醫(yī)學(xué)案例分析

1、醫(yī)學(xué)案例分析醫(yī)學(xué)案例分析一、患者陳某，男，19歲，大二學(xué)生。他到醫(yī)院泌尿科就診，請(qǐng)求為他進(jìn)行輸精管扎結(jié)術(shù)并說這是經(jīng)仔細(xì)考慮后決定的，而且還在當(dāng)?shù)氐木訋?kù)留下了精子，因此愿意承擔(dān)以后萬一后悔想改變初衷的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進(jìn)行手術(shù)，并解釋：你年紀(jì)很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的。患者對(duì)醫(yī)生的拒絕極為不滿。醫(yī)生未能滿足患者的要求是否道德？為什么？答：醫(yī)生未能滿足患者的要求是道德的。因?yàn)榻^育是用手術(shù)終止男性或女性的生育能力。絕育的目的在于保證人口質(zhì)量、控制人口數(shù)量、治療某些疾病。絕育術(shù)直接關(guān)系到受術(shù)者切身利益和身體健康，也關(guān)系到國(guó)家計(jì)劃生育政策的嚴(yán)肅性。因此，保證受術(shù)者的安全是頭等重要的

2、事情。但對(duì)未成年人不得實(shí)施絕育術(shù)。實(shí)施絕育應(yīng)得到本人和配偶的知情同意，按照程序自愿進(jìn)行。二、患者李某，男，40歲，因患肝癌轉(zhuǎn)移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結(jié)束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經(jīng)受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農(nóng)藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結(jié)果王某被判處有期徒刑3年。分析：1、患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下求妻子結(jié)束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學(xué)和法律上的無知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。2、安樂死目前雖無法律，但安樂死是否符合道德還是人們密切關(guān)注的領(lǐng)域，我國(guó)對(duì)安樂死的定義為患不治之癥

3、的病人在垂危狀態(tài)下，由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，用人道方法使病人在無痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命過程。患者尋求安樂死需滿足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠(chéng)摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達(dá)成一致意見，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。3、一般來說，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎(chǔ)、依據(jù)，法律為道德提供保障，但有時(shí)二者并不一致。本案例中患者的妻子本質(zhì)上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學(xué)中

4、法律與道德關(guān)系之苦果，也是后人應(yīng)吸取教訓(xùn)的。三、病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認(rèn)真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容： 根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對(duì)化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。 常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會(huì)造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。改進(jìn)型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻(xiàn)報(bào)道效果較好，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。根據(jù)以上情況，孫母提出采

5、用改進(jìn)型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了認(rèn)真的手術(shù)準(zhǔn)備，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。請(qǐng)分析醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為分析：1、醫(yī)務(wù)人員一開始確定手術(shù)時(shí)，主動(dòng)征詢孫母意見，尊重患兒家長(zhǎng)的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽取孫母對(duì)手術(shù)選擇的意見，符合“自主"醫(yī)德準(zhǔn)則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，"為病人的自主選擇提供充分條件”，是對(duì)患方“知情同意”權(quán)利的尊重。2、醫(yī)務(wù)人員采用改進(jìn)型手術(shù)，符合人體實(shí)驗(yàn)的醫(yī)德要求。改進(jìn)型手術(shù)因療效不確定

6、，屬臨床實(shí)驗(yàn)性療法，對(duì)其加以運(yùn)用具有人體實(shí)驗(yàn)的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實(shí)驗(yàn)?zāi)康募儩嵏呱小保欢裔t(yī)務(wù)人員術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，請(qǐng)專家指導(dǎo)，符合“保障安全講求科學(xué)”的醫(yī)德要求。3、醫(yī)務(wù)人員后來對(duì)孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計(jì)劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人、受試者及其監(jiān)護(hù)人接受或拒絕手術(shù)或?qū)嶒?yàn)、并隨時(shí)撤銷和退出手術(shù)及實(shí)驗(yàn)的權(quán)利，不應(yīng)強(qiáng)迫施術(shù)。四、患者男性，42歲；被送進(jìn)急診室，說他的左小腿肚(腓)和踝關(guān)節(jié)劇痛?；颊咴c他15歲的兒子參加網(wǎng)球比賽并且指出，在重?fù)舭l(fā)球后，隨著他向前沖，他聽到斷裂的聲音，隨后在劇痛下摔倒在網(wǎng)球場(chǎng)，并且無法行走。檢查：左小腿肚有觸痛并且很

7、硬，在小腿肚中部區(qū)域觀察到有不規(guī)則物塊(1) 診斷一下這可能是什么癥狀(2) 判斷一下存在哪種過度異常的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析：1、根據(jù)受傷史和出現(xiàn)的癥狀來看，很可能是跟腱斷裂?！霸谛⊥榷侵胁繀^(qū)域觀察到有不規(guī)則物塊”，實(shí)際上就是斷裂收縮的跟腱近端和局部形成的血腫；2、存在哪種過度異常的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)存在踝關(guān)節(jié)過度背屈的運(yùn)動(dòng)。由于跟腱的存在，踝關(guān)節(jié)背屈到一定程度后，就無法進(jìn)一步背屈了，而跟腱斷裂后，背屈的幅度顯著增大。3、一般有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，通過患者的受傷史和查體，就可以確診跟腱斷裂，如果診斷不明，可以通過影像學(xué)檢查，如CT或MRI等確診。五、2007年11月21日下午4點(diǎn)左右，孕婦李麗云因難產(chǎn)被肖志軍送

