雙側(cè)硬膜下積液并右側(cè)大面積腦梗死和出血一例李豪剛吳志清歐陽(yáng)效棖

1、雙側(cè)硬膜下積液并右側(cè)大面積腦梗死和出血一例李豪剛吳志清歐陽(yáng)效根劉歡陳家滿劉海輝楊昌云（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華人民醫(yī)院）放射科，廣東深圳，518109）關(guān)鍵詞硬膜下積液；大面積；腦梗死；出血BilateralsubduraleffusionandrightsideofthemassivecerebralinfarctionandbleedingonecaseHao-GangWuZhiqingOuyangxiaochengLiuHuanChenjiamanlLiuhaiHuiYangChangyun（Radiology,LonghuaNewAreaPeople'

2、sHospital（SouthernMedicalUniversityAffiliatedLonghuaPeople'sHospital）Shenzhen,Guangdong,518109）Keywordssubduraleffusion;bigarea;cerebralinfarction;bleeding1.病例介紹男，75歲，2012-06-16,突發(fā)站立不穩(wěn)，意識(shí)不清30分鐘。PE:BP140/89mmHg,神志不清，心率90次/分，房顫。臨床診斷，腦卒中？影像學(xué)檢查方法：GEProspeedAICT顱腦平掃掃描，120KV,160MA,層厚10mm,層距10mm。Philip

3、sAChieva1.5TMR掃描儀冠狀位與橫軸位，SET1WITR/TE=420ms8ms,TSET2WITR/TE=2000ms/80ms,FLAIRTI/TR/TE=11000ms/2800ms/120ms,DWITR/TE=2740ms/102ms,FOV38X38,層厚5mm,層距5.5mm,矩陣256X256,NEX2。CT檢查共16次，MR檢查1次。2012-6-16,CT掃描示雙側(cè)額顆部硬膜下少量積液，腦萎縮（圖1-a）。2012-6-20,因“左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院神經(jīng)內(nèi)科，患者呈嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力I級(jí)，肌張力松馳，MR掃描示右側(cè)大腦半球急性或亞急性大面積腦梗死，中線結(jié)構(gòu)左

4、移大腦鐮下疝，前縱裂及左額顆部硬膜下積液（圖1b-e）。對(duì)癥護(hù)腦、對(duì)癥等治療，轉(zhuǎn)診深圳市第二人民醫(yī)院行康復(fù)治療，伴發(fā)心肌梗塞，殘留左側(cè)肢體偏癱，左眼失明。2012-11-19,有腦梗塞病史半年，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，此次加重伴嗜睡2天，雙眼視力差，BP130/95mmHg雙眼眶CT平掃未見(jiàn)病變，雙側(cè)大腦半球硬膜下大量積液，右半球腦實(shí)質(zhì)軟化。2012-11-20，患者因“腦梗塞”5月，精神體力及食欲差1周，于2012年11月19日16:50由急診科收入神經(jīng)外科。既往“冠心病、心房纖顫”病史15年、“高血壓病”史10年，最高180/110mmHg現(xiàn)口服“福辛普利片10mgqd、琥珀酸美托洛爾緩釋片15

5、0mgqd、華法林片1.25mgqd"，血壓控制尚可；“右眼黃斑裂孔”術(shù)后2年病史，右眼視物尚可。查體嗜睡狀，GCS評(píng)分14分，E3V3M6頭顱發(fā)育正常，面部表情對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔圓形等大直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏，頸僵3橫指，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右下肢肌力IV級(jí)，肌張力增高，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，右側(cè)腱反射正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，臨床擬診雙側(cè)慢性硬膜下積液，CT掃描示（圖1f）雙側(cè)大腦半球大量硬膜下積液（以右側(cè)為甚），大腦體積變小，腦萎縮與腦軟化以右側(cè)為著，雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性梗塞。2012-11-26，住院治療1周后復(fù)查，CT掃描與前次相仿。2012-11-28,雙側(cè)硬膜下積液雙側(cè)額顆部鉆

6、孔外引流術(shù)后，意識(shí)不清，CT掃描（圖2a）示雙側(cè)額顆部條弧狀大量顱內(nèi)積氣。2012-11-29,轉(zhuǎn)入ICU科后復(fù)查CT（2b）顱內(nèi)積氣已部分排出或吸收，但出現(xiàn)左側(cè)顆頂部硬膜下出血，右顆葉出血，左側(cè)側(cè)腦室后角少量積血。2012-11-30,轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第2天復(fù)查CT（圖2c）,與前次CT片對(duì)比，左側(cè)顆頂部硬膜下出血及右顆葉出血量增加。2012-12-02術(shù)后第4天，患者呼吸費(fèi)力，結(jié)合患者未完全清醒，考慮舌根后墜引起呼吸困難可能性大，急診送手術(shù)室在局麻下行“氣管切開(kāi)術(shù)”。2012-12-03,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第4天CT復(fù)查，雙側(cè)額顆頂部硬膜下積液、積氣

