老年CAP的診治-2014下半年-final

1、老年CAP*的診治*CAP:社區(qū)獲得性肺炎 老年CAP的特點和評估 抗菌藥物的選擇 最新研究進展目錄CAP在老年人群中的發(fā)病率Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9一項2005年5月至2007年5月在芬蘭進行的前瞻性觀察研究男性女性發(fā)病率/1000人/年年齡(歲)，性別 肺部影像學(xué)確診的CAP(CXR-CAP)年發(fā)病率為5.5/1000人-年；未以肺部影像學(xué)標準，CAP的發(fā)病率為10.5/1000人-年(下圖為CXR-CAP按年齡和性別的發(fā)病率) 男性發(fā)病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1)S Ewig,et a

2、l.Thorax. 2009;64:10621069一項根據(jù)2005年、2006年的德國醫(yī)療健康質(zhì)量保障體系中關(guān)于CAP患者臨床基本資料進行的分析，共納入388406例CAP患者1.311.261.183.586.669.5713.8619.1425.4505101520253018-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-8990死亡率(%)(歲)隨年齡增加，CAP的死亡率增加年齡65歲顯著增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;

3、52(3)317-244.232.8672.6522.4412.4281.9171.90900.511.522.533.544.5癡呆軍團菌屬感染充血性心衰糖尿病年齡65歲混合感染COPD95%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值一項于日

4、本2002年1月-2011年12月間對納入的1032例CAP住院患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關(guān)的危險因素老年肺炎患者的臨床表現(xiàn)常見癥狀非常見癥狀跌倒功能狀態(tài)急性衰竭食欲下降尿失禁瞻妄/急性意識模糊胸痛咳嗽呼吸急促發(fā)熱白細胞增多Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9與年輕患者相比，老年肺炎患者臨床表現(xiàn)不典型癥狀例數(shù)百分比發(fā)熱92例55.7%體溫3875例45.5%呼吸道膿性分泌物109例66.0%肺部濕啰音81例49.1%WBC升高7847.2%N(%)升高97例58.7%廣譜抗生素 102例61

5、.8%胸部X線肺炎 53例32.1%孫鐵英等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2008;88(5):302-306.通過臨床與病理的對照研究老年肺部感染臨床特點：漏診率高收集1980至2000年北京醫(yī)院的尸檢資料，選擇年齡65歲，尸檢病理確診為肺炎的165例病例，進行臨床與病理對照分析，研究老年肺炎的臨床特點。通過對尸檢病理確診的老年肺炎病例進行臨床與病理對照分析，研究老年肺炎的特點，以期為臨床提供有益的線索和幫助。老年CAP的診斷與年輕CAP患者相比，由于老年患者癥狀表現(xiàn)不典型，癥狀嚴重程度和死亡率更高，因此老年CAP的診斷更具挑戰(zhàn)性若老年患者表現(xiàn)不典型的肺炎癥狀時，即便是缺乏影像和實驗室檢驗證據(jù)，醫(yī)生也應(yīng)考

6、慮感染肺炎的可能，以減少延誤治療產(chǎn)生的合并癥Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9肺炎嚴重程度評分診斷特征Comparing diagnostic characteristics90626333537977921424172898959794020406080100PSICURB65CURBCRB65敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值Loke YK et al Thorax 2010 . 65: 88495CI%（*10-2）收集1999年1月至2009年10月間MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫中影像學(xué)確認為CAP且在4-8周后報告死亡率

7、的研究。檢索402篇文獻納入23個研究22753例患者。目的在于評價使用PSI IV/V、CURB-65(3分)、CURB(2分)和CRB-65(2分)預(yù)測死亡率的價值。老年CAP嚴重程度的評估老年CAP患者病情較重、并發(fā)癥多且嚴重，對病情嚴重程度進行評估相當重要使用PSI/CURB-65方法評估老年患者的病情嚴重程度時可能會產(chǎn)生偏差，且評分項目過多時會減少評分標準的使用因此老年CAP嚴重程度評估不能僅依據(jù)以上評分系統(tǒng)，還需考慮其他因素。但臨床經(jīng)驗和判斷在病情評估中仍然是臨床管理的基礎(chǔ)評估病情時還需考慮以下3種可能情況：重度膿毒癥的發(fā)生急性呼吸衰竭的發(fā)生代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生Faverio P

