醫(yī)院感染管理先進科室和個人評選辦法

1、醫(yī)院感染管理先進科室和先進個人評選辦法院感科嚴格按照醫(yī)院感染管理考核細則，每周、每月對乙方履行職責、完成目標任務情況進行檢查、考核、反饋，并認真評分上報審計科，與績效工資掛鉤。1、各科室月度考核總分A85分為合格。2、月度考核總分80分，由審計科扣減績效工資200元。3、管理獎勵：分為月度和年終獎勵(1)每月考核總分居前兩位(可并列)的科室給予人民幣五百元獎勵。(2)年終對在醫(yī)院感染管理工作中成績突出的臨床科室，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會評選出一、二、三等獎，一等獎一名，獎勵人民幣壹仟元，二等獎兩名，獎勵八佰元，三等獎三名，獎勵六佰元；科主任(科長)、護士長給予伍佰元。(3)對于年度平均分在90分及

2、以上的科室，年終給予目標任務完成獎壹仟元；科主任(科長)、護士長給予獎勵捌佰元。(4)對在醫(yī)院感染管理中成績突出的職能部門，年終評出一、二、三等獎各一名，分別給予壹仟元、八百元、六百元獎勵。(5)對在醫(yī)院感染管理中表現(xiàn)突出(包括理論考試)的個人年終評出優(yōu)秀獎兩名(醫(yī)技、護理)，年終給予每人壹仟元的獎勵醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準項目考核內(nèi)容一、醫(yī)院感染管理法律法規(guī)知識普及情況（10分）1 .院感科將醫(yī)院感染管理將相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等及時下發(fā)各科。查資料，資料不完整，少一份-2分。2 .各科室應定期組織醫(yī)護人員學習醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等，每年不少于4次，并有記錄及知曉內(nèi)容。少1次-2分

3、，不知曉-2分。3 .醫(yī)護人員應參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)以及本院的全員培訓，每年不少于2次，并有記錄及知曉內(nèi)容。少1次-2分。不知曉-2分。4 .醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的內(nèi)容。每年考核不少于1次并有記錄。少1次-2分。5 .隨機抽查醫(yī)護人員熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。不知曉-2分。二、醫(yī)院感染管理小組（10分）1 .在醫(yī)院感染管理委員會的基礎(chǔ)上成立醫(yī)院感染管理小組，專人負責。小組成員必須定期參加醫(yī)院感染委員會議和工作會議并有記錄。少一份-2分。2 .結(jié)合科室實際情況，制定相應的具可操作性的院感相關(guān)規(guī)章制度、控制方案、流程等。實際工作遵章執(zhí)行。沒有制定-5分。3 .感控

4、小組每周根據(jù)院感要求開展質(zhì)量控制督查至少1次，有持續(xù)改進措施及記錄。少一次-3分。4 .感控小組每月組織科內(nèi)人員院感專題培訓一次，如醫(yī)院感染的診斷與鑒別診斷、日常監(jiān)測（病例報告、目標性監(jiān)測及記錄）；新進人員需院感培訓后上崗。少一次-3分。三、手衛(wèi)生（10分）1 .開展講座、張貼宣傳畫等形式手衛(wèi)生的培訓及宣傳。沒有開展-2分。2 .配置足量合適的手衛(wèi)生設(shè)施和手衛(wèi)生用品，手衛(wèi)生設(shè)施的位置方便醫(yī)務人員使用。配置足夠的洗手液和速干手消劑（在效期內(nèi)）；配備洗手后的干手物品或者設(shè)施應當避免造成二次污染。查不符合要求-3分。3 .醫(yī)務人員應按規(guī)范要求執(zhí)行手衛(wèi)生及外科手消毒，醫(yī)務人員手衛(wèi)生指征和手衛(wèi)生方法正確

5、，外科手消毒符合標準要求。一人不符合要求-2分。4 .主動開展手衛(wèi)生依從性及效果監(jiān)測。手衛(wèi)生執(zhí)行率差的一人-5分。5 .每月手衛(wèi)生用品消耗量與科室業(yè)務工作量相符。不相符合并差距太大的-5分。四、重要部位感染控制（10分）1 .各科室開展導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南、外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南、衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知以及衛(wèi)生部關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知等相關(guān)規(guī)范指南的培訓學習。沒有培訓-2分，內(nèi)容不知曉的，1人-2分。2 .醫(yī)務人員進行手術(shù)、各種侵入性操作、手術(shù)部位換藥、插管后護理及其它無菌操作時

6、必須嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程、執(zhí)行相應醫(yī)院感染預防與控制措施。1人沒有執(zhí)行-2分。3 .建立有效早發(fā)現(xiàn)、早診斷多重耐藥菌和非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染病例機制，發(fā)現(xiàn)后及時報告院感科，積極配合院感科調(diào)查督導。沒有及時發(fā)現(xiàn)的1例-3分。依次類推。4 .遵守多重耐藥菌和非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防控制指南的醫(yī)院感染預防與控制措施。1人沒有遵守-2分。5 .及時落實院感專職人員提出的整改意見。1項沒有落實-2分。依次類推。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測（10分）1 .感染管理小組按醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求開展日常醫(yī)院感染監(jiān)測工作。沒有監(jiān)測記錄-5分。2 .臨床醫(yī)務人員及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，及時、準確填寫病例監(jiān)測表格、數(shù)據(jù)

