“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建推進計劃.docx

1、耳鼻喉與眼科“三級醫(yī)院創(chuàng)建2015年度工作推進計劃為了加快耳鼻喉與眼科在三級醫(yī)院創(chuàng)建工作的進度，根據(jù)醫(yī)院 2015年度總體規(guī)劃以及2015年度醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院的工作計劃，制 定出我科2015年度創(chuàng)建工作的工作計劃：一、指導(dǎo)思想以三甲醫(yī)院評審細則、醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院精神以及 “醫(yī)院2015年三甲創(chuàng)建工作計劃”為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、 服務(wù)為核心，加強科室能力建設(shè)和科室管理，逐步健全耳鼻喉與眼科 管理體制，強化內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范完善科室運行機制，為醫(yī)院成功創(chuàng)建 “三甲”添磚加瓦。二、創(chuàng)建目標按照評審標準，加強規(guī)范落實、堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核 和內(nèi)涵建設(shè)，建立長效機制，按照三級醫(yī)院評審標準的

2、要求引導(dǎo)我科 的建設(shè)和發(fā)展。三、組織架構(gòu)為保證科室創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院2015年工作的順利開展，成立2015 年耳鼻喉與眼科“三甲醫(yī)院”推進工作組織架構(gòu)。組長：（科主任）副組長：（科室護士長）（科副主任）“三甲”資料員：（醫(yī)療資料員）（護理資料員）成員：全科所有醫(yī)護人員希望我科醫(yī)護人員用飽滿的熱情、用強烈的責任感、扎實的行動和更加嚴明的紀律投入創(chuàng)建工作。耳鼻喉與眼科“三級醫(yī)院”創(chuàng)建2015年度工作推進計劃簽名表組長副組長資料員醫(yī)療組護理組如有侵權(quán)請聯(lián)系告知刪除，感謝你們的配合!耳鼻喉與眼 科創(chuàng)“三甲” 工作小組成 員創(chuàng)建工作過程中出現(xiàn)紙漏，科室將執(zhí)行問責到人，加大處罰力度。五、實施步驟（一）、首先

3、調(diào)動科室人員創(chuàng)“三甲”的積極主動行，明確創(chuàng)建 工作重要性1. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是實現(xiàn)打造我縣區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高地戰(zhàn) 略目標的需要2. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是建立和完善醫(yī)院規(guī)范化管理體系的保證3. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是我院生存、發(fā)展和提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的迫切 需要（二）、組織科室人員學(xué)習(xí)和理解三級醫(yī)院評審標準，根據(jù)相關(guān)標 準與實際工作相結(jié)合，不斷以“三甲”的標準規(guī)范科室的管理體制以 及醫(yī)療行為，在科內(nèi)營造“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動”的濃厚 氛圍，為創(chuàng)建“三甲”工作拼博奮發(fā)。（三）、加強科室內(nèi)涵以及執(zhí)行力的建設(shè)，提升醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)問題 解決問題的能力，對于醫(yī)院職能科室（如醫(yī)務(wù)科、護理部、創(chuàng)建辦） 檢查發(fā)現(xiàn)的問題以

4、及不足及時有效整改及持續(xù)改進。（四）、提高科室人員整體素質(zhì)，加強科室人員基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)1. 堅持每月三基知識科內(nèi)培訓(xùn)，必須掌握理論知識、操作技能與 儀器的運用和保養(yǎng)。2. 每月進行耳鼻喉與眼科?？浦R的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、急診理論知識、 操作技能培訓(xùn)，全面提高全科醫(yī)護團隊?？浦R及急診急救能力，并 且每次學(xué)習(xí)結(jié)束后蛆織所學(xué)相關(guān)知識的考核。3 .組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全管理制度和醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)知 識，加強科室質(zhì)控小蛆的檢查范圍及督查力度。4. 每月組織科室人員學(xué)習(xí)耳鼻喉與眼科相關(guān)疾病的住院診療規(guī) 范。5. 每月組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。6 .組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)科室常用藥物說明書以及抗生素的使 用規(guī)范

5、，并定期組織本科室醫(yī)護人員相關(guān)考核。7. 定期組織科室醫(yī)護人員相關(guān)院感知識理論及技能培訓(xùn)，使醫(yī)護 人員對于院感相關(guān)知識知曉率達到100%,定期組織全科人員相關(guān)操 作考核。8、加強科室人員關(guān)于核心制度、醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會的學(xué)習(xí)以及考查 力度，讓科室人員能夠牢記相關(guān)知識。（五）每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查 和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)； 檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責 的落實情況。科室管理者對存在的問題提出整改意見，并分析探討科 室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。（六）科室醫(yī)生嚴格落實三級醫(yī)師醫(yī)師查房

6、制度，牢記自己的崗 位職責并不折不扣的履行好自己的崗位職責。新入院病人48小時內(nèi) 必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各 有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及 首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)、手術(shù)安全核查及談 話記錄、手術(shù)審批、麻醉會診及談話記錄、輸血治療談話記錄及病程 記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效 防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（七）加強科室臨床路徑的管理，認真做好路徑疾病的入徑工作, 完善入徑前醫(yī)患溝通以及臨床路徑表單，對符合臨床路徑標準的患者 達到入組率20%,入組完成率70%。（

7、八）做好科室安全與質(zhì)量指標的管理，力爭每項指標達到質(zhì)量 控制標準，對于未達指標的相關(guān)項目，科室要深入追查原因，若為個 人因素導(dǎo)致的未達標，科室要追究當事人責任并加大處罰力度，并提 出整改時限；若非個人因素則研究解決方案和持續(xù)改進計劃?？剖也糠仲|(zhì)量控制指標：1 .病床使用率 85%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年2. 平均住院日9天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天3. 入出院診斷符合率98%治愈好轉(zhuǎn)率95%4. 醫(yī)囑、處方合格率95%“三基”考核合格率、覆蓋率100%5. 甲級病案率90% （無丙級病案）患者對科室工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90%（十二）、提高門診的管理力度，依據(jù)工作量及需求，合理安排專 業(yè)技術(shù)人

8、員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。在保證門診質(zhì) 量的同時提高門診醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及門診處方、門診病歷書寫的規(guī) 范性。（十三）、加大危急值的管理以及學(xué)習(xí)力度，及時有效完成危急值 的報告及處理，并記錄在患者住院病歷以及危急值報告登記本上。（十四）、認真落實血液制品的相關(guān)管理規(guī)定，嚴格輸血指征，認 真落實輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診） 及輸血前告知制度，履行輸血相關(guān)的流程。（十五）、加強對于科室病歷檢查范圍和力度，每月定期由科室病 歷質(zhì)量管理小組對在架病歷進行抽檢，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 管理考核，與當月獎金掛鉤，盡最大努力提升科室病歷書寫質(zhì)量。（十六）、落實醫(yī)療核心制度相關(guān)條款，嚴格執(zhí)行核心制度的規(guī)定。（十七）、每月定期召開科室“三甲”創(chuàng)建工作小組會，主任、護 士長對于當月在創(chuàng)建