8、, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9生物標記物改善死亡率預(yù)測Biomarkers improve mortality predictionAUC*95% CIPSI0.810.75-0.87PSI + CRP0.85 0.80-0.91PSI + PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.86 0.81-0.92CURB65+PCT0.840.77-0.90Menendez R et al. Thorax 2009;64: 587 一項前瞻性的隊列研究在兩家三級醫(yī)院進行，目的在于評價初始炎癥細胞因子和

9、標記物能否增加判斷預(yù)后的準確性和30天的死亡率。* 接受者操作特征曲線下面積在PSI、CURB65評分基礎(chǔ)上增加CRP，PCT水平能夠改善死亡率預(yù)測。 老年CAP的特點和評估 抗菌藥物的選擇 最新研究進展目錄老年CAP患者常合并多種呼吸、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)常為瞻妄/急性意識模糊，功能狀態(tài)急性衰竭等不典型癥狀因此，老年CAP患者抗菌藥物的選擇應(yīng)考慮合并癥及相關(guān)危險因素對病原學(xué)的影響伴合并癥老年CAP病原學(xué)特點Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)CAP患者，其中，

10、伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%，其中65-74歲262例，75-84歲299例，85歲113例);對2149例患者進行血培養(yǎng)，其中有856例(39.8%)患者呈陽性。此項研究旨在評估年齡65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響檢出率(%) 肺炎鏈球菌和非典型病原體為伴合并癥老年CAP患者中最常見的病原體40.137.56.210.741.8010203040506065-70歲(n=262)75-84歲(n=299)85歲(n=113)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌非典型病原體腸桿菌金黃色葡萄球菌老年CAP患者易合并吸入危

11、險因素老年CAP患者較年輕患者易患吸入性肺炎年齡可改變吞咽機制和宿主防御能力合并癥、認知障礙和殘疾是老年患者易發(fā)生吸入性肺炎的主要原因Faverio P, et al. Eur J Intern Med.2013; Dec 17:1-8老年患者感染吸入性肺炎的病因吸入性肺炎口咽抽吸/吞咽困難宿主防御機制受損 受損的免疫應(yīng)答 粘膜纖毛清除功能降低 咳嗽減少致病和/或定植的病原微生物增加的細菌負荷量 胃腸蠕動改變 咳嗽反射降低 吞咽反射降低 口干癥/抗膽堿能藥物 口腔疾病或口腔衛(wèi)生不良 管飼 營養(yǎng)不良 腦血管疾病 神經(jīng)退行性疾病 頭頸部癌+Faverio P, et al. Eur J Inter

12、n Med .2014; 312-9伴吸入危險因素CAP的病原學(xué)48.3011.720.62.8010203040506070肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌軍團菌肺炎支原體病毒革蘭陰性腸桿菌銅綠假單胞菌其他腸桿菌伴吸入危險因素組不伴吸入危險因素組檢出率(%)P=0.1P=0.05P=0.8P=0.3P=0.03P=0.3 P=0.0004 P=0.4P=0.001Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-10

13、01. 一項對住院社區(qū)獲得性肺炎患者前瞻性觀察研究的二次分析，探討具有吸入性危險因素患者的流行病學(xué)和結(jié)果肺炎鏈球菌是伴有吸入危險因素與不伴吸入危險因素患者的主要致病菌與不伴吸入危險因素的患者相比，流感嗜血桿菌、G-腸桿菌的檢出率在伴有吸入危險因素的患者中顯著較高，但數(shù)量較少肺炎患者疑有吸入因素時，常合并厭氧菌感染 Bartlett JG, et al. Anaerobe. 2012; 235-239肺炎患者疑有吸入因素時，常合并厭氧菌感染BartlettFinegold研究時期(年)1968-751975-85病例數(shù)193196厭氧菌總數(shù)461656擬桿菌產(chǎn)黑色素類桿菌7646中間型類桿菌-6

