電擊傷護理查房勿刪

1、電擊傷的護理查房的護理查房 Your Company slogan in here 查房者：郁婷婷 參加查房人員： 急診科（南院）N1、N2、N3全體護士 查房時間： 2015年07月10日 17:00 一、目的 1.檢查科室危重病人的護理質(zhì)量 2.發(fā)現(xiàn)存在的問題并加以指導(dǎo) 3.提高病人及家屬的滿意度 二、內(nèi)容 檢查8床劉永恒電擊傷病人的護理情況。查房步驟：查房步驟： 郁婷婷護士長：危重病人的護理是最能體現(xiàn)一個科室護理質(zhì)量與水平的，對護士的整體水平要求比較高。今天，我們護理查房的對象是8床 劉永恒電擊傷病人。 首先，聽取床位護士吳秋花對該病人的病情匯報。病史：患者劉永恒，男，35歲診斷：電擊傷

2、電擊傷 患者三小時前被電擊傷（電壓為一萬伏），傷后即有患者三小時前被電擊傷（電壓為一萬伏），傷后即有昏迷史昏迷具體時間不詳，感有胸悶不適，由家屬送昏迷史昏迷具體時間不詳，感有胸悶不適，由家屬送至我院，至我院，既往史：既往體健，無疾病史，無藥敏史。既往史：既往體健，無疾病史，無藥敏史。體格檢查：體格檢查： T T：36.8 P36.8 P：7878次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BP BP：130/70130/70HgHg體征：雙手可見電擊傷入口，左食指、大魚際可見皮膚焦化，右手掌、大魚際處皮膚焦化。左足底內(nèi)側(cè)可見一約3*2cm皮膚焦化，局部有水泡。 病史病史 實驗室和器械檢查：

3、查心肌酶譜示：查心肌酶譜示：CK:204U/L,CKMB:18U/L,CK:204U/L,CKMB:18U/L,電解質(zhì)示：血鉀電解質(zhì)示：血鉀3.42mmol/L3.42mmol/L。 心電圖示：竇性心率。左心室高電壓。心電圖示：竇性心率。左心室高電壓。 高側(cè)壁、下壁、高側(cè)壁、下壁、V3-V6V3-V6異常異常q q波。波。 郁婷婷護士長：吳秋花護士介紹得很好很全面，下面我們?nèi)ゴ策吜私庖幌戮唧w是護理情況。 查房人員到達病床，向患者家屬做好解釋工作后，護士長檢查患者情況。詢問相關(guān)問題后，洗手，回辦公室，討論記錄：討論記錄： 護士長提問： 1.何為電擊傷？ 2.其并發(fā)癥有哪些？ 3.傷口如何護理？

4、4.吳秋花的病史匯報及相關(guān)護理計劃制定及落實中存在哪些問題？定義： 電擊傷俗稱觸電，通常是指人體直接觸及電源或高壓電經(jīng)過空氣或其他導(dǎo)電介質(zhì)傳遞電流通過人體時引起的組織損傷和功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷。閃電損傷（雷擊）屬于高壓電損傷范疇。觸電原因1 1）缺乏安全用電知識，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操作，）缺乏安全用電知識，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操作，電線上掛吊衣物；電線上掛吊衣物；2 2）高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低，容易引起電擊傷；）高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低，容易引起電擊傷； 3 3）意外事故如暴風(fēng)雨、大風(fēng)雪、火災(zāi)、地震，

5、電線折斷落到人）意外事故如暴風(fēng)雨、大風(fēng)雪、火災(zāi)、地震，電線折斷落到人體；體；4 4）雷雨時大樹下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中；）雷雨時大樹下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中；5 5）醫(yī)源性如使用起搏器、心導(dǎo)管監(jiān)護、內(nèi)鏡檢查治療時，如果）醫(yī)源性如使用起搏器、心導(dǎo)管監(jiān)護、內(nèi)鏡檢查治療時，如果儀器漏電，微電流直接流過心臟可致電擊傷。儀器漏電，微電流直接流過心臟可致電擊傷。光和熱效應(yīng)燒傷人體光和熱效應(yīng)燒傷人體輕者燒傷局部皮膚和淺層肌肉輕者燒傷局部皮膚和淺層肌肉重者燒傷肌肉深層，甚至骨髓重者燒傷肌肉深層，甚至骨髓室顫，心臟停搏（低電壓）室顫，心臟停搏（低電壓）呼吸中樞抑制，呼吸停止（高電壓）呼吸中樞抑制，呼吸停

