營養(yǎng)性缺鐵性貧血

1、小兒貧血總論general remarks of anemia小兒造血特點 小兒造血胚胎期造血生后造血中胚葉造血期骨髓造血肝造血期骨髓外造血骨髓造血小兒血象特點 紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白含量紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白含量 出生時出生時 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 ：5.05.010101212L L7.07.010101212L L 血紅蛋白：血紅蛋白：150150220g/L220g/L 生后生后6 61212小時小時 紅細(xì)胞和血紅蛋白更高紅細(xì)胞和血紅蛋白更高 生后生后2 23 3個月個月 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 ：3.03.0 10 101212L L 血紅蛋白：血紅蛋白：100g/L100g/L 以后逐漸增加，以后逐漸增加，

2、1212歲達(dá)成人水平歲達(dá)成人水平n 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 生后生后3 3天內(nèi)為天內(nèi)為0.040.040.060.06，生后，生后4 47 7天天0.0050.0050.0150.015， 4 46 6周回升周回升0.020.020.080.08，5 5個月同成人個月同成人。n 生理性貧血生理性貧血正常小兒血象特點正常小兒血象特點 RBC和和Hb的量變的量變 出生出生 10d 23m 12y (age) 6 5 4 3 2 1 (180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb RBC新生兒：紅細(xì)胞明顯增高、兩周后下降，67歲最低男性：25歲35歲達(dá)高峰女性：13歲15歲達(dá)高值，21歲3

3、5歲低水平，以后漸漸增高生理性貧血生理性貧血生理性，自限過程。生理性，自限過程。 發(fā)生時間：發(fā)生時間：2-32-3月月 貧血程度：貧血程度：RBC 3.0 RBC 3.0 10101212/L/L，Hb100 g/L Hb100 g/L 發(fā)生原因：發(fā)生原因：1.1.自主呼吸建立自主呼吸建立血氧含量血氧含量紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素 骨髓造血功能暫時骨髓造血功能暫時 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞2.2.胎兒紅細(xì)胞較大，壽命較短，破壞增多（生理性溶胎兒紅細(xì)胞較大，壽命較短，破壞增多（生理性溶血）血）3.3.嬰兒生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加。嬰兒生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加。紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài) 原始紅細(xì)胞

4、 rubriblast 原巨紅細(xì)胞promegaloblast紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài)紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài)小兒出生后白細(xì)胞的變化 出生時出生時 15-2015-2010109 9/L /L 6-12 6-12小時小時 21-2821-2810109 9/L/L 1 1周以后周以后 121210109 9/L/L 嬰兒期嬰兒期 101010109 9/L/L 8 8歲歲 同成人同成人白細(xì)胞分類的改變 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 出生時出生時 0.65 0.30.65 0.3 5 5 天時天時 0.5 0.5 0.5 0.5 以以 后后 0.35 0.60.35 0.6 5 5 歲歲 0.5

5、0.5 0.50.5 7 7歲以后與成人相同歲以后與成人相同n 血小板與成人相似血小板與成人相似正常小兒血象特點正常小兒血象特點 出生出生 46d46d 13y 13y 46y46y 學(xué)齡期學(xué)齡期NNL L 35% 50% 60% 50% 2040% 65% 50% 40% 50% 5070%WBC分類變化分類變化 四六兩交叉四六兩交叉 七歲同成人七歲同成人 血紅蛋白種類血紅蛋白種類 胚胎期 Gower1 Gower2 Portland 胎兒期 HbF 成 人 HbA 血血 容容 量量 新生兒 10% 兒 童 8-10% 成 人 6-8%缺鐵性貧血iron deficiency anemia

