間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理最終版

1、間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理吳曉冰吳曉冰循證護(hù)理概述循證護(hù)理概述關(guān)于間質(zhì)性肺疾病關(guān)于間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理123主要內(nèi)容主要內(nèi)容關(guān)于循證護(hù)理關(guān)于循證護(hù)理1 循證護(hù)理循證護(hù)理evidence-based nursing(EBN)來源于循證來源于循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)evidence-based Medicine(EBM) 遵循證據(jù)（科學(xué)依據(jù)）的護(hù)理遵循證據(jù)（科學(xué)依據(jù)）的護(hù)理 循證護(hù)理：循證護(hù)理：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個人技獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價

2、值、愿望和實際情能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案護(hù)士具備信息檢護(hù)士具備信息檢索及評價文獻(xiàn)的索及評價文獻(xiàn)的能力，應(yīng)用當(dāng)前能力，應(yīng)用當(dāng)前可得到的最佳證可得到的最佳證據(jù)來指導(dǎo)臨床實據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐踐護(hù)士通過臨床實護(hù)士通過臨床實踐掌握技能，積踐掌握技能，積累經(jīng)驗累經(jīng)驗護(hù)士必須從患者護(hù)士必須從患者的實際需求出發(fā)的實際需求出發(fā)，考慮患者利益，考慮患者利益，采用利大于弊，采用利大于弊的措施的措施臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗外部證據(jù)外部證據(jù)病人權(quán)益病人權(quán)益證據(jù)的分類證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的核心之一證據(jù)的分類證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的核心之一Sacke

3、tt等提出了根據(jù)證據(jù)可靠性進(jìn)行分級的評價等提出了根據(jù)證據(jù)可靠性進(jìn)行分級的評價方法方法 證據(jù)可靠性的評價指標(biāo)包括證據(jù)的類型、研究設(shè)計、證據(jù)可靠性的評價指標(biāo)包括證據(jù)的類型、研究設(shè)計、方案實施嚴(yán)謹(jǐn)性及生物統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用等多個方面方案實施嚴(yán)謹(jǐn)性及生物統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用等多個方面證據(jù)三要素證據(jù)三要素 分級分級 證據(jù)不斷更新證據(jù)不斷更新 肯定、否定、不確定肯定、否定、不確定第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步 確定問題確定問題 文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)綜合文獻(xiàn)綜合 應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù) 評價證據(jù)評價證據(jù)循證護(hù)理實踐步驟循證護(hù)理實踐步驟關(guān)于間質(zhì)性肺疾病關(guān)于間質(zhì)性肺疾病2為什么選擇間質(zhì)性肺疾??？為什么選擇

4、間質(zhì)性肺疾?。?2001至至2005年間質(zhì)性肺疾病年間質(zhì)性肺疾病 Interstitial lung disease ILD年發(fā)年發(fā)病率是病率是31.28/10萬萬 ILD包括包括200多病種多病種 1999年英國胸科學(xué)會統(tǒng)計年英國胸科學(xué)會統(tǒng)計ILD發(fā)病率占呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率占呼吸系統(tǒng)疾病的15% IPF診斷后的中位生存期是診斷后的中位生存期是2.8年年 我病區(qū)我病區(qū)2009年年10月至今收治月至今收治ILD患者患者508例例已知原因的已知原因的DPLD，如藥物，如藥物所致，膠原血管所致，膠原血管疾病疾病特發(fā)性間質(zhì)性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（肺炎（IIP）肉芽腫所致肉芽腫所致DPLD， 如如結(jié)節(jié)病結(jié)

5、節(jié)病其他類型的其他類型的DPLD，如淋巴管平滑，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除除 IPF 以外的特以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。ㄐ苑尾。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎隱原性機(jī)化性肺炎 （COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎脫屑型間質(zhì)性肺炎 （DIP）急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎 （AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。◤浡苑伍g質(zhì)疾?。―PLD） 間質(zhì)性肺疾病的總體臨床特征間質(zhì)性肺疾病的總體臨

6、床特征病變主要發(fā)生在病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，肺間質(zhì)，累及肺泡累及肺泡上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞、肺、肺毛細(xì)血管毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞和和肺小動靜脈肺小動靜脈。進(jìn)行性進(jìn)行性呼吸困難或咳嗽，雙肺底呼吸困難或咳嗽，雙肺底Velcro音，病情音，病情多緩慢進(jìn)展，呼吸功能衰竭多緩慢進(jìn)展，呼吸功能衰竭肺影像學(xué)：雙肺彌漫性肺影像學(xué)：雙肺彌漫性磨玻璃影磨玻璃影、網(wǎng)狀網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影結(jié)節(jié)陰影、蜂窩肺蜂窩肺 限制性限制性通氣功能障礙伴通氣功能障礙伴彌散彌散功能降低、功能降低、低氧血癥低氧血癥組織病理學(xué)表現(xiàn)為炎癥，纖維化與重建組織病理學(xué)表現(xiàn)為炎癥，纖維化與重建強(qiáng)強(qiáng)弱弱推薦推薦長期氧療長期氧療(very low) 肺移植肺移植(v

