醫(yī)院感染制度

1、精品word文檔值得下載值得擁有醫(yī)院感染制度一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務院長的直接領導下開展工作。2、依據中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。二、醫(yī)院感染管理科工

2、作制度1、加強業(yè)務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組

3、織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2、各科室每月

4、定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行標準預防：手衛(wèi)生制度：職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標準，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現醫(yī)院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：(1)醫(yī)院感染發(fā)病率<8%>,漏報率<10%精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率95%,無菌物品合格率100%(3)紫外線照射強度不得低于70uW/cm2。新

5、進燈管90uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合醫(yī)療廢物管理條例要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握醫(yī)院感染診斷標準，并按照醫(yī)院感染診斷標準進行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、

6、科室經治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。五、抗生素應用管理制度1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導

7、、咨詢工作2、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。六、無菌技術操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌

8、區(qū)。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒

9、物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（1個月）進行一次細菌微生物監(jiān)測。10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。七、消毒隔離制度1、醫(yī)務人員上班時衣帽

10、整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1:100“84箱毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥

11、要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務人員下班前，均應進行清潔或消毒。10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、

12、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。3、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。2、醫(yī)院感染管理辦

13、公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證醫(yī)療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得

14、將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國務院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法等法規(guī)及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。2、醫(yī)

15、療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設施、設備每天定時消毒。7、暫存處負責，轉運，焚燒。十一、醫(yī)院感染管理培訓教育制度1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據醫(yī)院感染管理辦法和有關規(guī)定，制定該年度的培訓學習計劃2、每半年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加

16、強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現問題，再進行有針對性的培訓。6、積極開展預防醫(yī)院感染的學術活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度1、高壓

17、鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄?；瘜W監(jiān)測每包進行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/cm2,6個月監(jiān)測一次；70uW/cm2-90uW/cm23個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月

18、匯總，季分析，年度總結評價。十三、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的

19、診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫(yī)務人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用

20、肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。十四、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度精品word文檔值得下載值得擁有精品word文檔值得下載值得擁有1、醫(yī)護人員在下列情況下應當洗手：(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后；(4)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；(5)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護人員洗手的方法是：(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；(3)認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行