6、止（高電壓） 發(fā)病機理發(fā)病機理電流電流電能電能 觸觸 電電影響電擊傷嚴重程度的因素影響電擊傷嚴重程度的因素 影響影響因素因素電流接觸時間電流接觸時間 電流類型電流類型 電流強度電流強度電流通過途徑電流通過途徑電壓高低電壓高低電阻大小電阻大小臨床表現(xiàn)1全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) (1)輕型輕型：出現(xiàn)出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、驚恐頭暈、心悸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、驚恐、四肢無力、四肢無力、接接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脈搏加快，敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫意識觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脈搏加快，敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫意識喪失，一般都能恢復(fù)。喪失，一般都能恢復(fù)。 (2)重型：重型：出現(xiàn)出現(xiàn)持續(xù)抽搐持續(xù)抽

7、搐甚至致肢體甚至致肢體骨折、休克或昏迷。骨折、休克或昏迷。低電壓電流可低電壓電流可引起引起室顫室顫，開始時尚有呼吸，繼而發(fā)生呼吸停止，檢查既無心搏、也無呼，開始時尚有呼吸，繼而發(fā)生呼吸停止，檢查既無心搏、也無呼吸，患者進入吸，患者進入“假死假死”狀態(tài)。高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，若不及時搶狀態(tài)。高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，若不及時搶救，救，10min內(nèi)即可死亡。若系高電壓、強電流電擊，呼吸循環(huán)中樞同時內(nèi)即可死亡。若系高電壓、強電流電擊，呼吸循環(huán)中樞同時受累，多立刻受累，多立刻死亡。死亡。 臨床表現(xiàn)2局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) (1) (1)低電壓所致的燒傷：低電壓所致的燒傷：常見于電流常見于電流進人點進

8、人點與與流出點流出點，傷面小，直徑傷面小，直徑0.52cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。(2)高電壓所致的燒傷：高電壓所致的燒傷：常有一處進口和多處出口，常有一處進口和多處出口，傷面不大，但可深達肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，傷面不大，但可深達肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有有“口小底大，外淺內(nèi)深口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。隨著病情發(fā)展，的特征。隨著病情發(fā)展，可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；血管內(nèi)可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等

9、；血管內(nèi)膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至肢體廣泛壞死，后果嚴重，致殘率高達肢體廣泛壞死，后果嚴重，致殘率高達3560。 并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥急性腎衰竭急性腎衰竭心律失常心律失常腦損傷腦損傷骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥短期精神失常短期精神失常輔助檢查輔助檢查 1 2 3 4尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血 心電圖及動態(tài)心電圖檢查心電圖及動態(tài)心電圖檢查 電解質(zhì)、心肌酶譜電解質(zhì)、心肌酶譜 腎功能檢腎功能檢查查急救與護理急救與護理急救的基本原則：迅速、就地、準確、堅持急救的基本原則：迅速、就地、準確、堅持1、立即脫離電源，防

10、止進一步損傷：、立即脫離電源，防止進一步損傷： （1）關(guān)閉電掣）關(guān)閉電掣 （2）挑開電線）挑開電線 （3）切斷電線）切斷電線 （4）拉開觸電者）拉開觸電者一、現(xiàn)場救護一、現(xiàn)場救護急救與護理急救與護理急救與護理急救與護理急救與護理急救與護理（1）避免給觸電）避免給觸電者造成其他傷害。者造成其他傷害。（2）施救者必須）施救者必須注意自身安全，注意自身安全，嚴格保持自己與嚴格保持自己與觸電者絕緣。觸電者絕緣。在施救過程中，應(yīng)注意：在施救過程中，應(yīng)注意：急救與護理急救與護理2、迅速把病人轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處仰臥，檢查生命、迅速把病人轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處仰臥，檢查生命體征（脈搏、呼吸及意識狀態(tài)等），輕型電擊體征（脈搏、

11、呼吸及意識狀態(tài)等），輕型電擊傷患者就地觀察及休息，促進恢復(fù)。傷患者就地觀察及休息，促進恢復(fù)。3、保持呼吸道暢通，及時供氧。若發(fā)生呼吸、保持呼吸道暢通，及時供氧。若發(fā)生呼吸心跳停止，則立即采取復(fù)蘇措施，以減少并發(fā)心跳停止，則立即采取復(fù)蘇措施，以減少并發(fā)癥和后遺癥癥和后遺癥急救與護理急救與護理4、注意保護創(chuàng)面，防止感染，可用清潔敷料、注意保護創(chuàng)面，防止感染，可用清潔敷料和衣服包裹。和衣服包裹。5、及時處理內(nèi)出血和骨折，特別對高處觸電、及時處理內(nèi)出血和骨折，特別對高處觸電下跌者，必須進行全面體格檢查，如發(fā)現(xiàn)有下跌者，必須進行全面體格檢查，如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血或骨折者，應(yīng)立即予以適當(dāng)處理。內(nèi)出血或骨折者，應(yīng)