7、ery low)肺康復(fù)訓(xùn)練肺康復(fù)訓(xùn)練 (low)AEIPFAEIPF使用皮質(zhì)激素使用皮質(zhì)激素 (very low) 治療無癥狀的食道反流治療無癥狀的食道反流 (very low) 不推薦不推薦（反對）（反對）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(very low) 秋水仙堿秋水仙堿(very low)環(huán)孢素環(huán)孢素A A (very low) 激素激素+ +免疫抑制劑免疫抑制劑( low) -干擾素干擾素(high) 波生坦波生坦(moderate)依那西普依那西普 (moderate)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素N-N-乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤酸硫唑嘌呤(moderate)抗凝藥物抗凝藥物(low) 單用單用N

8、-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸( low) 吡非尼酮吡非尼酮(low to moderate)治療治療IPFIPF合并的肺高壓合并的肺高壓(very low) 機(jī)械通氣治療呼吸衰竭機(jī)械通氣治療呼吸衰竭(low) 間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理3臨床案例（急性加重期）臨床案例（急性加重期） 男，男，64歲，因歲，因“氣促、咳嗽氣促、咳嗽1年余，加重年余，加重3月，發(fā)月，發(fā)熱熱12天天”入院。診斷：入院。診斷：1. 肺間質(zhì)性纖維化并感染肺間質(zhì)性纖維化并感染，2.藥物性肝損害。入院后予消炎、護(hù)肝等對癥治藥物性肝損害。入院后予消炎、護(hù)肝等對癥治療。療。 現(xiàn)患者神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚粘膜黃染

9、，雙現(xiàn)患者神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚粘膜黃染，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音弱，聞及少量散肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音弱，聞及少量散在細(xì)濕啰音。查體：體溫在細(xì)濕啰音。查體：體溫38.6，脈搏，脈搏97次次/分，分，呼吸呼吸35次次/分分，血壓，血壓135/65mmHg，SPO296%（儲氧（儲氧面罩吸氧面罩吸氧8L/min）、間斷無創(chuàng)通氣，劇烈陣發(fā)性刺、間斷無創(chuàng)通氣，劇烈陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量白粘痰，活動后氣促明顯。激性咳嗽，少量白粘痰，活動后氣促明顯。臨床問題構(gòu)建臨床問題構(gòu)建體位體位：半坐臥位？：半坐臥位？休息休息：適當(dāng)活動：適當(dāng)活動 ？進(jìn)食進(jìn)食：自己進(jìn)食？：自己進(jìn)食？搶救搶救：首選簡易呼吸球

10、囊通氣？：首選簡易呼吸球囊通氣？痰多痰多：吸痰？：吸痰？情緒激動情緒激動：不鎮(zhèn)靜？：不鎮(zhèn)靜？臨床案例（穩(wěn)定期）臨床案例（穩(wěn)定期） 男，男，63歲，因歲，因“反復(fù)咳嗽反復(fù)咳嗽5年，氣促年，氣促3年余，加重年余，加重1周周”入院。診斷：入院。診斷：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性間質(zhì)性肺炎，質(zhì)性肺炎，2、肺動脈栓塞，、肺動脈栓塞，3肺動脈高壓肺動脈高壓”，予，予甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。出院甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后口服激素維持治療。后口服激素維持治療。 查體：體溫查體：體溫36.0，脈搏，脈搏118次次/分，分，呼吸呼吸22次次/分分，血壓，血壓10

11、9/70mmHg， SPO285-88%（不吸氧），（不吸氧），動則氣促動則氣促，精神、睡眠可，食欲好，大小便正常，精神、睡眠可，食欲好，大小便正常，體重近期無明顯改變，在家生活能自理，體重近期無明顯改變，在家生活能自理，家庭家庭氧療約氧療約20小時，小時，最近最近3個月只能在家活動。個月只能在家活動。體能訓(xùn)練：體能訓(xùn)練：安全？安全？SPO2可接受范圍：可接受范圍：85% 85% & 75%75%？肺康復(fù)訓(xùn)練：肺康復(fù)訓(xùn)練：縮唇呼吸縮唇呼吸 、 腹式呼吸？腹式呼吸？長期家庭氧療：長期家庭氧療：有必要？有必要？預(yù)防感染：預(yù)防感染：非常非常重要重要 ？自我監(jiān)測：自我監(jiān)測： 內(nèi)容？內(nèi)容？ 臨床問題構(gòu)建