8、進(jìn)北京朝陽醫(yī)院京西分院，肖志軍自稱是孕婦的丈夫。面對(duì)身無分文的夫婦，醫(yī)院決定免費(fèi)入院治療，而面對(duì)生命垂危的孕婦，肖志軍卻拒絕在醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個(gè)小時(shí)后（19點(diǎn)20分），醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。分析：手術(shù)前醫(yī)師都要向患者或家屬交待術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)，并列出一份可能發(fā)生危險(xiǎn)的文書，讓患者或家屬簽名同意，然后才能實(shí)施手術(shù)。手術(shù)同意書是現(xiàn)代醫(yī)療制度中醫(yī)患之間的重要法律文書。肖志軍作為丈夫，妻子手術(shù)有決定簽字的權(quán)利，丈夫拒簽字孕妻身亡，是否這是一個(gè)不可規(guī)避的結(jié)局醫(yī)生遵守法律，就只能生生眼看著患者死亡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施

9、行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。手術(shù)同意書有效的保障了患者的知情同意權(quán)，但同時(shí)也部分限制了醫(yī)生治病救人的權(quán)利。在家屬比醫(yī)生擁有更多手術(shù)決定權(quán)的法律語境下，會(huì)使得醫(yī)生對(duì)患者即使有明確診斷，也不敢貿(mào)然違背家屬的意愿給患者做手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)包含了為病人治療疾病，消除病痛的義務(wù)，病人有接受醫(yī)生治療的義務(wù)，在此案例中，這些都沒有見到。這就顯示了社會(huì)

10、倫理道德的缺失。醫(yī)生和肖志軍都應(yīng)該遭到倫理道德的譴責(zé)。六、某醫(yī)院接到河南某縣農(nóng)村一位小學(xué)教師的來信，他提出愿意將自己的角膜獻(xiàn)出，以換取一定的報(bào)酬用于辦學(xué)。他的理由一是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況極差，政府雖多方籌資，但仍有數(shù)百名適齡兒童無法人學(xué)；二是他本人年近46歲，在40歲時(shí)全身浮腫，確診為慢性腎炎、腎功能不全。目前雖能堅(jiān)持工作，自感生命有限，愿將其角膜獻(xiàn)出，為改善本鄉(xiāng)辦學(xué)條件做點(diǎn)貢獻(xiàn)。分析：這位教師的奉獻(xiàn)精神是可貴的，但此舉不能獲得支持的：1、對(duì)于迫于貧困或其他壓力下的“自愿”應(yīng)該禁止，器官移植技術(shù)不能只為有錢的強(qiáng)勢(shì)人群造福而給弱勢(shì)人群帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)和傷害。而且他涉嫌了器官買賣或者是變相買賣，雖然是為了改

11、善辦學(xué)條件，雖然是自愿，但基于對(duì)人類生命的尊嚴(yán)的尊重和商業(yè)化后可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，是禁止將人類的器官和組織作為商品買賣，違者應(yīng)追究其法律責(zé)任。世界不少國(guó)家法律規(guī)定，器官不能商業(yè)化。我國(guó)雖無立法，但此舉也不能允許。2、為了改善辦學(xué)條件而使一個(gè)人失明，這是不人道的。他是屬于活體捐獻(xiàn)，且活體器官捐獻(xiàn)的一個(gè)最基本的倫理學(xué)原則是不危及供體的生命和健康，對(duì)其未來生活不致造成大的影響。3、醫(yī)生的職責(zé)是治病救人、減輕病人的痛苦，不能為了其他目的而給患者帶來新的傷害。醫(yī)務(wù)人員雖然有責(zé)任幫助那些器官衰竭、面臨死亡的人重新獲得生命，但對(duì)供體的健康和生命同樣負(fù)有保護(hù)的責(zé)任，不能因?yàn)槭荏w的需要，而放棄對(duì)供體生命的救治或

12、健康的維護(hù)。七、患者王某，男，76歲，離休干部。因與家人爭(zhēng)吵過度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓200/15OmmHg,大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血、中風(fēng)昏迷。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失。面對(duì)病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護(hù)人員和家屬有不同看法和意見：醫(yī)生A說：“只要病人有一口氣就要盡職盡責(zé)，履行人道主義的義務(wù)，”醫(yī)生B說："病情這么重，又是高齡，搶救僅是對(duì)家屬的安慰。”醫(yī)生C說：“即使搶救過來，生活也不能自理，對(duì)家屬和社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。”但是，病人長(zhǎng)女說

