醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)

1、鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。一、質(zhì)控指標(biāo)：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用實行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會匯報。（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計劃,有活動記錄。（二）強化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管

2、理委員會考評，實行丙級病歷一票否決。（三）開展"三基""三嚴”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%,合格分85分。（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。（五）藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于90%,開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。（七）院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考

3、評辦法，并定期通報。（八）為確保各項規(guī)章制度的落實，組織有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。（九）各科室能積極完成各項公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（一）加強門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。（二）門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題.進修、實習(xí)醫(yī)師不得單獨出門診。（三）嚴格執(zhí)行門診“首診負責(zé)制”，嚴禁推諉病人，對疑難病人應(yīng)及時請求上級醫(yī)師或相關(guān)專科醫(yī)師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒有結(jié)束時，

4、第二天持有關(guān)檢查報告復(fù)診時，應(yīng)及時給予診治，不得重復(fù)掛號。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉.（四）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度，認真做好門診日志的登記工作。（五）急救通道24小時開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要.（六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實施緊急搶救時，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護人員應(yīng)積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時，及時向值

5、班醫(yī)師匯報，當(dāng)班醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護送病人到病房.（七）新入院病人到達病房后，當(dāng)班護士要及時做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認真書寫病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。（八）嚴格執(zhí)行江蘇省病歷書寫規(guī)范，新入院病人入院病歷24小時內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進修實習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時修改簽名，以負其責(zé)。同時在患者入院48小時內(nèi)書寫入院診斷。在診療

6、過程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書，方可執(zhí)行。（九）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度，凡住院期間進行任何檢查、會診、換藥和小治療及護理項目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下達書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補開醫(yī)囑并記入病歷。（十）嚴格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)

7、師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情，能進行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時落實.對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時，內(nèi)容充實，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過72小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行教學(xué)查房，能及時督查診療方案的落實.對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進行審閱

8、，修改并簽名以示負責(zé)?？浦魅沃饕秦撠?zé)全科三級查房的組織、督查工作，定期（每月）進行效果評價。實行百分制對查房質(zhì)量進行考核.嚴格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人8小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。（十一）嚴格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對討論內(nèi)容進行詳細記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會診在接收到會診通知單后，應(yīng)盡快前去

9、會診，即使有特殊情況最遲不超過48小時。一般急診會診應(yīng)在接到會診通知單后立即進行會診，最遲不超過10分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場。急診（包括工傷）搶救會診，可先行電話通知會診科室（事后補寫會診申請單），最后不超過15分鐘.請院外會診必須填寫院外會診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會診意見均應(yīng)詳細記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。（十二）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會診），應(yīng)向當(dāng)班護士交代去向，認真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細，重點突出，

10、交接班本妥善保管、以備查驗。（十三）嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進行任何技術(shù)操作必須嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程進行，嚴禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實習(xí)、進修，嚴禁進修醫(yī)師、護士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨立工作，進修醫(yī)師、護士引起的醫(yī)療糾紛、差錯和事故由帶教者負責(zé).（十四）加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動記錄。病區(qū)要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度.加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十五）加強對臨床用血的管理，嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核

11、指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng),嚴格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%,因病情需要輸血時，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查.（十六）加強手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術(shù)項目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率100%,手術(shù)室要加強對手術(shù)分級的管理并落實圍手術(shù)期的監(jiān)護制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負責(zé)病室的檢查及歸檔，實施科內(nèi)把關(guān)，進行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。（十八

12、）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當(dāng)天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標(biāo)本要嚴格把關(guān)，必要時重采重做,污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。（十九）放射科、CT室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率A95%2、手術(shù)前后符合率A90%3、急診危重病人搶救成功率A90%4、病房危重病人搶救成功率A84%5、無菌手術(shù)切口甲級愈合率A97%6、住院產(chǎn)婦死亡率W0。02%7、麻醉死亡率W0。02%8、門診處方合格率A9

13、5%9、門診病歷書寫合格率A90%10、甲級病案率A90%11、醫(yī)護人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為013、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%14、醫(yī)院感染漏報率w20%15、無菌手術(shù)切口感染率w0.5%16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%17、CT檢查陽性率A60%18、大型X光機陽性率A60%,X光機射片甲片率A40%,廢片率W30%19、醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率100%20、病床使用率適宜范圍85-90%21、平均住院日W10天22、病床使用率適宜范圍85-90%23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費用、治愈率）嚴格按照單病種

14、臨床路徑規(guī)定24、護理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100%25、基礎(chǔ)護理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100%26、特護、一級護理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）85%27、護理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）90%28、急救藥品完好率100%29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%31、健康教育覆蓋率A90%32、法定傳染病報告率100%33、醫(yī)療安全不良事件報告率A90%,藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%34、甲級病歷率A90%35、手術(shù)安全核查率100%36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w1天37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60%39、清潔手術(shù)切口