14、0桿菌(其他)75180具核梭桿菌5658消化鏈球菌8766GPC(其他)-39革蘭氏陽性桿菌梭狀芽孢桿菌1820其他50146老年CAP患者的治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體1對易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素選擇時應(yīng)選用能覆蓋厭氧菌的抗生素為宜2選擇廣譜抗生素1. 陳良安.中華老年多器官疾病雜志.2009;8(1):24-26.2. 楊云梅.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志.2010;3(3)：150-158.抗菌藥物的選擇常用抗生素抗菌譜青霉素G阿莫西林/克拉維酸阿奇霉素頭孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星甲硝唑G+菌肺炎鏈球菌+0G-菌流感嗜血桿菌0+0卡他莫拉菌0+0肺炎克雷伯菌0+0+0非典型病原體肺

15、炎支原體00+-+0肺炎衣原體00+-+0嗜肺軍團菌00+-+0厭氧菌脆弱擬桿菌0+000+消化鏈球菌+:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無資料The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition廣譜指南對老年CAP患者治療推薦意見中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.易感染/常見病原體初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類疑有吸入因素厭氧菌氨芐西林/舒巴

16、坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物 老年CAP的特點和評估 抗菌藥物的選擇 最新研究進展目錄莫西沙星與左氧氟沙星/甲硝唑治療伴有吸入因素的社區(qū)獲得性肺炎療效和安全性比較研究( PRATA ）Sun Tieying, Chinese Medical Journal . 2014;127(7):1201-1205.CAPRIE研究內(nèi)容介紹研究內(nèi)容介紹 總結(jié) 研究結(jié)論 臨床試驗過程及內(nèi)容 研究背景研究背景隨著人口老齡化、免疫損害宿主增加和抗生素耐藥率的上升，社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneum

17、onia, CAP)的發(fā)生率也隨之增加，老年CAP患者中71%觀察到隱性誤吸，大部分老年人需住院治療，死亡率可達20%目前中國尚缺少伴有吸入因素社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)本研究首次比較了莫西沙星單藥治療與左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療伴有吸入因素社區(qū)獲得性肺炎的療效和安全性。旨在評價社區(qū)獲得性肺炎吸入因素與預(yù)后的相關(guān)性診療常規(guī)，為臨床實踐提供參考研究介紹 本研究為一項隨機、開放、前瞻、多中心的臨床試驗研究目的 首次比較莫西沙星與左氧氟沙星/甲硝唑治療伴有吸入因素社區(qū)獲得性肺炎的療效和安全性 旨在評價社區(qū)獲得性肺炎吸入因素與預(yù)后的相關(guān)性診療常規(guī)，為臨床實踐提供參考研究方法 治療結(jié)束后第7-14天的療

18、效評價為主要評定指標臨床療效判定入選標準 年齡18歲，男女不限 同意并能夠簽署書面知情同意書 符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標準 伴有吸入危險因素（常見吸入危險因素：如患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識水平障礙、腦血管意外、上消化機械性損傷或咳嗽反射陽性或吞咽反射陽性）排除標準對氟喹諾酮類和/或甲硝唑過敏者入組前機械通氣持續(xù)時間超過48小時的患者由于化療或惡性腫瘤導(dǎo)致中性粒細胞減少的患者患有嚴重的可危及生命的疾病，且預(yù)期生存時間少于2個月的患者存在并發(fā)疾病且很可能影響研究結(jié)果的患者血液透析或肌酐清除率15 ml/min的患者需要合并給予其他全身抗菌藥的患者重癥肺炎給藥方案莫西沙星組患者莫西沙星400mg iv q