12、立即予以適當(dāng)處理。6、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中注意保持呼吸道通暢，、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中注意保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征密切觀察生命體征 。急救與護理急救與護理二、醫(yī)院內(nèi)救護二、醫(yī)院內(nèi)救護1、維持有效呼吸，重癥病人應(yīng)盡早做、維持有效呼吸，重癥病人應(yīng)盡早做氣管插管，給予呼吸機正壓吸氧。氣管插管，給予呼吸機正壓吸氧。2、心電監(jiān)護和糾正心律失常，電擊傷、心電監(jiān)護和糾正心律失常，電擊傷患者在傷后應(yīng)進行心電監(jiān)護患者在傷后應(yīng)進行心電監(jiān)護48小時。小時。3、嚴密觀察病情變化，定時監(jiān)測生命、嚴密觀察病情變化，定時監(jiān)測生命體征和腎功能。體征和腎功能。急救與護理急救與護理 4、創(chuàng)面處理，局部壞死組織及時除痂，皮、創(chuàng)面

13、處理，局部壞死組織及時除痂，皮損較大時應(yīng)植皮。損較大時應(yīng)植皮。5、筋膜松解術(shù)和截肢、筋膜松解術(shù)和截肢6、其他對癥處理：預(yù)防感染，糾正水和電、其他對癥處理：預(yù)防感染，糾正水和電解質(zhì)紊亂，防治肺水腫和急性腎功能衰竭。解質(zhì)紊亂，防治肺水腫和急性腎功能衰竭。7、加強基礎(chǔ)護理、加強基礎(chǔ)護理并發(fā)癥1.急性腎衰竭急性腎衰竭: 嚴重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可嚴重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性

14、腎衰竭。腎小管，引起急性腎衰竭。1）復(fù)蘇補液，維持較高的尿量；）復(fù)蘇補液，維持較高的尿量；2）觀察排尿顏色，有無肌紅蛋白和血紅蛋白尿；）觀察排尿顏色，有無肌紅蛋白和血紅蛋白尿；3）堿化尿液，遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉；）堿化尿液，遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉；4）在補充血容量情況下，使用甘露醇等利尿藥）在補充血容量情況下，使用甘露醇等利尿藥5）盡早處理創(chuàng)面，減少壞死組織和毒素對腎臟的影）盡早處理創(chuàng)面，減少壞死組織和毒素對腎臟的影響響并發(fā)癥2.心律失常：心律失常： 電擊傷時心肌遭到強大電流刺激而有電擊傷時心肌遭到強大電流刺激而有嚴重損害，特別是低電壓嚴重損害，特別是低電壓(380 V)，可致心，可致心肌細胞內(nèi)離子

15、紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引肌細胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。起死亡。 每每1530 min觀察生命體征，持續(xù)觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律；床邊備除顫儀；心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律；床邊備除顫儀；監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。并發(fā)癥3.腦損傷腦損傷 電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴重電擊傷致機體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。重電擊傷致機體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。 觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時是否突觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時是否突然出現(xiàn)心率、呼吸

16、不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時注然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補邊意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補邊脫。脫。并發(fā)癥4. 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征: 以以四肢電擊傷四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。室綜合征。 注意觀察注意觀察足背動脈搏動足背動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測，如腫脹肢體及肢端氧飽和度監(jiān)測，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼

17、痛且進行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準備工作。征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準備工作。護理診斷及措施護理診斷及措施(1)皮膚完整性受損(2)潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、休克、感染、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等(3)自理能力缺陷(4)焦慮(5)知識缺乏 1.嚴密觀察受傷肢體遠端的血液循環(huán)，并抬高患肢。如肢端冷、紫紺、充盈差及腫脹嚴重時，應(yīng)通知醫(yī)師早期行焦痂和筋膜切開術(shù)，恢復(fù)肢體的血液供應(yīng)。護理診斷及措施護理診斷及措施