6、概述 病因病機 臨床診斷 辨證論治 西醫(yī)治療 預(yù)防調(diào)護(hù)概 述 營養(yǎng)性缺鐵性貧血 是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血( (發(fā)病發(fā)病機理機理) )。輕度貧血可無自覺癥狀，中度以輕度貧血可無自覺癥狀，中度以上的貧血，可出現(xiàn)頭暈乏力，納呆，煩躁上的貧血，可出現(xiàn)頭暈乏力，納呆，煩躁等癥，并有不同程度的面色蒼白、指甲口等癥，并有不同程度的面色蒼白、指甲口唇和瞼結(jié)膜蒼白唇和瞼結(jié)膜蒼白( (臨床癥狀臨床癥狀) )。 特征：小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞、血清鐵及特征：小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞、血清鐵及運鐵蛋白飽和度降低、鐵劑治

7、療效果好。運鐵蛋白飽和度降低、鐵劑治療效果好。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) （世界衛(wèi)生組織及1983年小兒血液病會議所制定的標(biāo)準(zhǔn)）AgeHemoglobin concentration 28 days 145 g/L14 months 90 g/L46 months 100g/L6 months6 years 110g/L614 years 120g/L 雙面凹狀圓盤狀的紅細(xì)胞雙面凹狀圓盤狀的紅細(xì)胞 循環(huán)血平均生存期循環(huán)血平均生存期 120天天主要功能主要功能運輸運輸O2、CO2參與代謝參與代謝貧血的細(xì)胞形態(tài)分類 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常值 80-94 28-32 32-38大細(xì)

8、胞性 94 32 32-38正細(xì)胞性 80-94 28-32 32-38單純小細(xì)胞 80 28 32-38小細(xì)胞低色素 80 28 32臨床特點本病多見于嬰幼兒。臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕度貧血常無自覺癥狀，中度以上貧血可見皮膚、黏膜蒼白或蒼黃，頭暈乏力，食欲不振，煩躁不安等。本病一般預(yù)后良好，但重度或長期貧血，可影響患兒的生長發(fā)育，并使機體御邪能力下降，而易于感受外邪。屬于中醫(yī)學(xué)血虛范疇。缺鐵性貧血的高危人群 6個月2歲的嬰幼兒 33.8%45.7%缺鐵性貧血的高危人群 妊娠三個月以上的婦女 19.3% 育齡女性 11.4% 青少年 9.8%中醫(yī)學(xué)范疇中醫(yī)范圍：屬中醫(yī)范圍：屬“血虛血虛”、“萎黃萎

9、黃”、“虛虛勞勞”、“黃腫病黃腫病”等證范疇。等證范疇。病因病機病因病機: : 1 1先天稟賦不足先天稟賦不足 2 2后天喂養(yǎng)不當(dāng)后天喂養(yǎng)不當(dāng) 3 3諸蟲耗氣傷血諸蟲耗氣傷血 4 4急性慢性出血急性慢性出血 病變主要在脾腎心肝，血虛不榮是主要病變主要在脾腎心肝，血虛不榮是主要病理基礎(chǔ)。病理基礎(chǔ)。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血臨床診斷 臨床診斷臨床診斷 一、診斷要點：一、診斷要點：1 1、病史：缺鐵、病史：缺鐵2 2、臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩，粘膜蒼白，全身、臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩，粘膜蒼白，全身狀態(tài)。狀態(tài)。3 3、檢查、檢查4 4、鐵劑治療有效、鐵劑治療有效5 5、病情分度、病情分度景岳全書.血證 故凡為七竅之靈

10、，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，阻至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡行質(zhì)所在，無非血之用也。是咀人有此形，惟賴此血，故血衰則形蔞，血敗則形壞。” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)小兒造血特點1.胚胎期（或胎兒期）造血中胚葉造血期：胚胎第3-6周的主要造血部位肝、脾造血期：胚胎2月-胎兒6月的主要造血部位骨髓造血期：胎兒6月之后的主要造血部位胚胎期造 血的三個階段不是截然分割的。小兒造血特點生后造血髓外造血髓外造血正常小兒主要為骨髓造血，髓外造血極少當(dāng)機體需要增加造血時（如：感染、溶血、貧血、骨髓異常細(xì)胞浸潤、骨髓纖維化等情況），由于小兒生后頭幾年（5-7歲前，尤其是嬰兒期）缺少