13、：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過上幾年好日子，作兒女的也是個(gè)安慰。”表示不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，盡到孝心。兒子說："有希望搶救過來固然很好，如果確實(shí)沒有希望，也不必不惜一切代價(jià)地?fù)尵?。”并?duì)醫(yī)護(hù)人員搶救工作是否盡職盡責(zé)提出一些疑義。分析：1、醫(yī)護(hù)人員履行了治病救人的職責(zé)，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責(zé)任。至于病情未見好轉(zhuǎn)反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉(zhuǎn)。2、1968年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)即病人自主呼吸停止，無感受性和反應(yīng)性，誘導(dǎo)反射消失，腦電波平坦，進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的深度昏迷狀態(tài)，并在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試

14、結(jié)果無變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)護(hù)人員如實(shí)告訴病人家屬不能再改善其生命質(zhì)量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤消救護(hù)措施而放棄對(duì)病人的搶救，是符合生命倫理學(xué)觀點(diǎn)，因而也是道德的。但在談話中應(yīng)注意方式，切忌簡(jiǎn)單、生硬。3、如果醫(yī)護(hù)人員向病人家屬講明真實(shí)病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅(jiān)持繼續(xù)搶救，醫(yī)護(hù)人員仍應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待，因?yàn)槿藗兊膫鹘y(tǒng)習(xí)俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長(zhǎng)期努力。八、一學(xué)生錢某以高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直主訴入急診室。體檢提示腦膜炎。腦脊液檢查表明是肺炎球菌性腦膜炎。醫(yī)生將診斷結(jié)果告訴了該學(xué)生，并建議住院用抗生素治療，遭錢某拒絕。試述醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

15、如何對(duì)待錢某的拒絕。 答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該首先判斷錢某的“拒絕”是否有效，即是否具有自主選擇力錢某如果十周歲以下則視為發(fā)育期自主選擇力喪失，其拒絕無效。 錢某如果十八周歲以上，在排除無病理性選擇力喪失的情況下，其拒絕有效。 錢某如果十周歲以上十八周歲以下，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其病情等有關(guān)情況，靈活掌握。 如果錢某出現(xiàn)認(rèn)知、記憶、情感、思維、行為等方面的障礙，即精神癥狀和神經(jīng)體癥時(shí)，則可判定其病理性自主選擇力喪失（必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)醫(yī)生會(huì)診）。這種情況錢某的拒絕無效。醫(yī)務(wù)人員的對(duì)策：如果錢某自主選擇力喪失，則其拒絕無效。而同錢某的家人、單位、監(jiān)護(hù)人進(jìn)行聯(lián)系；由他們對(duì)入院治療與否進(jìn)行選擇并按照他們的要求給予相應(yīng)的治

16、療。如果錢某自主選擇力正常，則其拒絕有效。這時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)設(shè)法搞清病人拒絕的真實(shí)理由，從而為病人提供對(duì)治療措施更充分的解釋并幫助其克服接受治療措施的困難。如果這種努力失敗，則應(yīng)尊重病人的意愿，同時(shí)作好詳細(xì)和完整的病案記錄。九、患者李某，男，57歲，離休干部。因喉癌住院。住院后他告訴醫(yī)生：“如果腫瘤已到晚期，不要告訴我任何關(guān)于我將要死亡的消息，只要能讓我舒適即可，也不要做更多的搶救。”并且立下字據(jù)，交給醫(yī)生。因此，當(dāng)患者病情垂危時(shí)，醫(yī)生未給其使用呼吸機(jī)等搶救措施，只給予足夠減輕疼痛的藥物。但家屬希望盡量延長(zhǎng)病人的生命，并使用一切搶救、治療手段。此時(shí)，患者神智已不清醒，面對(duì)家屬的強(qiáng)烈要求，醫(yī)生感到無

17、所適從。試問：此時(shí)醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？分析：1.病人在清醒時(shí)立下的字據(jù)具有法律意義，應(yīng)該受到尊重。但家屬希望盡量延長(zhǎng)病人的生命，這也是可以理解的。2.考慮到衛(wèi)生資源的缺乏，患者既然已到癌癥晚期，使用高技術(shù)搶救、治療只是延長(zhǎng)病人的痛苦；不進(jìn)行搶救和治療，對(duì)患者、他人均是有益的，這也是對(duì)病人自主，性的尊重。醫(yī)生應(yīng)向家屬解釋清楚，必要時(shí)可以出示病人立下的字據(jù)。十、某醫(yī)院內(nèi)科病房，治療護(hù)士誤將甲床病人的青霉素注射給乙床，而將乙床病人的慶大霉素注射給甲床病人。當(dāng)她發(fā)現(xiàn)后，心理十分矛盾和緊張，并對(duì)乙床病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察而沒有發(fā)現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)。該護(hù)士原想把此事隱瞞下去，但反復(fù)思慮還是報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)作了自我檢查。請(qǐng)對(duì)治療護(hù)士的行為進(jìn)行倫理分析，并說明應(yīng)否告訴病人真相。分析：治療護(hù)士未遵守“三查七對(duì)”制度，而且發(fā)生差錯(cuò)后又未及時(shí)報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)或主管醫(yī)生做好應(yīng)變準(zhǔn)備，她雖然嚴(yán)密觀察，但萬一出現(xiàn)過敏反應(yīng)也會(huì)影響對(duì)病人的搶救，因此違背了認(rèn)真負(fù)責(zé)的道