18、 2.休克期護理觀察同一般燒傷。對嚴重電擊傷患者，休克期尿量要求每小時大于3050ml，并嚴密觀察肌紅蛋白、血紅蛋白尿，發(fā)現(xiàn)尿量、尿色異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理，避免引起急性腎功能衰竭。 3.嚴密觀察電擊傷后繼發(fā)性出血 （1）床邊備放止血帶、手術(shù)止血包及消毒手套。 （2）加強巡回，特別是在患者用力、哭叫、屏氣時容易出血，夜間患者入睡后更應(yīng)嚴密觀察。 （3）電擊傷肢體必須制動，搬動患者時要平行移動，防止因外力引起的出血。 （4）出現(xiàn)大出血，應(yīng)根據(jù)出血部位及時給予正確緊急止血后，盡快通知醫(yī)師。 4.嚴密觀察神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 （1）對電擊傷伴有短暫昏迷史的患者，臨床應(yīng)嚴密觀察生命體征，觀察有無腦水腫、腦出

19、血及腦膨出的征象。 （2）觀察有無周圍神經(jīng)（正中神經(jīng)、撓神經(jīng)、尺神經(jīng)）的損傷，以便通知醫(yī)師及早診斷處理。 5.防止厭氧菌感染，做好創(chuàng)面的消毒工作遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并密切觀察患者有無體溫升高的表現(xiàn)。 6.電擊傷患者都有不同程度的傷殘，要做好對患者的心理護理，鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 7.患者臥床期間給予做好生活護理，講解疾病治療的相關(guān)知識，所用藥物的名稱、目的、注意事項，并且告知患者安全用電知識。護士長總結(jié)護士長總結(jié) 該患者在電擊傷預(yù)防知識還存在重要問題，吳秋花護士未認真匯報并重視：。 具體的預(yù)防措施哪位護士來講一講呢？潘雪亞健康教潘雪亞健康教育育1、加強安全用電常識的宣傳教育，嚴格遵守

20、技術(shù)、加強安全用電常識的宣傳教育，嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程。操作規(guī)程。2、雷雨時不可在大樹下躲雨，遇火災(zāi)或臺風(fēng)襲擊、雷雨時不可在大樹下躲雨，遇火災(zāi)或臺風(fēng)襲擊時應(yīng)切斷電源。時應(yīng)切斷電源。3、定期檢查室內(nèi)電線，如果受潮或被損壞，要及、定期檢查室內(nèi)電線，如果受潮或被損壞，要及時修補或更換。時修補或更換。4、不要用濕手直接觸電源開關(guān)，更不能隨便觸摸、不要用濕手直接觸電源開關(guān)，更不能隨便觸摸已經(jīng)接通了電源的電線的破損處。已經(jīng)接通了電源的電線的破損處。預(yù)防預(yù)防預(yù)防預(yù)防 發(fā)現(xiàn)電線掉地怎么辦發(fā)現(xiàn)電線掉地怎么辦 郁婷婷護士長：今天的護理查房我們熟悉了電擊傷病人的護理，找到了不足之處，在今后的護理工作中，大家要將知識

21、用于實際，更好的為病人服務(wù)，提高護理質(zhì)量。Your Business Company slogan in 病史：患者劉永恒，男，35歲診斷：電擊傷電擊傷 患者三小時前被電擊傷（電壓為一萬伏），傷后即有患者三小時前被電擊傷（電壓為一萬伏），傷后即有昏迷史昏迷具體時間不詳，感有胸悶不適，由家屬送昏迷史昏迷具體時間不詳，感有胸悶不適，由家屬送至我院，至我院，既往史：既往體健，無疾病史，無藥敏史。既往史：既往體健，無疾病史，無藥敏史。體格檢查：體格檢查： T T：36.8 P36.8 P：7878次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BP BP：130/70130/70HgHg體征：雙手可見電擊傷入口，左食指、大魚際可見皮膚焦化，右手掌、大魚際處皮膚焦化。左足底內(nèi)側(cè)可見一約3*2cm皮膚焦化，局部有水泡。 輔助檢查輔助檢查 1 2 3 4尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血 心電圖及動態(tài)心電圖檢查心電圖及動態(tài)心電圖檢查 電解質(zhì)、心肌酶譜電解質(zhì)、心肌酶譜 腎功能檢腎功能檢查查急救與護理急救與護理急救的基本原則：迅速、就地、準確、堅持急救的基本原則：迅速、就地、準確、堅持1、立即脫離電源，防止進一步損傷：、立即脫離電源，防止進一步損傷： （1）關(guān)閉電掣）關(guān)閉電掣 （2）挑開電線）挑開電線 （3）切斷電線）切斷電線 （4）拉開觸電者）拉開觸電者一