12、（穩(wěn)定期）臨床問題構(gòu)建（穩(wěn)定期） 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息資源循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息資源 臨床實踐指南臨床實踐指南 臨床試驗數(shù)據(jù)庫臨床試驗數(shù)據(jù)庫 循證醫(yī)學(xué)期刊資源循證醫(yī)學(xué)期刊資源 其他數(shù)據(jù)庫其他數(shù)據(jù)庫 （醫(yī)療（醫(yī)療+護(hù)理護(hù)理+其他）（國內(nèi)其他）（國內(nèi)+國外）國外）查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要資源查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要資源20喬安娜布里格斯研究所喬安娜布里格斯研究所The Joanna Briggs Institute (.au/about/home.php)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)中心Center for Evidence-Based

13、Medicine(http:/ Collaboration(/index0.htm)急性加重期：急性加重期：體位體位：平臥位：平臥位休息休息：絕對臥床休息、活動下肢：絕對臥床休息、活動下肢進(jìn)食進(jìn)食：停留胃管進(jìn)食：停留胃管進(jìn)食搶救搶救：首選無創(chuàng)正壓通氣：首選無創(chuàng)正壓通氣痰多痰多：一般情況下不建議吸痰：一般情況下不建議吸痰情緒激動情緒激動：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理一切以最低氧耗一切以最低氧耗為目的為目的間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理（間質(zhì)性肺疾病循證護(hù)理（穩(wěn)定期穩(wěn)定期） 體能訓(xùn)練：體能訓(xùn)練：很少有證據(jù)就較長期的體能訓(xùn)練進(jìn)行效果

14、評價很少有證據(jù)就較長期的體能訓(xùn)練進(jìn)行效果評價；激烈運動可以導(dǎo)致；激烈運動可以導(dǎo)致猝死猝死；運動時；運動時SPO2低于低于85%是有危險是有危險的的 肺康復(fù)訓(xùn)練：肺康復(fù)訓(xùn)練：弱推薦弱推薦 長期家庭氧療：長期家庭氧療：長期家庭氧療并不能提高長期家庭氧療并不能提高ILD患者生存率患者生存率，但對低氧血癥患者家庭氧療是必要的，運動中氧氣供應(yīng)，但對低氧血癥患者家庭氧療是必要的，運動中氧氣供應(yīng)會改善患者的缺氧和呼吸困難，也會降低患者的病死率會改善患者的缺氧和呼吸困難，也會降低患者的病死率 預(yù)防感染：預(yù)防感染：非常重要，非常重要， ILD患者容易繼發(fā)感染，也是患者容易繼發(fā)感染，也是ILD患患者病情急性加重的

15、重要原因之一，很多患者死于繼發(fā)感染者病情急性加重的重要原因之一，很多患者死于繼發(fā)感染 自我監(jiān)測自我監(jiān)測： 監(jiān)測心率、監(jiān)測心率、SPO2等等，有感冒等癥狀立即就診有感冒等癥狀立即就診評價證據(jù)評價證據(jù)臨床特征：臨床特征：生存質(zhì)量、自我效能和癥狀指標(biāo)生存質(zhì)量、自我效能和癥狀指標(biāo)身體功能：身體功能：活動耐力（活動耐力（6MWT）和肺功能）和肺功能醫(yī)療成本：醫(yī)療成本：門診和急診的使用率、復(fù)住院率和直門診和急診的使用率、復(fù)住院率和直接的醫(yī)療消費接的醫(yī)療消費患者滿意度：患者滿意度：患者的滿意度患者的滿意度其他：其他：死亡率死亡率問題？問題？ Door最佳證據(jù)的最佳證據(jù)的提供者提供者循證護(hù)理實踐循證護(hù)理實踐 User最佳證據(jù)的最佳證據(jù)的應(yīng)用者應(yīng)用者小結(jié)小結(jié)u循證護(hù)理是不斷發(fā)展的，證據(jù)是不斷發(fā)展循證護(hù)理是不斷發(fā)展的，證據(jù)是不斷發(fā)展的的大量的臨床護(hù)理問題還沒有直接可用的高質(zhì)大量的臨床護(hù)理問題還沒有直接可用的高質(zhì)量證據(jù)量證據(jù)學(xué)習(xí)如何應(yīng)用循證思維評閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)如何應(yīng)用循證思維評閱文獻(xiàn)正確看待證據(jù)的級別正確看待證據(jù)的級別證據(jù)的不完善促使我們?nèi)ラ_展臨床研究，特證據(jù)的不完善促使我們?nèi)ラ_展臨床研究，特別是設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床