7、和積血，右額頂葉出血灶較前增多（圖2d）,右側(cè)半球較大面積梗塞和兩側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙梗塞。2012-12-6,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第8天復(fù)查CT與前次相當(dāng)。2012-12-7,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第9天復(fù)查，并再次“左側(cè)顆部慢性硬膜下積液鉆孔外引流術(shù)”后第1天，CT掃描與前次片對(duì)比，左額顆部硬膜下出血量減少，右額頂葉出血與前無(wú)變化。2012-12-10雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第12天復(fù)查，“左側(cè)顆部鉆孔外引流術(shù)”后第4天，CT掃描示右側(cè)額葉和顆葉出血較前減小，左側(cè)顆頂部硬膜下出血較前明顯減小，右側(cè)額顆頂葉腦軟化。2012-12-12,“雙側(cè)額顆頂部鉆孔外引流術(shù)”后第14天

8、復(fù)查，“左側(cè)顆部鉆孔外引流術(shù)”后第6天，右側(cè)顆部引流管拔除第1天，CT掃描與前次相仿。2012-12-14,“左側(cè)顆部鉆孔外引流術(shù)”后第8天，CT掃描與2012-12-12相近。2012-12-17鉆孔外引流術(shù)”拔管后復(fù)查CT雙側(cè)額顆多量硬膜下積液，右大腦半球多發(fā)軟化灶。2012-12-24,“鉆孔外引流術(shù)”拔管后9天復(fù)查，CT掃描與前次相當(dāng)。2013-1-8,“鉆孔外引流術(shù)”拔管后3周復(fù)查CT（圖2e-f）,雙側(cè)額顆部及前縱裂多量硬膜下積液，右側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶及腦萎縮。圖1.男，75歲，手術(shù)前，雙側(cè)額題少量硬膜下積液、并右側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死、雙側(cè)多量硬膜下積液。a.CT示雙側(cè)額頸

9、部少量硬膜下積液。b-e.分別為MRT2WI、FLAIRDWI和ADC序列異常信號(hào)示右側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死，右側(cè)腦受壓變窄、中線結(jié)構(gòu)左移形成大腦鐮下疝，前縱裂和左側(cè)額題部硬膜下少量積液。f.5月后CT示雙側(cè)大腦半球多量硬膜下積液，以右側(cè)為甚。Figure1male,75yearsold,beforethesurgery,asmallamountofbilateralfrontotemporalsubduraleffusion,andtherightsideofthethecerebralhemispheresacutemassivecerebralinfarction,bilateral

10、largenumbersubduraleffusion.a.CTshowedbilateralfrontotemporalsmallsubduraleffusion.be.weretheMRT2WI,FLAIR,DWIandADCsequenceofabnormalsignalshowingacutemassivecerebralinfarctionoftherightcerebralhemisphere,rightbrainpressurenarrowsthemidlinestructurestothelefttoformthethefalxnexthernia,anteriorinterh

11、emisphericandleftThesmallamountoffrontotemporalsubduraleffusion.f5monthsafterCTshowedbilateralcerebralhemisphereslargeamountssubduraleffusion,staggeringtotherightside.圖2.與圖1同一病例，手術(shù)后，雙側(cè)硬膜下積液鉆孔外引流術(shù)后、硬膜下大量積氣與出血(左硬膜下及腦實(shí)質(zhì)出血腦室積血)、右側(cè)半球多發(fā)軟化灶及雙側(cè)多量硬膜下積液。a.雙側(cè)硬膜下積液經(jīng)雙側(cè)額題部鉆孔外引流術(shù)后，雙側(cè)額頸部條弧狀大量顱內(nèi)積氣。b.術(shù)后1天復(fù)查，顱內(nèi)積氣已部分排出

12、或吸收，但出現(xiàn)左側(cè)融頂部硬膜下出血，右融葉出血，左側(cè)側(cè)腦室后角少量積血。c.術(shù)后第2天復(fù)查，與b對(duì)比，左側(cè)融頂部硬膜下出血及右融葉出血量增加。d.術(shù)后第4天復(fù)查，雙側(cè)額題頂部硬膜下積液、積氣和積血，右額頂葉出血灶較前增多。e-f.“鉆孔外引流術(shù)”拔管后3周復(fù)查，雙側(cè)額頸部及前縱裂多量硬膜下積液，右側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶及腦萎縮。Figure2andFigure1thesamecase,afterthesurgery,bilateralsubduraleffusiondrillingdrainageafteralargenumberofproductgassubduralbleedingthe(l

13、eftsubduralunderandbrainhemorrhageintraventricularhemorrhage),rightThehemispheremultiplesofteningthestoveandbilaterallargenumberofsubduraleffusion.abilateralsubduraleffusionthroughbilateralfrontotemporaldrillingoutsidethedrainageafterthebilateralfrontotemporalArticlearcuatealotofintracranialgasaccum