11、黃髓，骨髓造血儲備能力甚少，此時肝、脾、淋巴結(jié)可適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒期造血狀態(tài)。其基本特征有：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞/幼稚中性粒細(xì)胞，病因除去后可恢復(fù)正常的骨髓造血狀態(tài)。其他表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其他免疫系統(tǒng)實驗室檢查 （1）外周血象示血紅蛋白和紅細(xì)胞減少，以血紅蛋白減少為主（3月6歲血紅蛋白110gL，6歲以上血紅蛋白120gL) ，呈小細(xì)胞低色素性貧血。平均血紅蛋白濃度（MCHC）31%，紅細(xì)胞平均體積（MCV）80fl，平均血紅蛋白（MCH）27pg。白細(xì)胞和血小板一般無異常。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度減少。外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央蒼白

12、區(qū)擴大。（2）骨髓象示紅細(xì)胞系增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，各期紅細(xì)胞體積均較小，胞漿少，染色偏藍(lán)。粒細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系一般正常。（3）鐵代謝檢查示血清鐵 10.7umol/L，總鐵結(jié)合力62.7mol/L，運鐵蛋白飽和度15%，紅細(xì)胞游離原卟啉0.9mol/L，血清鐵蛋白16g/L。5.5.病情分度病情分度 輕度輕度：血紅蛋白6個月6歲90110gL，6歲以上90120gL；紅細(xì)胞34 1012L。 中度中度：血紅蛋白6090gL；紅細(xì)胞23 1012L。 重度重度：血紅蛋白3060gL；紅細(xì)胞121012L。 極重度極重度：血紅蛋白30gL；紅細(xì)胞11012L。 新生兒：輕度新生兒：輕度

13、 144 120gL ；中度中度 12090 gL；重度重度 9060 gL；極重度極重度60gL。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血臨床診斷二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：（1 1）再生障礙性貧血（再障）：又稱）再生障礙性貧血（再障）：又稱全血細(xì)胞全血細(xì)胞減少減少癥，臨床以癥，臨床以貧血、出血、感染貧血、出血、感染等為特征。外周血象等為特征。外周血象檢查呈全血減低現(xiàn)象。骨髓象多系統(tǒng)增生減弱。檢查呈全血減低現(xiàn)象。骨髓象多系統(tǒng)增生減弱。（2 2）營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血：）營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血：維生素維生素B12B12缺乏或缺乏或（和）（和）葉酸葉酸缺乏為主要病因，臨床除貧血表現(xiàn)外，缺乏為主要病因，臨床除貧血

14、表現(xiàn)外，并有并有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，重則出現(xiàn)震顫、肌無力等。血重則出現(xiàn)震顫、肌無力等。血象呈象呈大細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血。骨髓象增生明顯活躍，以紅細(xì)。骨髓象增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，各期幼紅細(xì)胞均出現(xiàn)胞系統(tǒng)增生為主，各期幼紅細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變巨幼變。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血臨床診斷 （3 3）慢性感染性貧血：多呈）慢性感染性貧血：多呈小細(xì)胞正色小細(xì)胞正色素性素性貧血，偶呈低色素性。血清鐵和總貧血，偶呈低色素性。血清鐵和總鐵結(jié)合力皆降低，骨髓中鐵結(jié)合力皆降低，骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增鐵粒幼細(xì)胞增多多。有。有慢性感染病灶慢性感染病灶，鐵劑治療無效。，鐵劑治療無效。 （4 4）鐵粒幼細(xì)胞性