7、。沒有做到1例-3分，依次類推。六、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理及監(jiān)測（10分）1 .科室應按照醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范對各診療區(qū)域進行環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒，包括室內(nèi)空氣、物表、各類儀器設(shè)備和診療工具（平車、擔架、推車、血壓計、聽診器、藥杯、電話機、鍵盤、電腦鼠標、標本藍）者B應做定期的清潔消毒，并有工作記錄；潔具分區(qū)域使用并每天清潔、消毒、干燥后備用?，F(xiàn)場查看1處沒有做到-2分，依次類推。2 .醫(yī)院感染管理小組按照規(guī)范要求，開展常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，每季度對重點區(qū)域進行空氣、物表等細菌學監(jiān)測。1處沒有做到-2分，依次類推。3 .重點部門（如ICU、供應室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)鏡室、換藥

8、室等）還應對環(huán)境物表、無菌物品、醫(yī)療器械、醫(yī)務人員手、使用中消毒液、透析液等項目進行監(jiān)測，并有監(jiān)測記錄和不合格原因分析、整改措施落實情況記錄。1處沒有做到-2分，依次類推。4.使用紫外線燈管的科室應登記照射時間積累和強度監(jiān)測記錄?，F(xiàn)場查看1處沒有做到-2分。七、醫(yī)院感染暴發(fā)預警及處置（10分）1 .醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的定義和報告、處置流程。1人沒有掌握-2分。2 .對科室預警的醫(yī)院感染高危人群進行及時干預、防止院感暴發(fā)。沒有干預-2分。3 .對出現(xiàn)的院感暴發(fā)苗頭（兩例）配合院感科進行調(diào)查、積極落實相應的控制措施。沒有做到-2分。4 .院感暴發(fā)應及時上報（院感科、醫(yī)務科、護理部）初次

9、調(diào)查、過程調(diào)查、結(jié)案調(diào)查，書面報告存檔。沒有做到-2分。八、消毒、隔離管理（10分）1 .各科室制訂的科室診療操作規(guī)程（流程）以及考核辦法應涵蓋消毒技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范內(nèi)容要求。沒有制定-2分。2 .正確使用各種消毒藥劑，濃度符合要求，定期更換、監(jiān)測濃度，記錄規(guī)范?，F(xiàn)場查看1處沒有做到-2分，依次類推。3 .消毒、滅菌設(shè)備、器械使用規(guī)范，定期維護、監(jiān)測規(guī)范?，F(xiàn)場查看1處沒有做到-2分。4 .一次性醫(yī)療用品使用、儲成符合規(guī)范，不得重復使用?，F(xiàn)場查看1處沒有做到-2分，依次類推。5.對特殊感染采取隔離措施?，F(xiàn)場查看1例沒有做到-2分，依次類推。九、耐藥菌監(jiān)測以及抗感染藥物合理應用（10分）1 .

10、為了認真落實院辦關(guān)于調(diào)整2013年度合理檢查、合理治療、合理用藥、控制醫(yī)藥費用增長相關(guān)規(guī)定文件精神，加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗生素，住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。因此本科室接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率10%扣當月10分；20%-10%之間扣5分；20%扣2分。2 .感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥。發(fā)熱原因不明、無可疑細

11、菌感染征象者不使用抗菌藥物。2.臨床醫(yī)生正確使用圍手術(shù)期抗菌藥物以及掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識。沒有做-2分。十、醫(yī)療廢物管理（5分）1 .科室使用規(guī)范的醫(yī)療廢物交接登記本，記錄與實際交接量一致，雙方簽字認可。查看1處沒有做到-2分，依次類推。2 .生活垃圾與醫(yī)療垃圾不得混放，使用規(guī)范的醫(yī)療廢物盛裝容器，標識規(guī)范醒目。規(guī)范使用一次性利器盒，不得重復和超期使用。現(xiàn)場查看1處沒有做到-2分，依次類推。3 .建立防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散的有效機制，杜絕醫(yī)療廢物販賣、回收、一次性用品重復使用等行為發(fā)生?，F(xiàn)場查看1處沒有做到-2分，依次類推。十一、職業(yè)暴露管理（5分）1 .醫(yī)務人員嚴格按照血源性病原

12、體職業(yè)接觸防護導則及醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則等規(guī)范要求進行診療活動時采取必要的防護措施，并遵循無菌（或清潔）操作及安全注射原則進彳T操作?，F(xiàn)場查看1人沒有做到-3分，依次類推。2 .科室內(nèi)根據(jù)防護需要備齊必需的個人防護用品并正確使用?，F(xiàn)場查看1人沒有做到-2分。3 .熟練掌握職業(yè)暴露處理、報告程序，發(fā)生暴露后及時正確進行局部處置。1人不知道-5分。重要部門感染控制認真執(zhí)行醫(yī)院空氣凈化管理制度內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌管理規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、監(jiān)測標準、醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范、血液凈化標準操作規(guī)程、重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南、醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范等規(guī)范指南要求制訂消毒供