。同時(shí)觀察有無胃腸型和蠕動(dòng)波，胃腸道梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段擴(kuò)張而隆起，可呈現(xiàn)胃腸的輪廓，同時(shí)伴有該部位的蠕動(dòng)增強(qiáng)，可以看

3、到蠕動(dòng)波。最后觀察腹壁靜脈，腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露。病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。判斷曲張靜脈的血流方向?qū)Σ∫蛟\斷很有幫助，方法為：選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，用一手示指和中指指腹壓在靜脈上（如圖1）。圖1 示指和中指指腹壓在靜脈上然后一指緊壓不動(dòng)，另一指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離后抬起該手指，看靜脈是否迅速充盈，幫助判斷血流方向。（如圖2）圖2 判斷靜脈血流充盈方向門脈高壓：血流方向以臍為中心向四周伸展，俗稱海蛇頭（如圖3）。圖3 海蛇頭上腔靜脈阻塞時(shí)上腹壁和胸壁靜脈血流方向向下；下腔靜脈阻塞時(shí)靜脈血流方向向上。圖4 腹壁血流方向（二）腹

4、部觸診檢查時(shí)被檢查者宜低枕平臥，雙下肢屈曲稍分開，手自然放于軀干兩側(cè)，腹肌放松，做 深而均勻的腹式呼吸。檢查者全手掌放于腹部，自左下開始逆時(shí)針方向檢查，動(dòng)作要輕柔，同時(shí)感受腹壁緊張度，若是腹痛病人原則上先觸診未訴疼痛部位。1. 壓痛和反跳痛腹部觸診出現(xiàn)壓痛時(shí)，手指于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，檢查者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情，稱為反跳痛，是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，腹膜炎時(shí)患者可同時(shí)出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張，稱為“腹膜炎三聯(lián)征”。腹部特定部位的壓痛點(diǎn)對(duì)病變部位具有提示作用如： McBur-ney（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛：位于臍與右髂前上棘連線中外13處壓痛，見于闌尾炎。Mur

5、phy（墨菲氏征）：檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，余四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深吸氣，發(fā)炎的膽囊碰到拇指，出現(xiàn)劇烈疼痛，被檢查者突然終止呼吸，表情痛苦，稱為Murphy征陽性，見于膽囊炎。2.腹腔臟器觸診（重點(diǎn)）（1） 肝臟觸診（?？键c(diǎn)）：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側(cè)，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。對(duì)于肥胖患者可采用雙手觸診。：檢查者右手位置同單

6、手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上抬起，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果；注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。正常肝臟觸診：肋下1cm，劍突下35cm，上下徑911cm.（2）脾臟觸診（?？键c(diǎn)）：觸診脾臟時(shí)，被檢查者仰臥位，雙下肢屈曲。檢查者右手手指略向前彎曲，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行滑動(dòng)觸診。如果沒有觸及脾臟，可進(jìn)行雙手位觸診，檢查者左手放在患者左背部后下方，稍

7、用力上抬脾臟，檢查者再以右手做滑動(dòng)觸診，直至肋緣下。（3）腹部深部觸診：運(yùn)用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。了解腹腔及盆腔臟器的病變，觸及包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度、搏動(dòng)、與腹壁的關(guān)系。正常腹腔可能觸到的臟器：腹直肌肌腹、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、肝下緣、腹主動(dòng)脈、充盈的膀胱、妊娠子宮等。（4）液波震顫：被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，為防止震動(dòng)波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性，可囑助手用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部再行檢查。液波震

8、顫見于大量腹水，腹水量常在30004000ml以上的患者。（5） 振水音：檢查時(shí)被檢查者仰臥，醫(yī)生以耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法震動(dòng)上腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音，為振水音。也可用聽診器進(jìn)行聽診。正常人見于餐后或飲多量液體時(shí)。如果清晨空腹或者餐后68小時(shí)仍有此音提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。（三）腹部叩診1.全腹叩診 腹部叩診以鼓音為主。鼓音區(qū)縮小見于肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水；鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。 2. 肝臟叩診（常考點(diǎn)） 自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診呈濁音的肋間為肝上界。肝下界：自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常上界為肝肺相對(duì)濁音界，下界不如觸診

9、準(zhǔn)確。肝濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。肝界明顯縮小或消失常見于胃腸穿孔。3. 脾臟叩診（常考點(diǎn)） 正常脾臟位于左腋中線911肋間范圍內(nèi)，長度47cm，前界不超過腋前線，脾濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。脾界縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。4.移動(dòng)性濁音檢查（常考點(diǎn)） 先讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動(dòng)，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿?dòng)性濁音陽性。為避免腹腔內(nèi)臟器或包塊移動(dòng)造成移動(dòng)性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動(dòng)，再次叩診該部位轉(zhuǎn)為鼓音，向右側(cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動(dòng)性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml.5.腎區(qū)（肋脊角）叩擊痛 檢查時(shí)被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在其脊肋角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。 6.膀胱叩診 用來判斷膀胱的膨脹程度，在恥