15、貧血：骨髓涂片中）鐵粒幼細(xì)胞性貧血：骨髓涂片中細(xì)胞外鐵明顯增加，中、晚幼細(xì)胞的核細(xì)胞外鐵明顯增加，中、晚幼細(xì)胞的核周圍可見鐵顆粒呈環(huán)狀排列，周圍可見鐵顆粒呈環(huán)狀排列，血清鐵增血清鐵增高高。鐵劑治療無效。鐵劑治療無效。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血辨證論治（5 5）地中海貧血：有）地中海貧血：有家族史家族史，地區(qū)性地區(qū)性明顯。明顯。血清鐵增高，骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多，血血清鐵增高，骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多，血涂片中可見涂片中可見靶型細(xì)胞及有核紅細(xì)胞靶型細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，血紅，血紅蛋白電泳蛋白電泳A2A2及及F F增高或出現(xiàn)血紅蛋白增高或出現(xiàn)血紅蛋白HH或或BartsBarts等。等。（6 6）嬰兒生理性貧血

16、：大多在）嬰兒生理性貧血：大多在生后生后1010天天個月內(nèi)個月內(nèi)發(fā)生。此時嬰兒的儲備鐵已經(jīng)基發(fā)生。此時嬰兒的儲備鐵已經(jīng)基本耗盡，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素不足所本耗盡，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素不足所致。若能注意合理喂養(yǎng)含鐵豐富的食物，致。若能注意合理喂養(yǎng)含鐵豐富的食物，一般在個月內(nèi)可自然恢復(fù)。一般在個月內(nèi)可自然恢復(fù)。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血辨證論治2 2、辨輕重、辨輕重：貧血癥狀的輕重與：貧血癥狀的輕重與血紅蛋白下降血紅蛋白下降的速度的速度有關(guān)，貧血發(fā)生緩慢者癥狀較輕，短有關(guān)，貧血發(fā)生緩慢者癥狀較輕，短期內(nèi)血紅蛋白迅速下降者，臨床癥狀較重。期內(nèi)血紅蛋白迅速下降者，臨床癥狀較重。一般輕度貧血除實驗室檢

17、查異常外，臨床常一般輕度貧血除實驗室檢查異常外，臨床常無明顯癥狀；中度貧血可見面色萎黃或蒼白，無明顯癥狀；中度貧血可見面色萎黃或蒼白，肢倦乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，煩躁不安肢倦乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，煩躁不安等；重度貧血除上述癥狀外，尚見毛發(fā)枯黃，等；重度貧血除上述癥狀外，尚見毛發(fā)枯黃，精神萎靡，爪甲枯脆，腹瀉納呆，發(fā)育遲緩，精神萎靡，爪甲枯脆，腹瀉納呆，發(fā)育遲緩，脅下痞塊，甚或震顫抽搐，額汗肢冷，吐衄脅下痞塊，甚或震顫抽搐，額汗肢冷，吐衄便血等。便血等。 第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血辨證論治3 3、辨臟腑、辨臟腑：本病總由心、肝、脾、腎四：本病總由心、肝、脾、腎四臟虛損所致，其中尤與脾胃關(guān)系最

18、為密臟虛損所致，其中尤與脾胃關(guān)系最為密切。病在脾者除見面色萎黃或蒼白外，切。病在脾者除見面色萎黃或蒼白外，突出的表現(xiàn)是食少納呆，體倦乏力，大突出的表現(xiàn)是食少納呆，體倦乏力，大便不調(diào)等；病及心者，心悸怔忡，夜寐便不調(diào)等；病及心者，心悸怔忡，夜寐不安，氣短懶言；病及肝者，兩目干澀，不安，氣短懶言；病及肝者，兩目干澀，爪甲枯脆，頭暈?zāi)垦?；病及腎者，腰膝爪甲枯脆，頭暈?zāi)垦＃徊〖澳I者，腰膝酸軟，發(fā)育遲緩，潮熱盜汗，或肢冷畏酸軟，發(fā)育遲緩，潮熱盜汗，或肢冷畏寒寒。 第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血辨證論治 二、治療原則二、治療原則 ：補其不足，培其脾腎，：補其不足，培其脾腎，化生氣血?；鷼庋?。注意三點：注意三點