14、ulation.b.1dayafterthereexaminationofpneumocephalushasbeenpartiallydischargedorabsorption,butthetopofthelefttemporalsubduralhemorrhage,righttemporallobehemorrhage,posteriorhornoftheleftlateralventriclesmallamountofblood.c.2daysafterthereview,andbcontrast,thetopofthelefttemporalsubduralhemorrhageandr

15、ighttemporallobehemorrhageincreased.d.4daysafterthereview,thebilateralfrontotemporalandparietalsubduraleffusion,freeairandbloodintherightfrontoparietalhemorrhagicfociexpandedandincreased.ef."drillingoutsidedrainage3weeksafterbilateralfrontotemporalandanteriorinterhemisphericlargeamountsofsubdur

16、aleffusionafterextubationmultiplerighthemispherethemalaciaandbrainatrophy.2討論腦的表面有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對(duì)腦組織起支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對(duì)腦具有營(yíng)養(yǎng)、緩沖震動(dòng)、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。而硬模下積液正是由于腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而形成。硬膜下積液（subduralfluidaccumulation）又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。硬膜下積液可有急性和慢性兩種，急性積液可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，多有臨床癥狀，不易被漏診。慢性硬膜下積液可發(fā)生在外傷

17、后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，臨床癥狀不明顯，常常被漏診或誤診。硬膜下積液常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顆部，以雙側(cè)額部為多見(jiàn)，部分伸入前縱裂內(nèi)。硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制有多種觀點(diǎn)1-3：?jiǎn)蜗蚧畎陮W(xué)說(shuō)；滲透壓作用；顱腦損傷后血腦屏障破壞，毛細(xì)血管通透性增加；顱內(nèi)壓失衡；腦脊液吸收障礙；顱腦損傷后發(fā)生腦萎縮使硬膜下間隙增大，易使腦脊液充填于硬膜下腔。因每一種均難以完全解釋積液的發(fā)生，故其成因應(yīng)為多方面的可能性大。本例為老年患者由于腦萎縮的存在，腦溝池增寬使顱內(nèi)游離間隙增大，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液增多，更容易導(dǎo)致本病的發(fā)生。硬膜下積液臨床分類或分型4：1）消退型：青壯年多見(jiàn)，一般無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅于早期出現(xiàn)輕度顱內(nèi)壓增高的

18、癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，多無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。2）穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、欣快、淡漠、抑郁、惡心、嘔吐、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無(wú)硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。長(zhǎng)期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?）進(jìn)展型：小兒多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語(yǔ)、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識(shí)障礙。4）演變型：臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡兩極現(xiàn)象，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。本例為男，75歲，起病時(shí)突發(fā)站立不穩(wěn)，意識(shí)不清30分鐘。PE：BP140/89mmHg,神志不清，心率90次/分，房顫

19、。臨床診斷，腦卒中？CT僅雙側(cè)額顆部少量硬膜下積液。4天后左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院神經(jīng)內(nèi)科，MR示右側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死，右側(cè)腦受壓變窄、中線結(jié)構(gòu)左移形成大腦鐮下疝，前縱裂和左側(cè)額顆部硬膜下少量積液。臨床均表現(xiàn)為加重的演變型，這可能與患者既往“冠心病、心房纖顫”病史15年、“高血壓病”史10年有關(guān)，可能瞬間血壓波動(dòng)，腦血管硬化，導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性梗塞有關(guān)。林俊明等冏報(bào)道，163例（63.1%）消退型及穩(wěn)定型患者行保守治療而愈，95例行手術(shù)治療，其中21例演變型患者經(jīng)錐顱穿刺沖洗引流治療而愈。本例采用了持續(xù)雙側(cè)硬膜下外引流術(shù)治療硬膜下積液，左側(cè)進(jìn)行了二次引流，術(shù)后雙側(cè)額顆部條弧狀大量顱內(nèi)

20、積氣，并遲發(fā)性出現(xiàn)左側(cè)顆頂部硬膜下出血，右顆葉出血，左側(cè)側(cè)腦室后角少量積血。與陳錫起6報(bào)告分析相似，外傷性硬膜下積液是慢性硬膜下血腫來(lái)源之一，其演變機(jī)制有多種原因。最后“鉆孔外引流術(shù)”拔管后3周復(fù)查CT,雙側(cè)額顆部及前縱裂多量硬膜下積液，右側(cè)大腦半球多發(fā)軟化灶及腦萎縮，患者癥狀體征明顯緩解或改善。參考文獻(xiàn)：1 HeroldTJ,TaylorS,AbbresciaK,etal.Posttraumaticsubduralhygroma:casereportJ.JEmergMed,2004,27（4）:361-366.2 LeeKS,BaeWK,BaeHG,etal.ThefateoftraumaticsubduralhygromainserialcomputedtomographicscansJ.JKoreanMedSci,2000,15(5):560-568.3 FranzoniE,SarajlijaJ,GaroneC,eral.Nokineticinteraetionbetw