19、d左氧氟沙星500mg iv qd+甲硝唑500mg iv bid莫西沙星400mg po qd左氧氟沙星400mg po qd+甲硝唑200mg po tid根據(jù)研究者的判斷，調(diào)整給藥方式考慮伴有吸入因素，易反復(fù)發(fā)作，療程較普通肺炎長，共2-4周藥物治療應(yīng)持續(xù)至患者臨床癥狀/體征和實驗室檢查完全緩解或不再進展。根據(jù)患者病情及研究者判斷，可適當延長如果患者肌酐清除率在15-30ml/min，左氧氟沙星的用藥劑量將根據(jù)說明書作相應(yīng)調(diào)整分組臨床療效判定：治療結(jié)束后第7-14天的療效評價為主要評定指標按照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心制訂的抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則，臨床療效分為臨床治愈和臨床

20、無效臨床治愈：癥狀體征、血液學(xué)和化學(xué)指標、微生物學(xué)指標均恢復(fù)正常的患者臨床無效：癥狀、體征雖有一定程度的改善但仍需改變治療或增加治療方案的患者臨床療效評估細菌學(xué)療效評估細菌學(xué)療效評定： 清除：治療后來自原感染部位的標本培養(yǎng)未培養(yǎng)出原感染的病原體 假定清除：癥狀體征的消失使得可培養(yǎng)的材料無法獲取 未清除：治療后，來自原感染部位的標本培養(yǎng)中仍可培養(yǎng)出原感染的病原體 假定未清除：對于被判斷為臨床無效的患者，未培養(yǎng)病原體 部分清除：治療結(jié)束后，在原感染部位分離的多種致病菌中有一種已被清除 替換：治療結(jié)束出現(xiàn)新的病原體，而原病原菌消失 再感染：治療結(jié)束后，來自原感染部位的標本培養(yǎng)中培養(yǎng)出新的病原體 定植

21、：沒有感染癥狀、體征的患者標本中培養(yǎng)到病原體清除與假定清除合并計算清除率患者入組流程預(yù)定納入186例病例數(shù)據(jù)庫中實有81例4例未納入統(tǒng)計符合入選標準77例莫西沙星組37例左氧氟沙星/甲硝唑組40例患者的基線情況患者一般資料莫西沙星組(n=37)左氧氟沙星/甲硝唑組(n=40)性別男3535女25年齡 50-100（歲）3740體重45-90（kg）3436病程0.5-48（天）3740吸入危險因素神經(jīng)系功統(tǒng)疾病2821吞咽能障礙813意識水平障礙1014腦血管意外1119胃食管反流06上消化道機械性損傷13嘔吐21伴隨疾病腦血管病2326慢阻肺1392型糖尿病1210高血壓2125冠心病192

22、0肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎克雷伯菌是伴有吸入因素CAP的常見致病菌 在77例患者中共17例檢測到病原體，總檢出率為22.1% 最常見的病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎克雷伯菌病原體莫西沙星組n(%)左氧氟沙星組n(%)陰性19(51.4)20(50.0)肺炎鏈球菌2(5.4)0(0.0)肺炎支原體2(5.4)1(2.5)肺炎衣原體0(0.0)0(0.0)流感嗜血桿菌1(2.7)0(0.0)副流感嗜血桿菌0(0.0)0(0.0)肺炎克雷伯菌1(2.7)4(10.0)嗜肺軍團菌0(0.0)0(0.0)卡他莫拉菌1(2.7)0(0.0)其他2(5.4)3(7.5)莫西沙星單藥治療伴有吸入因素CAP細菌清除率與左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑相當93.396.4020406080100莫西沙星組左氧氟沙星細菌清除率(%)P0.05 治療結(jié)束時，莫西沙星組細菌學(xué)清除率為93.3%，左氧氟沙星/甲硝唑組細菌學(xué)清除率為96.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義莫西沙星單藥治療伴有吸入因素CAP臨床有效率顯著高于左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑76.751.7020406080100莫西沙星組左氧氟沙星/甲硝唑組臨床有效率(