19、： 1 1、時時顧護(hù)脾胃，補而不滯（補運關(guān)、時時顧護(hù)脾胃，補而不滯（補運關(guān)系）。系）。 2 2、氣血關(guān)系：補血勿忘益氣。、氣血關(guān)系：補血勿忘益氣。 3 3、陰陽關(guān)系：（互根）滋陰勿忘補陽，、陰陽關(guān)系：（互根）滋陰勿忘補陽，于陽中求陰。于陽中求陰。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血辨證論治 三、證治分類三、證治分類：（一）脾胃虛弱（一）脾胃虛弱辨證：形體消瘦，面色蒼黃，唇淡甲白辨證：形體消瘦，面色蒼黃，唇淡甲白 +脾虛證脾虛證治法：健運脾胃，益氣養(yǎng)血治法：健運脾胃，益氣養(yǎng)血方藥：六君子湯加減方藥：六君子湯加減（二）心脾兩虛（二）心脾兩虛辨證：面色萎黃或蒼白，唇淡甲白，發(fā)黃稀疏辨證：面色萎黃或蒼白，唇淡甲白

20、，發(fā)黃稀疏+ +心心脾兩虛證脾兩虛證 治法：補脾養(yǎng)心，益氣生血治法：補脾養(yǎng)心，益氣生血方藥：歸脾湯加減方藥：歸脾湯加減第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血辨證論治（三）肝腎陰虛（三）肝腎陰虛辨證：黏膜蒼白，爪甲色白易脆辨證：黏膜蒼白，爪甲色白易脆 +肝腎陰虛肝腎陰虛（陰不（陰不制陽）制陽）治法：滋養(yǎng)肝腎，益精生血治法：滋養(yǎng)肝腎，益精生血方藥：左歸丸加減方藥：左歸丸加減（四）脾腎陽虛（四）脾腎陽虛辨證：面色白，唇舌爪甲蒼白辨證：面色白，唇舌爪甲蒼白+ +脾腎陽虛脾腎陽虛 （陰損及（陰損及陽陽）治法：溫補脾腎，益陰養(yǎng)血治法：溫補脾腎，益陰養(yǎng)血方藥：右歸丸加減方藥：右歸丸加減第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血其他 其它療

21、法其它療法 （一）中藥成藥（一）中藥成藥（二）西醫(yī)療法：使用鐵劑治療。（二）西醫(yī)療法：使用鐵劑治療?？诜F劑，常用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖口服鐵劑，常用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵。一般為每日酸亞鐵。一般為每日4.54.56mg/Kg6mg/Kg，分，分3 3次服次服用為宜。最好于兩餐之間服藥，同時服用維生素用為宜。最好于兩餐之間服藥，同時服用維生素C C能促進(jìn)鐵的吸收。服用至血紅蛋白達(dá)正常水平能促進(jìn)鐵的吸收。服用至血紅蛋白達(dá)正常水平后后2 2月左右再停藥。最好測定血清鐵蛋白，以避月左右再停藥。最好測定血清鐵蛋白，以避免鐵過量。如口服免鐵過量。如口服3 3周仍無效，應(yīng)考慮是否有診周仍

22、無效，應(yīng)考慮是否有診斷錯誤或其他影響療效的原因。斷錯誤或其他影響療效的原因。第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血其他注射鐵劑：口服鐵劑療效不滿意，或不注射鐵劑：口服鐵劑療效不滿意，或不能耐受，或有消化道疾病影響鐵的吸收能耐受，或有消化道疾病影響鐵的吸收者。常用注射鐵劑有：右旋糖酐鐵、山者。常用注射鐵劑有：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵、葡萄糖鐵等，補鐵元素總量梨醇鐵、葡萄糖鐵等，補鐵元素總量（mgmg）=HGB=HGB正常值低限（正常值低限（g/Lg/L） 患兒患兒HGBHGB值（值（g/Lg/L） 體重（體重（KgKg）0.4g0.4g。總量分次，首劑減半，每次肌。總量分次，首劑減半，每次肌注量不超過注量不超過5mg/Kg5mg/Kg，于，于